最近，中科院與北醫(yī)三院因一起孕婦死亡事件來了一番“親密接觸”，并引發(fā)了各方關(guān)注：觀戰(zhàn)吐槽者有之、譴責(zé)醫(yī)鬧者有之、同情患者者有之，你方唱罷我登場，且事態(tài)大有不斷升級之勢。為什么一件民事意義上的醫(yī)患糾紛，升級為中科院理化技術(shù)研究所與北醫(yī)三院及其背后的北京大學(xué)、教育部及衛(wèi)計(jì)委等兩大官辦單位體系之間的糾紛？日益嚴(yán)重的醫(yī)患沖突背后的癥結(jié)又是什么？

從醫(yī)患糾紛到權(quán)力角力

從正常的程序分析，出現(xiàn)了醫(yī)患糾紛，不論錯在何方，首先當(dāng)由相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，出具事故鑒定意見；而后雙方自行或通過第三方的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，若涉及刑事問題，則警方涉入；若雙方仍然對鑒定意見或調(diào)解結(jié)果不服，則起訴至法院，由法院進(jìn)行裁決。然而，在此次事件中，我們看到的是中科院理化技術(shù)研究所的公函、北醫(yī)三院的通告以及醫(yī)師協(xié)會的官方聲明，糾紛處理程序的說明卻不見蹤影。類似醫(yī)患糾紛由患者所屬的機(jī)構(gòu)單位出面處理的情況，同樣也發(fā)生在幾個月前《山西日報(bào)》與山西省人民醫(yī)院之間。

為什么患者及家屬在醫(yī)患糾紛后不選擇通過法定程序解決糾紛，找事故鑒定部門、找事故仲裁機(jī)構(gòu)、找法院，而要選擇一些“非正?！钡耐緩?？在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生由于掌握的信息優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢已處于“占優(yōu)”地位；但在民事關(guān)系中，二者理應(yīng)是平等的。雙方發(fā)生醫(yī)患矛盾后，可以選擇第三方仲裁機(jī)構(gòu)合法處理。但是，由于公立醫(yī)院隸屬于政府部門，醫(yī)生與公務(wù)員一樣是國家干部，是“政府”的人，可以說，他們是“權(quán)力”機(jī)構(gòu)的“直系親屬”。相比之下，作為個體的患者并無公權(quán)力的依靠，在龐大的公權(quán)力的對應(yīng)下，自然就認(rèn)為與醫(yī)院、醫(yī)生之間的關(guān)系是不平等的。在面對醫(yī)院所擁有的強(qiáng)有力的行政支持，患者也不愿相信事故鑒定、仲裁機(jī)構(gòu)能夠中立、客觀、公正地處理糾紛。

在面對以強(qiáng)大公權(quán)力為支撐的醫(yī)院時(shí)，個人難以對抗，同時(shí)公平、公正的行業(yè)監(jiān)管機(jī)制的缺失，又使得患者一方不得不設(shè)法尋求新的資源依靠——另一個公權(quán)力部門，來抗衡醫(yī)院方背后的公權(quán)力。但對大多數(shù)患者及其家屬而言，尋求另一公權(quán)力部門的幫助同樣是可望不可即的，但在本次事件中，死者單位是中科院下屬的正廳級事業(yè)單位理化技術(shù)研究所，而中科院則是國務(wù)院直屬的正部級事業(yè)單位。北醫(yī)三院來頭同樣不小，在業(yè)務(wù)上屬于國家衛(wèi)計(jì)委的“委管醫(yī)院”，在人事關(guān)系上又隸屬于北京大學(xué)及國家教育部。

事件發(fā)生后，第一時(shí)間發(fā)聲質(zhì)疑中科院的中國醫(yī)師協(xié)會也是一家準(zhǔn)行政單位。由此可見，事件發(fā)展至今，已經(jīng)不是當(dāng)事的醫(yī)院、醫(yī)生與患者之間的醫(yī)療糾紛了，而變成了兩個權(quán)力機(jī)構(gòu)的角力。有行政級別但無行政權(quán)力的中科院與掌握實(shí)權(quán)的衛(wèi)計(jì)委和教育部間的角力，其結(jié)果可想而知。若本次事故中的患者來自衛(wèi)計(jì)委、教育部或發(fā)改委，可能結(jié)果是另一個樣子。

