龔榮花 冒維維 蔣國慶 顧梅 尹恩靜

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

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·手術(shù)室護(hù)理·

完全腹腔鏡下肝癌及巨脾聯(lián)合切除術(shù)的手術(shù)配合

龔榮花 冒維維 蔣國慶 顧梅 尹恩靜

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

肝腫瘤； 脾功能亢進(jìn)； 脾切除術(shù)； 肝切除術(shù)； 腹腔鏡檢查

Liver neoplasms； Hypersplenism； Splenectomy； Hepatectomy； Laparoscopy

由慢性肝病導(dǎo)致的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(以下簡稱為原發(fā)性肝癌)是我國常見病和多發(fā)病，部分患者常伴有門靜脈高壓性脾腫大、脾功能亢進(jìn)?；颊咝懈吻谐g(shù)后圍術(shù)期出血和肝功能損傷是常見并發(fā)癥，以往該類疾病被列為肝切除術(shù)的手術(shù)禁忌證[1]。出現(xiàn)上述情況時(shí)治療往往比較棘手，由于肝臟和脾臟分別位于左、右上腹部，手術(shù)切口難以兼顧，最可能采用的處理措施是行“屋頂狀”巨大切口開腹，行巨脾切除術(shù)加肝腫瘤切除術(shù)。然而這種手術(shù)方案創(chuàng)傷太大。我院肝膽胰中心具備豐富的腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌和腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)[2-3]。微創(chuàng)技術(shù)做為外科發(fā)展的主導(dǎo)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。2015年1-4月成功為5例此類患者同步實(shí)施了完全腹腔鏡下肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)，術(shù)后均康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男4例，女1例；年齡57～71歲，平均年齡62歲。術(shù)前所有患者診斷為肝癌(術(shù)前CT或MRI檢查診斷，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌)，肝硬化，門靜脈高壓癥，脾腫大伴脾功能亢進(jìn)。脾臟平均長徑為19.3 cm(18.0～21.0 cm)，中度脾腫大3例，重度脾腫大2例。3例患者有乙型病毒性肝炎病史，1例患者有丙型病毒性肝炎病史，1例患者有肝血吸蟲病史。該手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相似。肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)、無嚴(yán)重心肺功能障礙、能耐受腹腔鏡氣腹影響、肝臟腫瘤大小在5～6 cm以內(nèi)、合并有手術(shù)指征的膽囊結(jié)石等良性疾病的患者均可行該類手術(shù)。肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)、嚴(yán)重凝血功能障礙、有上腹部手術(shù)史、病變解剖位置特殊，不易暴露且與肝臟主要大血管相鄰，病灶大于8 cm或位于肝實(shí)質(zhì)深部、惡性腫瘤雖病灶不大但無法滿足切緣無癌性浸潤要求的患者為該類手術(shù)的禁忌證。

1.2 結(jié)果 本組5例患者中，3例患者施行了腹腔鏡肝切除聯(lián)合脾切除術(shù)，1例施行了腹腔鏡肝切除加脾切除加膽囊切除術(shù)，1例施行了腹腔鏡肝切除加脾切除加斷流術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹。患者手術(shù)時(shí)間為(225±41)min，術(shù)中出血量為(221±81)mL。5例患者均采用了自體血回輸技術(shù)，無1例患者術(shù)中行同種異體輸血。2例患者術(shù)后發(fā)生腹腔積液，其中1例患者同時(shí)發(fā)生胸腔積液。所有患者術(shù)后第1天進(jìn)食全流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天下床活動(dòng)，術(shù)后第3天患者引流液清亮，淀粉酶低于2倍正常值，拔除引流管?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間為(7.8±0.8)d，均順利康復(fù)出院，無圍術(shù)期死亡發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前儀器設(shè)備及物品準(zhǔn)備 (1)腹腔鏡攝像系統(tǒng)一套：CO2氣腹機(jī)，冷光源，Ligarsure，超聲刀，血液回輸機(jī)，旋切儀器，沖洗吸引裝置。(2)腹腔鏡器械：金手指拉鉤，膽囊抓鉗，旋切器械、勺狀鉗、大直角鉗、5 mm、10 mm和12 mm Trocar、氣腹針、無損傷抓鉗、分離鉗、持針器和剪刀等。(3)特殊物品：Hem-O-lock，肝門阻斷器，腔內(nèi)直線切割吻合器及釘倉、止血棉花，一次性標(biāo)本袋，小紗布數(shù)塊，引流管等。(4)開腹器械：肝脾包，框架拉鉤等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士的配合

