趙新華，魯號鋒，龐春華，羅 媚，游雪梅

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科，廣西 南寧 530021）

臨床護理研究

※外科護理

47例高危部位肝細胞癌患者射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的護理

趙新華，魯號鋒，龐春華，羅 媚，游雪梅

（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 肝膽外科，廣西 南寧 530021）

總結(jié)47例高危部位肝細胞癌患者射頻消融術(shù)后發(fā)生62例次并發(fā)癥的原因及護理體會。對43例次射頻消融后綜合征患者，做好心理護理的同時對癥處理；對7例次膽道并發(fā)癥患者，予解痙、使用抗菌藥物、加強腹腔引流管護理；對6例次胸腔積液患者，1例次予胸腔穿刺引流及輸注人血白蛋白，5例次予密切觀察；對2例次黃疸患者予護肝治療；對2例次結(jié)腸穿孔患者，予造口引流；對2例次腹腔內(nèi)出血患者，在內(nèi)科止血基礎上行肝動脈導管栓塞止血或開腹止血。經(jīng)積極的治療及護理，均好轉(zhuǎn)出院。提示護理人員應熟悉高危部位肝癌射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及表現(xiàn)，加強術(shù)后患者的病情觀察，力求及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，促進患者早日康復。

肝細胞癌；高危部位；射頻消融；術(shù)后并發(fā)癥；護理

全世界每年肝細胞癌新發(fā)病例超過50萬例，大量研究表明經(jīng)皮射頻消融治療對于直徑≤5 cm的單發(fā)腫瘤、或者腫瘤數(shù)目≤3個且最大直徑≤3 cm的早期肝癌，其療效是確切的，治療后患者可獲得與手術(shù)患者相近的長期生存，相比之下，經(jīng)皮射頻消融治療具有微創(chuàng)、操作簡便、費用較低、可反復進行、治療后患者恢復快及生活質(zhì)量較高等優(yōu)點[1]。但是，由于病灶臨近膽囊、肝內(nèi)大血管、胃、腸管、膈肌等部位，在射頻消融治療過程中由于熱傳導，容易造成周圍臟器損傷以致嚴重的并發(fā)癥，因此這些肝癌病灶發(fā)生的區(qū)域在臨床上被認為是“高危部位”[2]。對于減少“高危部位病灶”射頻消融治療后并發(fā)癥的發(fā)生以及促進并發(fā)癥的恢復，目前報道甚少。本研究納入了2013年10月—2015年10月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科在B超引導下行經(jīng)皮射頻消融治療“高危部位”肝細胞癌患者98例，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥62例次,并將治療后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護理體會行如下報道。

1 資料與方法

1.1 入選標準及一般資料

1.1.1 入選標準與排除標準 按 《肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識》[3]及相關文獻[2-4]制定入選標準。（1）所有患者行射頻消融治療前均經(jīng)肝穿刺活檢證實為肝細胞癌；（2）單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5 cm或者腫瘤數(shù)目≤3個且最大直徑≤3 cm；（3）無肝外轉(zhuǎn)移、脈管癌栓及鄰近器官侵犯；（4）肝功能分級Child-Pugh A或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標準；（5）至少具備“高危病灶”的特征之一：①距肝外器官（如胃腸道）<5 mm；②距第一肝門區(qū)一級或二級血管、膽管<5 mm；③距下腔靜脈或肝靜脈主干<5 mm；④距膽囊壁<5 mm；⑤距肝臟表面包膜<1 cm；⑥位于膈頂部、心包附近。排除標準：（1）治療前1個月內(nèi)有食管(胃底)靜脈曲張破裂出血；（2）不可糾正的凝血功能障礙及嚴重血象異常，有嚴重出血傾向者；（3）頑固性大量腹水、惡液質(zhì)者；（4）活動性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；（5）嚴重的肝、腎、心、肺等主要臟器功能衰竭者。

1.1.2 一般資料 在納入本研究的98例患者中，共有106個高危病灶結(jié)節(jié)接受了經(jīng)皮射頻消融治療，其中在47例患者治療后發(fā)生并發(fā)癥62例次。發(fā)生并發(fā)癥的患者中，男性35例，女性12例，年齡25～87（53.6±11.0）歲;術(shù)前肝功能 Child-Pugh 分級：A 級42例，B級5例；此外，在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者中，肝內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)32例，多發(fā)結(jié)節(jié)15例；高危病灶結(jié)節(jié)位于大血管旁39個，膽囊旁11個，膈頂部14個，臨近肝門區(qū)4個，臨近肝表面9個，臨近胃腸道6個，膽管旁4個，共87個高危病灶結(jié)節(jié)。