醫(yī)患糾紛的發(fā)展邏輯

能夠獲得公權(quán)力相助的患者畢竟是少數(shù)，近年來醫(yī)患之間的沖突成為社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)，其根源在于行政部門的過度管制以及由此導(dǎo)致的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)權(quán)的缺失。

醫(yī)患關(guān)系的一個本質(zhì)特征是醫(yī)生和患者之間的信息不對稱，醫(yī)生天然掌握診斷和治療的信息優(yōu)勢，而患者在醫(yī)生面前天然處于信息劣勢。從理論上講，醫(yī)生的信息優(yōu)勢會導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域“供給誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象。但是，在長期的市場實(shí)踐中，醫(yī)療領(lǐng)域也發(fā)展了解決信息不對稱的方法。簡單來說，就是在醫(yī)生和患者之間形成一個長期博弈，甚至無限期博弈的關(guān)系。醫(yī)生的收益依賴于他和患者之間無數(shù)次的博弈過程。在長期博弈中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生和患者的激勵相容，即實(shí)現(xiàn)患者健康就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的收益最大化。這一關(guān)系形成后，會對醫(yī)生行為產(chǎn)生約束，使其利用信息優(yōu)勢為患者服務(wù)；患者也相信醫(yī)生沒有“欺騙”自己。若醫(yī)生出現(xiàn)“欺騙”患者的情況，那么市場競爭也會把該醫(yī)生淘汰。

上述理想狀態(tài)的達(dá)成需要兩個前提。一是醫(yī)生是獨(dú)立的、自由執(zhí)業(yè)的。自由執(zhí)業(yè)可以界定為醫(yī)生要對自己的行為負(fù)直接責(zé)任，同時(shí)對自己的收益有直接的支配權(quán)。只有這樣，醫(yī)生才有動力與患者達(dá)成長期關(guān)系。第二個前提是存在醫(yī)生之間的競爭，即醫(yī)療競爭性市場。只有這樣，才能保證有“欺騙”行為的醫(yī)生被市場淘汰。這也是古今中外大多數(shù)情況下醫(yī)生都是自由職業(yè)者的原因。縱向看，中國歷史上的醫(yī)生，即所謂“郎中”，都是自由行醫(yī)的；橫向看，歐美發(fā)達(dá)國家以及大部分發(fā)展中國家的醫(yī)生也都是自由職業(yè)者。

但是，在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛是不可避免的。要保證醫(yī)患之間的糾紛不至于上升為激烈的沖突，還需要一個獨(dú)立于醫(yī)患之間的第三方的事故鑒定和糾紛處理機(jī)構(gòu)。這一“獨(dú)立”的“第三方”既可以是民間組織，也可以是政府機(jī)構(gòu)，但前提是：與醫(yī)生、醫(yī)院以及患者都沒有利益關(guān)聯(lián)。

上述三點(diǎn)，前兩者保證醫(yī)患之間的基本信任，減少信息不對稱的危害；第三點(diǎn)保證在出現(xiàn)事故和糾紛后，有一個醫(yī)患雙方都認(rèn)可的處理機(jī)構(gòu)。但是，這三點(diǎn)在當(dāng)前中國醫(yī)療領(lǐng)域都沒有形成，從而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾凸顯、醫(yī)患關(guān)系惡化。

在中國，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系是雇傭關(guān)系，醫(yī)生是醫(yī)院的職工。在此情況下，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系是間接的，醫(yī)生的行為由雇傭他的醫(yī)院來背書。中國的病人看病，找的是醫(yī)院，而不是醫(yī)生。如此一來，醫(yī)生就失去了與患者之間建立直接關(guān)系的通道?；颊吲c醫(yī)生發(fā)生關(guān)系，需要首先通過醫(yī)院掛號，由醫(yī)院給患者分配醫(yī)生。這樣，醫(yī)生也失去了與患者形成長期穩(wěn)定關(guān)系的動力。不可否認(rèn)，即使如此，大部分醫(yī)生也還能盡職盡責(zé)，精心為患者提供服務(wù)。

