趙俊 褚艷雙 趙洪霞 董海潮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)用耐高壓雙腔PICC的護(hù)理

趙俊 褚艷雙 趙洪霞 董海潮

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029)

目的 總結(jié)耐高壓雙腔PICC在主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前應(yīng)用中的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策，為臨床工作提供護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2013年1月-2014年5月我院收治的29例術(shù)前應(yīng)用耐高壓雙腔PICC的主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行定期觀察和維護(hù)。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)患者局部滲血3例，可通過(guò)合理調(diào)節(jié)降壓藥物，妥善固定PICC導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)防；導(dǎo)管阻塞3例，需正確使用脈沖式封管技術(shù)，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣來(lái)避免導(dǎo)管阻塞；非計(jì)劃性拔(脫)管2例，應(yīng)及時(shí)解除疾病自身所致的疼痛，合理使用約束帶，加強(qiáng)巡視。結(jié)論 合理應(yīng)用輔助措施，妥善維護(hù)PICC，可達(dá)到平穩(wěn)降壓的作用，從而保護(hù)患者的生命安全。

主動(dòng)脈夾層； 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管； 護(hù)理

Aortic dissection; Peripherally inserted central cartheter; Nursing

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection, AD)是指血液通過(guò)主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜外層或中外膜交界處,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,從而造成主動(dòng)脈真、假腔分離的一種病理改變[1]。高血壓是主動(dòng)脈夾層最重要的易患因素，在我國(guó)高血壓病的發(fā)病率較高、知曉率和控制率較低[2-3]，血壓升高可導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層破裂，患者死亡。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter, PICC)作為一種血管穿刺工具，可有效避免特殊藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)血管，減少局部組織壞死等并發(fā)癥[4]。對(duì)主動(dòng)脈夾層患者而言，經(jīng)PICC輸注降壓藥物，可穩(wěn)定地控制血壓，有效避免藥液外滲、留置針管路易脫落等導(dǎo)致的血壓升高，繼而增加主動(dòng)脈夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的生命安全。筆者對(duì)2013年1月-2014年5月我院收治的術(shù)前應(yīng)用耐高壓雙腔PICC的主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年5月我院收治的主動(dòng)脈夾層患者29例，其中，男26例，女3例，年齡23～64歲，平均(45.97±10.58)歲；術(shù)前留管時(shí)間5～12 d，平均(8.31±2.07)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者經(jīng)計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)增強(qiáng)掃描檢查明確診斷為主動(dòng)脈夾層。(2)確診有高血壓病史。(3)應(yīng)用耐高壓雙腔經(jīng)外周穿刺中心置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大動(dòng)脈炎患者。(2)主動(dòng)脈縮窄患者。(3)馬凡氏綜合征患者。(4)外傷導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層。

1.2 方法 (1)評(píng)估患者一般情況、血管情況、用藥情況、置管相關(guān)因素。(2)向患者及家屬簽署知情同意書(shū)。(3)PICC小組評(píng)估并實(shí)施置管。其中，27例患者經(jīng)肘正中靜脈置管，2例患者經(jīng)貴要靜脈置管。置管成功后，應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼固定，彈力繃帶加壓包扎24 h，避免穿刺處出血。(4)定期觀察和維護(hù)，每次輸液完畢后，應(yīng)用15～20 mL肝素鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓輸液接頭封管。治療期間，每7d更換1次貼膜及正壓輸液接頭。

2 護(hù)理

2.1 穿刺口滲血的護(hù)理 護(hù)理措施：(1)置管后對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知患者24 h內(nèi)避免屈伸肘關(guān)節(jié)，彈力繃帶加壓后24 h后改為無(wú)張力包扎保護(hù)。2例患者出現(xiàn)極度煩躁，經(jīng)與家屬溝通，應(yīng)用約束帶進(jìn)行約束。(2)3例患者(包括2例極度煩躁患者)在穿刺后經(jīng)觀察出現(xiàn)局部滲血，應(yīng)用2.5 cm×2.5 cm×1 cm的紗布?jí)K覆蓋穿刺處，再加以應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼固定，48 h后無(wú)滲血出現(xiàn)，改為應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼固定，每7 d更換一次，無(wú)再發(fā)出血。

