錢敏+劉波+劉豐兵

摘 要 目的：觀察家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)2型糖尿?。═2DM）患者血糖控制的效果以及規(guī)范使用胰島素的影響。方法：選擇2013年10月至2014年9月已納入社區(qū)糖尿病管理的300例使用胰島素的糖尿病患者作為對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各150例。對(duì)照組給予糖尿病社區(qū)常規(guī)管理，觀察組實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理，兩組患者均干預(yù)1年，干預(yù)前后進(jìn)行空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）測定，比較兩組血糖控制情況以及胰島素規(guī)范使用情況。結(jié)果：干預(yù)前兩組FBG、2hPG、HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后觀察組FBG、2hPG、HbA1c均較干預(yù)前明顯降低（P<0.05）；對(duì)照組僅FBG較干預(yù)前明顯降低（P<0.05）。與干預(yù)前相比，觀察組干預(yù)后胰島素使用規(guī)范情況明顯提高，低血糖發(fā)生率明顯降低，患者依從性明顯提高，患者心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)病率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理社區(qū)T2DM，有助于血糖水平的控制，規(guī)范胰島素的使用，減少低血糖的發(fā)生，提高患者的依從性，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 社區(qū) 糖尿病 胰島素

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）02-0040-03

Influence of the family doctor team management on the specification use of insulin in the community patients with type 2 diabetes

QIAN Min， LIU Bo， LIU Fengbing

（Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of the family doctor team management on the blood glucose control of the community patients with type 2 diabetes （T2DM） and the influence on the specification use of insulin. Methods： Three hundred diabetic patients who used insulin in the community diabetic management from Oct. 2013 to Sept. 2014 were selected as the objects and randomly divided into an observation group and a control one with 150 cases each. The patients in the control group received the community regular management， while those in the observation one received the family doctor team management. The patients in both groups received the intervention for 1 year and the levels of fasting blood glucose （FBG）， 2 h postprandial blood glucose （2 hPG）， and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were detected before and after the intervention in the two groups. The blood glucose control and the specification use of insulin were compared between two groups. Results： Before the intervention， the differences of the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1c in the two groups had no statistical significance （P>0.05）. After the intervention， the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1c in the observation group were reduced more significantly after than before the intervention （P<0.05）. In the control group only the level of FBG was reduced more significantly after than before the intervention （P<0.05）. Comparing the intervention before， the specification use of insulin was significantly enhanced， the incidence of hypoglycemia was significantly reduced， the patient compliance was significantly enhanced， and the incidence of the cardiovascular complications， diabetic nephropathy， and diabetic eye complications were significantly reduced in the observation group， and the differences had the statistical significance （P>0.01）. Conclusion： The family doctor team management of the community patients with T2DM can be conducive to the blood glucose control， specification use of insulin， reduction of the incidence of hypoglycemia， and improvement of the patients compliance so as to reduce the occurrence of the diabetic complication.

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年增長趨勢(shì)，已成為臨床的常見病、多發(fā)病，是引起心腦血管并發(fā)癥的重要因素，是繼腫瘤、心血管疾病之后導(dǎo)致死亡的第3大病因，對(duì)患者的身體健康及生命造成極大威脅[1]。注射胰島素是糖尿病患者的治療方法之一，隨著胰島素筆式注射器的使用，越來越多的糖尿病患者在社區(qū)家庭中自我注射胰島素[2]。本文旨在觀察家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)社區(qū)糖尿病患者血糖控制的效果以及規(guī)范使用胰島素的影響，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2014年9月已納入本社區(qū)糖尿病管理的300例使用胰島素的糖尿病患者作為研究對(duì)象，將其分為觀察組150例和對(duì)照組150例。觀察組中，男50例（33.33%），女100例（66.67%），年齡55～75歲，體重指數(shù)19.23～30.13 kg·m2，平均病程為（9.82±5.23）年。對(duì)照組中，男49例（32.67%），女101例（67.33%），年齡55～75歲，體重指數(shù)18.62～30.25 kg·m2，平均病程（9.78±5.30）年，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已納入社區(qū)糖尿病管理的使用胰島素的糖尿病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO 1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即具有糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1mmol·L，或空腹血糖≥7.0mmol·L，或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol·L（注：空腹血糖指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次進(jìn)食時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）；②年齡為55～75歲的離退休人員；③簽署“知情同意書”，具有較好試驗(yàn)依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能隨診、不愿參加者及妊娠糖尿病者；②1型和特殊類型糖尿病患者；③長期服用激素及手術(shù)等其他原因引起的高血糖患者；④伴有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；⑤常規(guī)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)：《楊浦區(qū)慢性病防治手冊(cè)》中關(guān)于糖尿病管理的相關(guān)要求。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組患者干預(yù)方法

對(duì)照組給予糖尿病社區(qū)常規(guī)管理，觀察1年，常規(guī)糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)：《楊浦區(qū)慢性病防治手冊(cè)》中關(guān)于糖尿病管理的相關(guān)要求。

1.3.2 觀察組患者干預(yù)方法

觀察組患者與家庭醫(yī)生簽約，以電子健康檔案為基礎(chǔ)，利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員不同職責(zé)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理，干預(yù)1年。