但是，中國的醫(yī)生又不僅屬于醫(yī)院。因?yàn)獒t(yī)院的主體是隸屬于衛(wèi)生行政部門的公立醫(yī)院，絕大部分醫(yī)生也就成為隸屬于行政部門的事業(yè)單位編制人員。除了醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門對醫(yī)生進(jìn)行管理外，人事部門負(fù)責(zé)醫(yī)生的定級，財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)生的工資，發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)，社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)生的社保，編制部門負(fù)責(zé)醫(yī)生的編制，等等。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他們深陷有關(guān)部門編織的管制網(wǎng)中，甚至連如何為患者看病也有相關(guān)規(guī)定。但是，這也不一定導(dǎo)致醫(yī)生放棄醫(yī)德，不認(rèn)真為患者服務(wù)。

在此之上，相關(guān)部門又進(jìn)而設(shè)定了醫(yī)生獲取收入的形式和水平，醫(yī)生的診療費(fèi)被設(shè)定在超低水平，醫(yī)生的工資也被設(shè)定低于市場中的均衡工資。有醫(yī)生說，我收入低，不干了；相關(guān)部門說，可以，但獨(dú)立行醫(yī)后，你所有的待遇和資格都沒有了，而且只準(zhǔn)許你們在規(guī)定的區(qū)域從事規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。“雙規(guī)”使得醫(yī)生望市場而興嘆。但是醫(yī)生對比市場上其他行業(yè)的收入，心有不甘，一些醫(yī)生開始不好好提供服務(wù)了。怎么辦？這時(shí)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)雖然不能明目張膽提高醫(yī)生的診療費(fèi)和醫(yī)生的收入，但可以通過賣高價(jià)藥獲取灰色收入。這就是以藥養(yǎng)醫(yī)。

在這一過程中，一些醫(yī)生不僅在醫(yī)院鼓勵下賣高價(jià)藥，而且還在醫(yī)院默許下通過其他方式，比如高價(jià)檢查等方式獲取高收入。更有甚者，出現(xiàn)收受紅包、接受藥企回扣等腐敗行為。這些行為使得醫(yī)生的角色定位出現(xiàn)混亂，他們不僅看病，而且要從患者身上獲得灰色收入。醫(yī)生和患者的目標(biāo)出現(xiàn)了沖突；而因?yàn)獒t(yī)生掌握有信息優(yōu)勢，沖突中受損的多是患者。

在市場競爭條件下，這樣的醫(yī)生一定會被市場淘汰。但是，相關(guān)部門又說了，我給你低工資、低收入，但是我同時(shí)也給你們一個壟斷地位，你們可以利用此壟斷地位通過其他渠道獲取收入。在公立醫(yī)院壟斷的情況下，即使醫(yī)院和醫(yī)生再無良，患者也別無選擇，只能在他們邁進(jìn)醫(yī)院的第一步就開始通過各種方式規(guī)避來自醫(yī)院和醫(yī)生的明槍暗箭，對醫(yī)生的診療抱以懷疑的態(tài)度。而患者又處于信息弱勢，他們沒有能力對診療過程提出意見，如果治療結(jié)果不符合預(yù)期，自然得出判斷是醫(yī)生“黑”了自己。

截至此時(shí)，雖因?yàn)獒t(yī)患之間的不信任產(chǎn)生了醫(yī)患糾紛，但不一定就演變成為諸如“殺醫(yī)”的極端行為。在懷疑醫(yī)院和醫(yī)生“黑”了自己的情況下，可以通過其他渠道，例如法律渠道、糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)來解決。這需要對醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。但正如上文所說，中國的醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院都隸屬于衛(wèi)生行政部門，若鑒定結(jié)果對患者不利，即使在事實(shí)上鑒定結(jié)果是客觀公正的，患者也難以相信。既然正常渠道不被信任，那么患者只有一途，即“鬧”。雇“醫(yī)鬧”、拉親戚、搶死尸、堵大門、靜坐、示威等方式就成為常見的醫(yī)患矛盾爆發(fā)形式。