2.2.1.1 脾切除的配合 器械護(hù)士洗手整理無菌器械臺(tái)，把開腹器械和腹腔鏡器械分2個(gè)器械臺(tái)放置。常規(guī)采用5+1孔法，5例患者中有3例無需行第一肝門阻斷，采用5孔法；另2例需行第一肝門阻斷，則采用6孔法[4]。手術(shù)過程中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)傳遞器械。目前采用的分離順序是先分離脾周韌帶再斷脾蒂。處理脾下極時(shí)，忌用抓鉗硬拉弄破脾臟引起出血。事先用無菌輸液貼膜將腹腔鏡勺狀取石鉗的鉗口緊閉包裹固定，使其頭部圓鈍，從而不易損傷質(zhì)脆的脾臟。遞Ligarsure分離至脾蒂后，遞Hom-O-lock夾閉胃短動(dòng)脈等過粗血管，提前安裝直線切割吻合器Ec60的釘倉用來處理脾蒂血管。

2.2.1.2 賁門周圍血管離斷的配合 遞無損傷鉗、Ligarsure離斷胃底曲張血管至賁門及食管。用Ligarsure分離胃小彎區(qū)網(wǎng)膜，切割曲張血管，顯露胃左動(dòng)脈和靜脈，用Ligasure直接切斷。遞無損傷鉗、Ligarsure切割胃左動(dòng)脈以上的所有曲張血管(包括賁門支和高位食管支)。用無損傷鉗將食管下拖6～8 cm，用Ligarsure將食管外曲張的靜脈一一切斷，將賁門處漿膜環(huán)切1周使其徹底“骨骼化”，并及時(shí)傳遞小紗布條擦試腹腔內(nèi)出血，保持術(shù)野清晰。

2.2.1.3 肝切除的配合 (1)5例患者中有3例施行腔鏡肝左外葉切除：遞超聲刀離斷肝圓、鐮狀、左三角等韌帶，解剖分離肝靜脈溝，再用超聲刀直接離斷距肝表面深約1cm的肝組織，較小的血管直接超聲刀予以凝固，遇到肝內(nèi)較大的膽管或血管時(shí)，遞鈦夾直接夾閉。出血明顯的部位遞上腔鏡持針器和薇喬線予以縫扎止血，直至完成肝組織的切除。中途定時(shí)保養(yǎng)超聲刀，清理超聲刀刀頭上的血痂，確保超聲刀有效使用。準(zhǔn)備Ec60白色釘倉切斷肝蒂和肝左靜脈[5]，最后用雙極電凝對(duì)肝斷面進(jìn)行止血。(2)5例患者中有2例施行了腹腔鏡右半肝切除術(shù)：遞電凝鉤距病灶周圍1 cm畫出預(yù)切線，準(zhǔn)備第一肝門阻斷器阻斷第一肝門。用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)的步驟同上。對(duì)于肝臟惡性腫瘤切除時(shí)切緣距腫瘤1.5～2.0 cm，必要時(shí)行快速病理檢查切緣。切肝完成后，拔出左肝門阻斷器，應(yīng)再次觀察斷面有無出血或膽漏，若有出血或膽漏，根據(jù)情況選擇電凝或鈦夾夾閉，斷面可貼上止血紗布及外噴生物蛋白膠。切去的肝臟標(biāo)本放入一次性標(biāo)本袋中，從臍周切口取出。