1）健康教育：每月舉辦由家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士演講的健康知識(shí)專題講座；每周播放糖尿病基本知識(shí)和胰島素治療知識(shí)錄像；對(duì)胰島素注射、血糖測定等技能性操作進(jìn)行操作演示，并逐個(gè)強(qiáng)化指導(dǎo)訓(xùn)練，直至患者本人及家屬熟練掌握；要求患者每周2次社區(qū)門診隨訪。

2）加強(qiáng)訪視：家庭醫(yī)生每周進(jìn)行1次家庭訪視，詢查患者是否按照醫(yī)師的治療方案執(zhí)行，監(jiān)督患者按時(shí)服藥，進(jìn)行血糖監(jiān)測，并借用居委老年活動(dòng)室，定期定人進(jìn)社區(qū)開展對(duì)患者的指導(dǎo)，引導(dǎo)患者主動(dòng)到健康管理站進(jìn)行隨訪，由公衛(wèi)醫(yī)生分別將隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總。

3）團(tuán)隊(duì)管理：由家庭醫(yī)生指揮、監(jiān)督，實(shí)施責(zé)任制管理，統(tǒng)籌安排工作任務(wù)，每月召開例會(huì)進(jìn)行計(jì)劃總結(jié)，加強(qiáng)組員間的溝通與協(xié)作，提高工作效率；加強(qiáng)信息管理，設(shè)立專冊(cè)，記錄隨訪內(nèi)容、指標(biāo)情況、指導(dǎo)建議等；加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)培訓(xùn)，提高專業(yè)技能及服務(wù)水平。

1.4 觀察指標(biāo)

以患者的FBG、2hPG和HbA1c的變化情況、患者在注射胰島素過程中出現(xiàn)的問題、患者依從性以及患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況為觀察指標(biāo)。分析家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理對(duì)糖尿病患者規(guī)范胰島素注射的管理效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行卡方分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況

結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后2hPG、HbA1c均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者規(guī)范使用胰島素情況

觀察組患者出現(xiàn)錯(cuò)誤的人數(shù)及發(fā)生低血糖的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表2）。

2.3 兩組患者依從性情況

結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后治療依從性（飲食控制、血糖監(jiān)測、合理用藥、體重管理）明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表3）。

2.4 兩組患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況

結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后患者心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，表4）。

3 討論

糖尿病是一類病程長，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥的慢性疾病，該疾病嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]，胰島素治療能有效降低血糖，使胰島功能得到保護(hù)甚至恢復(fù)，可減少和預(yù)防急性和慢性并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)改善了生活質(zhì)量，延長患者壽命[5]。所以越來越多的人選擇在家通過注射胰島素來治療糖尿病，但是大多數(shù)患者在使用胰島素的注射過程中操作不規(guī)范，不僅對(duì)患者的身體健康安全造成影響，而且使得血糖的控制不能達(dá)標(biāo)，從而加快了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)的慢病社區(qū)隨訪管理雖然對(duì)糖尿病患者的血糖控制、合理用藥、依從性以及延緩并發(fā)癥的發(fā)生起到一定的作用，但效果不明顯，因此優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一直是新醫(yī)改的重要內(nèi)容[6]。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是我國新醫(yī)改形式下發(fā)展的一種社會(huì)服務(wù)模式[7]，以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約式服務(wù)的形式，為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[8]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高患者與醫(yī)務(wù)人員的親和力，從而提高治療的依從性；②充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的優(yōu)質(zhì)資源，起到取長補(bǔ)短的作用；③家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能提供連續(xù)性的管理服務(wù)，有效控制血糖和減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，觀察組患者出現(xiàn)胰島素使用錯(cuò)誤的人數(shù)及低血糖發(fā)生的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對(duì)照組患者，觀察組患者的血糖等改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后治療依從性（飲食控制、血糖監(jiān)測、合理用藥、體重管理）明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組干預(yù)后患者心腦血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病眼部并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于對(duì)照組。綜上所述，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理效果明顯，利于社區(qū)糖尿病患者的病情控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1] 潘虹， 王淑珍. 糖尿病的社區(qū)管理[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 8（2）： 59-60.

[2] 龍學(xué)紅， 鄧文郁， 徐利. 糖尿病患者院外自行注射胰島素風(fēng)險(xiǎn)分析[J]. 華西醫(yī)學(xué)， 2012， 27（3）： 405-408.

[3] World Health Organization， Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus[M]//Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications[M]. Geneva， World Health Organization， 1999： 58-59.

[4] 于海霞， 李智莉， 閆明茹， 等. 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2012， 12（31）： 6121-6122.

[5] 張曉芳. 社區(qū)糖尿病患者使用胰島素的護(hù)理[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2013， 7（10）： 160-161.

[6] 蔡煉東， 繆建平， 吳國龍. 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)對(duì)社區(qū)糖尿病患者防治效果的分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2013， 20（22）： 146-147.

[7] 吳軍， 徐蕾， 陸旻， 等. 程家橋社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（16）： 1809-1811.

[8] 謝春艷， 胡善聯(lián)， 何江江， 等. 社會(huì)資本理論視角下的家庭醫(yī)生制度探討[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2012， 5（5）： 66-69.

（收稿日期：2015-08-03）