1.2 方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQEQ 700型彩色多普勒超聲診斷儀引導，采用美國Valleylab公司生產(chǎn)的冷循環(huán)（Cool-tip）射頻消融治療系統(tǒng)治療，其輸出功率60～200 W。根據(jù)腫瘤距體表深度及腫瘤直徑選擇電極針類型。根據(jù)腫瘤所在部位、大小及個數(shù)取體位。所有患者均在丙泊酚靜脈麻醉下完成治療。

1.3 結(jié)果 98例高危部位肝細胞癌患者射頻消融術(shù)后47例患者共發(fā)生并發(fā)癥62例次，其中消融后綜合征43例次（包括發(fā)熱10例次，右上腹痛18例次，右肩部放射痛8例次，惡心嘔吐7例次），膽道并發(fā)癥7例次（包括膽囊炎6例次，膽漏1例次），胸腔積液6例次，黃疸2例次，結(jié)腸穿孔2例次，腹腔內(nèi)出血2例次。經(jīng)過恰當?shù)呐R床治療及全面細致的觀察和護理，患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因與護理

2.1 消融后綜合征 Wah等[5]將消融后患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等一系列癥狀稱為消融后綜合征。本組中出現(xiàn)發(fā)熱的患者10例次，其中≥39.0℃者3例次，＜39.0℃者7例次，均為術(shù)后當天開始，持續(xù)2～5 d，為不規(guī)則熱。其發(fā)生原因與射頻消融致細胞凋亡，誘發(fā)炎癥介質(zhì)釋放有關。出現(xiàn)右上腹痛患者18例次，腫瘤位于肝邊緣、肝門部及多個腫瘤射頻消融術(shù)后的患者，疼痛較劇烈，病灶為近膽囊者，表現(xiàn)為脹痛。右上腹痛多在手術(shù)當天出現(xiàn),持續(xù)3～7 d。出現(xiàn)右肩部放射痛8例次，均為鄰近膈肌及腫瘤位于肝包膜下者，持續(xù)2～21 d（平均7.5 d）。其原因是由于術(shù)后腫瘤組織壞死、肝組織炎癥水腫、肝包膜張力增高并導致疼痛放射至右肩所致。出現(xiàn)惡心嘔吐患者7例次，發(fā)生于術(shù)后2 d內(nèi)，均為腫瘤臨近肝包膜及膈肌者，其發(fā)生原因為射頻消融術(shù)中對肝包膜及膈肌的刺激及術(shù)中維持用麻醉藥，可對顱內(nèi)壓、眼壓及胃內(nèi)壓產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)惡心嘔吐。護理：（1）體溫≥38.5℃時,遵醫(yī)囑予藥物及物理降溫,＜38.5℃時，予物理降溫；（2）對體溫高達 39.0℃以上的患者，加強觀察，警惕術(shù)后感染或肝膿腫的形成[6]；（3）疼痛患者予嚴密觀察，取舒適體位，遵醫(yī)囑解除疼痛病因，排除腹腔內(nèi)出血、血氣胸后給予止痛藥；（4）出現(xiàn)嘔吐的患者遵醫(yī)囑暫禁食，防止嘔吐誤吸，給予止嘔藥；（5）做好患者心理護理，講解引起上述癥狀的原因及注意事項，消除不良心理對患者的影響。經(jīng)過上述護理，本組消融后綜合征患者癥狀均得到較好控制。

2.2 膽道并發(fā)癥 本組患者中出現(xiàn)膽囊炎6例次，膽漏1例次。（1）發(fā)生膽囊炎的6例次患者均為病灶臨近膽囊者，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。給予患者臥床休息，加強觀察，合理飲食，按醫(yī)囑予解痙、對癥治療后好轉(zhuǎn)，均未使用抗菌藥物治療。（2）本組患者發(fā)生1例次膽漏，該患者腫瘤位于第一肝門，因肝門部腫瘤解剖結(jié)構(gòu)上緊鄰門靜脈主干及伴行的膽管，膽汁流速遠低于血液，不能很快將熱量帶走，膽管較血管更易損傷，以及射頻消融后創(chuàng)面壞死灶脫落所致[7]。主要表現(xiàn)為術(shù)后第3天出現(xiàn)腹痛，查體腹肌緊張、右上腹壓痛，行B超檢查提示腹腔少量積液，腹穿抽出20 mL膽汁樣腹水，經(jīng)檢查診斷為膽漏。該患者每天膽汁引流量150～200 mL，造影未見膽管梗阻，遵醫(yī)囑予保守治療，保持營養(yǎng)及電解質(zhì)平衡,加強抗感染并依據(jù)藥敏調(diào)整抗菌藥物治療，定期復查血常規(guī)、血膽紅素等實驗室檢查；囑患者取平臥位并使臀部稍抬高，使漏出的膽汁局限在上腹部便于引流，避免半臥位，以免膽汁流向下腹部形成彌漫性腹膜炎；加強引流管護理[8]，妥善固定、定時擠壓、保持通暢，引流通暢、控制腹腔感染、最大限度將膽漏“可控化”和“局限化”是護理成敗的關鍵。經(jīng)有效治療及上述措施護理后1個月，患者膽漏并發(fā)癥康復。