2.2.1.4 配合取出標(biāo)本 預(yù)先將肝組織裝入標(biāo)本袋，標(biāo)本較大時(shí)，從臍部擴(kuò)大切口取出。如果肝腫瘤標(biāo)本較小時(shí)，則可以從臍部切口直接取出。器械護(hù)士傳遞旋切器的專用Trocar將一操作孔轉(zhuǎn)換為旋切脾臟的主操作孔后，傳遞金手指和抓鉗給助手以牽引暴露脾臟并將之很好地喂給主刀的旋切器。再傳遞大的膽囊抓鉗給主刀，以抓住脾臟進(jìn)行旋切。旋切時(shí)器械護(hù)士移位到患者的左側(cè)，一手幫扶旋切孔的Trocar，另一手持標(biāo)本盤接旋切出的近似圓柱狀脾臟組織。取出旋切的條索狀脾臟標(biāo)本后，遞勺狀鉗取出殘留的脾臟碎屑、殘?jiān)?，再用大量生理鹽水沖凈腹腔，放置引流管后,關(guān)閉腹部切口。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.2.1 擺放所需體位 采用仰臥分腿位，雙下肢分開以能站立1名助手為準(zhǔn)。雙上肢打開放于擱手板上。由于需要變換體位，故術(shù)前需妥善固定患者。術(shù)中游離脾臟時(shí)，使患者向右側(cè)傾斜30°，行賁門周圍血管離斷術(shù)時(shí)調(diào)至頭高腳低位，行肝臟手術(shù)時(shí)患者取頭高足低仰臥位，根據(jù)病變部位不同而左側(cè)或右側(cè)傾斜30°[6]。

2.2.2.2 積極維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 建立兩路靜脈通道，一路用18號(hào)留置針建立外周靜脈通道，另一路由麻醉醫(yī)師行中心靜脈穿刺。提前與血庫聯(lián)系濃縮紅細(xì)胞、血漿、血小板等血制品。血液回收機(jī)的應(yīng)用：(1)手術(shù)前正確連接一次性管路、儲(chǔ)血罐和離心泵等配套裝置，整個(gè)操作過程確保無菌。(2)配置肝素鹽水(25 000 U肝素加500 mL生理鹽水)，吸血前快速向儲(chǔ)血罐內(nèi)注入肝素鹽水50～100 mL。(3)脾切斷流時(shí)，及時(shí)收集粗大的曲張靜脈破裂的出血，在斷流做完之后，用腔鏡剪刀剪破脾臟的血管放血，吸入儲(chǔ)血罐。此時(shí)，巡回護(hù)士將肝素鹽水滴速調(diào)至最快，必要時(shí)適當(dāng)對(duì)肝素鹽水加壓，以跟上吸血速度，防止儲(chǔ)血罐中血液凝固。儲(chǔ)血罐內(nèi)收集到600～800 mL血液時(shí)啟動(dòng)進(jìn)血鍵。(4)探及血沉后啟動(dòng)清洗鍵用1000 mL生理鹽水清洗。(5)清洗后按排空鍵將清洗好的血液注入儲(chǔ)血袋即可使用。脾臟做完后，開始做肝臟手術(shù)前，停用血液回輸機(jī)，改用普通吸引器。

2.2.2.3 術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，手術(shù)時(shí)間超過3 h者，術(shù)中再追加一次。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。阻斷肝門時(shí)記錄并提醒手術(shù)醫(yī)生阻斷時(shí)間。門脈高壓患者凝血功能差，且脾功能亢進(jìn)致貧血。同時(shí)，由于血液回輸要應(yīng)用肝素類藥品，所以術(shù)中需密切觀察出血傾向，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。仔細(xì)記錄沖洗量、靜脈輸液量、尿液顏色和量，準(zhǔn)確計(jì)算出入量、失血量。