我們已經(jīng)提到，患者與醫(yī)生之間沒有直接關(guān)系，醫(yī)生是醫(yī)院的職工，醫(yī)院要為醫(yī)生的行為背書，因此從程序上講患者的對立面是醫(yī)院，而不是單個的醫(yī)生?；颊咭詡€人之力抗衡作為組織的醫(yī)院以及醫(yī)院背后龐大的行政力量，除了一些能力、勢力較大者外，勝算并不大。認(rèn)為自己被“黑”，求告無門，鬧事又無勝算，患者發(fā)泄的所有渠道看似全被堵上了。但是，患者發(fā)現(xiàn)還有一個發(fā)泄口，就是為自己提供診療服務(wù)的醫(yī)生。于是，悲劇發(fā)生了……

出路：社會化辦醫(yī)

一個明顯的對比是，“傷醫(yī)”、“殺醫(yī)”等“非正?！爆F(xiàn)象多發(fā)生在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；發(fā)生在社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類似事件很少見。當(dāng)前一些社會辦醫(yī)確實(shí)存在一些不規(guī)范的現(xiàn)象，一直被污名化，但是有意思的是，不管社會辦醫(yī)怎樣不規(guī)范，我們卻極少在社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)見到惡劣的“殺醫(yī)”事件。

這背后的原因是，在社會辦醫(yī)條件下，監(jiān)管部門是“獨(dú)立”于醫(yī)方和患方的。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，在監(jiān)管者面前，患方和醫(yī)方是平等的；監(jiān)管方與社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)不存在上下隸屬關(guān)系，不存在天然的“利益聯(lián)盟”；即使出現(xiàn)“相互勾結(jié)”，也是比例較少的腐敗現(xiàn)象。在這樣的情況下，患者不僅“投訴有門”，而且對監(jiān)管者能夠客觀公正處理糾紛有一定的信任。

實(shí)際上，近年來監(jiān)管部門對社會辦醫(yī)的監(jiān)管水平和監(jiān)管力度確實(shí)大大提高了，但是對公立機(jī)構(gòu)的監(jiān)管卻往往流于形式。其中最為社會所詬病的藥物濫用、濫開大處方，在公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的比例并不低，特別是大型公立醫(yī)院。這些指標(biāo)都是日常監(jiān)管的主要內(nèi)容，卻少見監(jiān)管機(jī)構(gòu)對公立醫(yī)院進(jìn)行處罰，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的監(jiān)管“無效”。

那么，怎樣才能形成“有效”監(jiān)管的體制？古人尚避“瓜田李下”，類似地，中國改革開放三十多年的一個基本經(jīng)驗(yàn)是，要形成有效監(jiān)管，必須打破“裁判員”與“教練員”二者于一身的體制。

要做到這一點(diǎn)，前提條件是辦醫(yī)的社會化，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底脫鉤。辦醫(yī)社會化不外兩個主要路徑：一是現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)脫離隸屬關(guān)系，實(shí)現(xiàn)法人化治理，成為獨(dú)立于行政監(jiān)管部門的法人。這一點(diǎn)在新醫(yī)改文件中被稱為“政事分開”和“管辦分開”。醫(yī)改幾年來，政府下了很大功夫，一些地區(qū)也對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開了大規(guī)模的法人化治理改革。但從效果看，并不明顯。一些地區(qū)新成立了醫(yī)管局，將所有公立醫(yī)院劃歸醫(yī)管局；但醫(yī)管局仍然是行政部門下的一個機(jī)構(gòu)，仍然無法實(shí)現(xiàn)“真正”的獨(dú)立。一些地區(qū)將“管辦分開不分家”作為改革思路，不過是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭上再加一個“婆婆”而已，不僅不解決問題，還進(jìn)一步將問題復(fù)雜化。我們說改革是“壯士斷腕”，但現(xiàn)實(shí)告訴我們，“斷腕”總是不容易的。

第二個路徑就是通過促進(jìn)社會辦醫(yī)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，形成一個規(guī)模較大的獨(dú)立于監(jiān)管部門的醫(yī)療服務(wù)提供方，并倒逼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。社會辦醫(yī)從一開始就與行政監(jiān)管部門獨(dú)立，不存在上下隸屬關(guān)系，是實(shí)現(xiàn)“真正”的監(jiān)管的前提條件。這一點(diǎn)類似于增量改革，并通過增量改革倒逼現(xiàn)有體制內(nèi)的改革。這也是中國三十年來改革開放的基本經(jīng)驗(yàn)。