2.3 胸腔積液 本組中6例次出現(xiàn)胸腔積液，均為腫瘤病灶靠近膈肌患者。原因為射頻消融時膈肌及胸膜受到刺激引起反應性胸水。本組中5例次為術(shù)后1周常規(guī)B超提示少量胸腔積液，患者無明顯癥狀，術(shù)后密切觀察患者的呼吸情況，有無缺氧癥狀，協(xié)助患者取半臥位以改善通氣，給予低流量持續(xù)吸氧[9]。1例次為術(shù)后第5天出現(xiàn)活動后氣促，B超和胸片提示大量胸腔積液；患者在行胸腔穿刺引流術(shù)后，做好引流管護理，記錄引流液的量、顏色，觀察癥狀改善情況；指導患者進行深呼吸、咳嗽以及吹氣球，有利于肺部組織復張；該患者合并低蛋白血癥，遵醫(yī)囑予人血白蛋白提高膠體滲透壓。通過密切的觀察、及時有效的治療和精心的護理，2周后復查B超，提示6例次患者胸水均完全吸收。

2.4 黃疸 本組中2例次術(shù)前肝功能Child-Pugh分級A級的患者于術(shù)后第3天均出現(xiàn)膽紅素輕度升高，總膽紅素分別為 24.5 μmol/L及 26.6 μmol/L，結(jié)合膽紅素分別為 10.8 μmol/L 及 12.5 μmol/L，診斷為輕度肝細胞性黃疸。其原因為腫瘤病灶相對較大（直徑分別約4.2 cm及4.5 cm），由于采用2根電極多點平行穿刺進入腫瘤后分次消融，壞死組織多，對癌周正常肝組織損傷多所致。護囑患者術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素膳食；觀察患者皮膚、鞏膜顏色改變，遵醫(yī)囑給予護肝藥物；定期監(jiān)測肝功能及電解質(zhì)的變化；保持大便通暢，防止血氨增加。經(jīng)護肝對癥治療及護理后，分別于術(shù)后14 d、20 d復查膽紅素恢復正常。

2.5 結(jié)腸穿孔 本組患者中2例次出現(xiàn)結(jié)腸穿孔，分別于術(shù)后第1天和第3天出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)及X線見膈下游離氣體。原因為肝內(nèi)腫塊位于右肝下緣并與結(jié)腸肝曲粘連，當進針為刺向腸管方向時，雖然B超下未見穿刺到腸壁，但因患者呼吸運動，或因疼痛改變體位時，電極針刺與腸壁接觸引起熱損傷，導致直接或遲發(fā)性腸穿孔。除密切觀察患者生命體征及腹痛等癥狀外，還要體格檢查患者腹壁緊張度、腹部壓痛反跳痛以及腸鳴音變化情況。采取持續(xù)有效的胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持及抗感染治療；做好患者心理護理，完善手術(shù)前準備；醫(yī)生手術(shù)行造口引流，通過從瘺口向近端腸腔內(nèi)插入滴水雙套管，及時、完全引流及清除腸漏液，護士重點做好造口引流護理：（1）滴水雙套管在持續(xù)沖洗的過程中，吸引的壓力一般在-0.2 kPa左右即可。若引流液顏色較深、渾濁應加快沖洗速度；（2）及時用吸引器吸出瘺口分泌物，保持周圍皮膚清潔及無菌紗布干燥，預防性每天在造口周圍1～2 mm處噴灑造口護膚粉[10]；（3）妥善固定防止脫落，防止引流管扭曲、折疊、受壓及翻身時牽扯脫落。2例次患者均行腸造瘺口術(shù)，由于及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時處理，患者恢復較好，順利出院。