3 討論

我國肝炎后肝硬化患者較多，隨著病情進(jìn)展，大多于出血后才就診，此時(shí)肝功能較差，且肝臟解剖復(fù)雜、大血管豐富，出血在腔鏡下很難控制，所以要做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)進(jìn)腹準(zhǔn)備。我院手術(shù)室規(guī)定行腹腔鏡肝癌聯(lián)合巨脾切除術(shù)前，要預(yù)先準(zhǔn)備開腹器械，微創(chuàng)手術(shù)前就清點(diǎn)開腹器械、大紗布、縫針等，特別要準(zhǔn)備十塊小紗布條，一旦出血，遞多塊小紗布填壓后迅速開腹。可以做到2 min之內(nèi)進(jìn)腹，避免發(fā)生出血而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)士雖然是手術(shù)的配合者，但如何方便醫(yī)生，如何確保這類疑難復(fù)雜患者的手術(shù)安全，需在?？谱o(hù)理工作中不斷探索和總結(jié)。

有文獻(xiàn)[7]報(bào)道行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管術(shù)中將脾血自體回輸，術(shù)后第1天的Hb較術(shù)前可提升約10 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我院在近兩百余例完全腹腔鏡下巨脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)中，采取的方法是在脾切斷流時(shí)，及時(shí)收集粗大的曲張靜脈破裂的出血，在斷流做完之后，再用腔鏡剪刀剪破脾臟的血管放血，吸入儲(chǔ)血罐。同時(shí)巡回護(hù)士將肝素滴速調(diào)至最快，必要時(shí)并適當(dāng)對(duì)肝素水進(jìn)行加壓，跟上吸血速度，防止儲(chǔ)血罐中血液凝結(jié)。在巨脾和肝癌的聯(lián)合切除術(shù)中，怎樣做好血液回收機(jī)的正確使用，我們進(jìn)行了進(jìn)一步的總結(jié)。手術(shù)嚴(yán)格遵循無瘤和無菌原則，先行腹腔鏡下脾切除術(shù)或斷流術(shù)，然后再進(jìn)行肝切除或膽囊切除術(shù)。在脾切除斷流與肝切除和(或)膽囊切除術(shù)之間進(jìn)行血液回收。如果患者肝腫瘤有破裂、肝腫瘤為外生型或凸出肝表面被膜，術(shù)中就不能行自體血回輸。

以往文獻(xiàn)[8]報(bào)道腹腔鏡下脾切除術(shù)，術(shù)中需取1個(gè)輔助切口或擴(kuò)大1個(gè)操作孔至4 cm以上用于取出脾臟，我院創(chuàng)新的旋切取脾這一技術(shù)無需擴(kuò)大腹壁操作孔、無需切斷腹壁肌肉，將創(chuàng)傷降到了最小，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)。在行此聯(lián)合手術(shù)前同樣需準(zhǔn)備好旋切儀器和旋切專用器械。在取肝臟標(biāo)本時(shí)，要注意無瘤原則，預(yù)先將肝組織裝入標(biāo)本袋，標(biāo)本較大時(shí)，從臍部擴(kuò)大切口取出。如果肝腫瘤標(biāo)本較小時(shí)，則可以從臍部切口直接取出，然后將12 mm Trocar更換成旋切器的專用Trocar，使用旋切器旋切脾臟取出標(biāo)本。巡回護(hù)士需提前準(zhǔn)備好溫生理鹽水，以沖洗清理脾臟碎片、殘?jiān)Ｕ麄€(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合，可加快旋切的速度，縮短手術(shù)時(shí)間。

肝臟和脾臟作為人體重要器官，無論是單純切除肝臟或是脾臟，對(duì)患者都是一個(gè)巨大的損傷。而兩個(gè)重要臟器同時(shí)切除，患者基礎(chǔ)情況又差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)本身就大，加上巨大的切口，術(shù)后長期臥床，往往恢復(fù)慢，手術(shù)預(yù)后不良。我院開展的聯(lián)合手術(shù)一舉兩得，事半功倍，賦予了患者新的生命。

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龔榮花(1977-)，女，江蘇揚(yáng)州，碩士，副主任護(hù)師，研究方向：手術(shù)室護(hù)理

冒維維，E-mail：429745407@qq.com

R472.3，R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.025

2016-03-11)