2.2 導(dǎo)管阻塞的護(hù)理 導(dǎo)管阻塞的常見(jiàn)原因有：(1)病變累及胸降主動(dòng)脈時(shí)，壓迫食管。(2)PICC導(dǎo)管由于具有兩條通路，一條通路可泵入降壓藥物，另一條通路可輸注高濃度靜脈營(yíng)養(yǎng)液，長(zhǎng)期應(yīng)用同一條通路低速泵入降壓藥，或者輸注粘性大的液體，可導(dǎo)致管路阻塞。(3)體型肥胖，生理性頸部長(zhǎng)度較短，舌后墜等原因，夜間出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，在睡眠時(shí)出現(xiàn)打鼾，致使血壓突然升高，血液經(jīng)導(dǎo)管前端開(kāi)口處逆流入導(dǎo)管內(nèi)，致使導(dǎo)管阻塞。護(hù)理方法：(1)加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)性操作，應(yīng)用脈沖式封管技術(shù)，且封管時(shí)液量控制在15～20 mL左右。長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者，每日加強(qiáng)對(duì)患者的導(dǎo)管的疏通，應(yīng)用肝素鹽水封管液每日沖管一次，防止導(dǎo)管阻塞。(2)交替使用PICC的兩條管路，避免長(zhǎng)期應(yīng)用一個(gè)管路輸注粘性液體，同時(shí)避免部分患者由于血壓控制良好停止應(yīng)用降壓藥物后，另一條管路長(zhǎng)期不用導(dǎo)致的堵塞。(3)打鼾嚴(yán)重患者，夜間應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，避免血壓的驟升導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞。由于主動(dòng)脈夾層患者的病情危重，具有特殊性和復(fù)雜性，因此導(dǎo)管阻塞的原因常常同時(shí)存在。本組3例患者體型肥胖，伴有夜間阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，血壓波動(dòng)較大，同時(shí)輸注大分子營(yíng)養(yǎng)液，出現(xiàn)管路阻塞，通過(guò)反復(fù)負(fù)壓抽吸回血后，導(dǎo)管通暢，應(yīng)用脈沖式生理鹽水20 mL沖管，并按以上護(hù)理措施進(jìn)行維護(hù)，效果良好。

2.3 非計(jì)劃性拔(脫)管的護(hù)理 非計(jì)劃性拔(脫)管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將PICC導(dǎo)管拔除或PICC導(dǎo)管脫落。拔管原因?yàn)椋?1)De BakeyⅠ型和Ⅱ型AD患者主要表現(xiàn)為劇烈的胸部及胸背部疼痛，有的表現(xiàn)為或伴有腹痛和腰痛[3],劇烈疼痛影響患者的舒適度與精神狀況，患者出現(xiàn)煩躁，以致拔管。(2)長(zhǎng)期絕對(duì)臥床休息加重患者的腰背部不適，患者在改變臥位的過(guò)程中出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。(3)由于PICC置管是有創(chuàng)性操作，伴有高血壓危象的患者，出現(xiàn)意識(shí)模糊時(shí)，在置管后難以接受而自行拔管。(4)主動(dòng)脈夾層逆撕至頭臂干及以上部位時(shí)，因供應(yīng)腦部的血液減少，患者出現(xiàn)意識(shí)改變，自行拔管。(5)體型肥胖患者由于低血氧出現(xiàn)意識(shí)模糊，躁動(dòng)而拔管。同時(shí)肥胖患者易出汗，加之本病自身導(dǎo)致的發(fā)熱現(xiàn)象，可加重出汗。汗液分泌增加易致貼膜松脫，導(dǎo)致脫管發(fā)生。(6)晚間護(hù)士人力不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，致使非計(jì)劃性拔管發(fā)生。 護(hù)理措施：(1)解除疼痛：對(duì)于劇烈疼痛的患者，使用鹽酸哌替啶注射液50 mg或鹽酸嗎啡注射液10 mg肌注，同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理。(2)應(yīng)用約束帶：對(duì)于躁動(dòng)及意識(shí)模糊的患者，爭(zhēng)取家屬理解，給予合理約束。(3)對(duì)于汗液增多引起的脫管現(xiàn)象，可在置管成功后先應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋，吸收汗液，再應(yīng)用貼膜固定。加強(qiáng)對(duì)此類患者的巡視，每30 min巡視一次病房，評(píng)估患者的精神癥狀，檢查導(dǎo)管固定情況，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

綜上所述， PICC置管后，出現(xiàn)護(hù)理不良事件的因素是互相作用的。作為心臟大血管外科的護(hù)理人員，在工作中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探尋解決問(wèn)題的方法，積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高工作效率，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者痛苦，提高患者的生命安全。

[1] 李濱.Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療策略研究[D].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2010.

[2] 明廣華，張宇輝，吳海英，等.179例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2004,19(5):363-366.

[3] 孫立忠，劉寧寧，常謙，等.主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型及其應(yīng)用[J].中華外科雜志，2005，43(18):1171-1176.

[4] 蔡昌蘭，黃葉莉，張俊莉，等.PICC置管術(shù)安全管理實(shí)踐與體會(huì)[J].護(hù)理管理雜志，2009,9(10)：18-19.

趙俊(1989-)，女，本科，護(hù)師，研究方向：心胸外科護(hù)理

R473.54，R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.021

2015-08-05)