2.6 腹腔出血 本組2例次患者分別于術(shù)后5 h、12 h出現(xiàn)腹痛、血壓下降、外周血紅蛋白減低，經(jīng)診斷性腹穿及CT檢查證實為腹腔內(nèi)出血。原因為2例次患者腫瘤病灶分別位于門脈主干處和第二肝門處，而第二肝門所在的肝后腔靜脈窩，由于肝靜脈解剖的復雜性，術(shù)中導致出血。護理：（1）予心電監(jiān)測，密切監(jiān)測血壓、心率變化，及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血先兆；（2）持續(xù)低流量吸氧以促進肝細胞再生[11]；（3）囑患者絕對臥床休息，予腹帶加壓包扎，注意患者腹部體征的變化，出現(xiàn)血壓下降、心率變快、煩躁不安、腹肌緊張壓痛等，立即報告醫(yī)師處理；（4）活動性出血時，迅速建立2～3條靜脈通道，監(jiān)測中心靜脈壓，遵醫(yī)囑給予止血、輸血、補液、擴容治療，維持血液動力學穩(wěn)定，做好手術(shù)或介入前準備，行開腹止血或肝動脈栓塞止血。（5）準備搶救器械和物品，配合搶救，做好記錄。經(jīng)上述配合與護理，其中1例患者急診行肝動脈導管栓塞止血治療，出血得到有效控制；另1例患者經(jīng)保守止血治療無效后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血。

3 小結(jié)

“高危部位”肝細胞癌的射頻消融治療由于其解剖部位的特殊性，在射頻消融治療過程中，由于熱傳導效應，造成周圍臟器損傷，術(shù)后出現(xiàn)不可預計的并發(fā)癥。射頻消融術(shù)后應加強護理，包括密切觀察生命體征及腹部體征，復查血常規(guī)、肝功能等實驗室檢查，以觀察患者病情變化，做到對于術(shù)后并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時處理，避免因護理不當造成并發(fā)癥病情加重。通過對62例次高危部位肝細胞癌射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的原因及護理體會的總結(jié)，在護理工作中應提高對于“高危部位”肝細胞癌射頻消融術(shù)后潛在并發(fā)癥發(fā)生可能性的預判，密切觀察患者的病情變化，給予有效地心理及生理護理，避免和降低肝細胞癌射頻消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是促進患者康復的關鍵之一。

[1]Ho L D,Min L J,Young L J,et al.Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma as First-line Treatment:Longterm Results and Prognostic Factors in 162 Patients with Cirrhosis[J].Radiology,2013,270(3):900-909.DOI:10.1148/radiol.13130940.

[2]劉麗莉.高危部位肝癌射頻消融治療的進展[J].臨床腫瘤學雜志,2012,17(5):475-478.DOI:10.3969/j.issn.1009-0460.2012.05.021.

[3]中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組.肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識[J].中華肝臟雜志,2011,19(4):257-259.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2011.04.007.

[4]Thamtorawat S,Limsuwarn P,TongdeeT,et al.Incidence of Complication and Tumor Recurrence after Radiofrequency Ablation in High-risk Location of Hepatocellular Carcinoma Patients[J].J Med Assoc Thai,2014,97(1):95-100.

[5]Wah T M,Arellano R S,Gervais D A,et al.Image-guide Percutaneous Radiofrequency Ablation Syndrome：Prospective Survey[J].Radiology,2005,237(3):1097-1102.DOI:10.1148/radiol.2373042008.

[6]張雪花,梁瀠化,梁 萍.超聲引導下微波消融治療肝癌246例并發(fā)癥分析[J].解放軍醫(yī)學院學報,2015,36(9):883-885.DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.007.

[7]胡清雯,錢國軍.經(jīng)皮肝穿刺微波治療肝癌的嚴重并發(fā)癥18例分析[J].介入放射學雜志,2014,23(1):38-41.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.011.

[8]劉國紅,周麗華,高 琴,等.肝癌患者經(jīng)腹腔鏡肝切除聯(lián)合射頻消融、125I粒子植入后并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2011,18（6B）:59-60.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.12.024.

[9]王 璇,鄭加生,張春淼.26例肝癌患者冷凍消融術(shù)后并發(fā)癥的護理[J].護理學報,2012,19(8A):42-44.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.15.015.

[10]曹正蘭.造口護膚粉在結(jié)腸造口護理中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(33):4095-4096.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.33.011.

[11]彭國文,李曉群.射頻消融及組合方案治療特殊高危部位肝癌的中遠期療效[J].介入放射學志,2013,22(6):525-528.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2013.06.022.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.059

2016-06-09

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費課題資助項目（Z2014257）；廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費科研課題資助項目（GZZC15-35）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題（S201417-03）

趙新華（1982-），女，廣西桂林人，碩士，主管護師，科護士長。

游雪梅（1977-），女，廣西南寧人，碩士，副主任護師，護理部副主任。

江 霞]