丁　寧,趙瑞如,謝　萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州　225002)

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·手術(shù)室護(hù)理·

新型組合式輸尿管軟鏡用于腎下盞結(jié)石手術(shù)的護(hù)理配合

丁寧,趙瑞如,謝萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州225002)

關(guān)鍵詞：腎下盞結(jié)石；輸尿管軟鏡；手術(shù)配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.029

腎下盞獨特的解剖結(jié)構(gòu)在很大程度上影響著微創(chuàng)治療腎下盞結(jié)石的效果[1]。輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小，安全有效，并發(fā)癥少等特點，已成為難治性腎下盞結(jié)石微創(chuàng)治療的有效手段[2]。目前臨床上較多使用一體式輸尿管軟鏡，但由于軟鏡彎曲度上下僅為180°/180°，在腎下盞結(jié)石的治療中不能發(fā)揮其作用，導(dǎo)致碎石效果不理想，而且由于軟鏡價格昂貴，嬌嫩易損，平均使用壽命為5～7人次，導(dǎo)致使用成本較高。新型組合式軟鏡外徑為F9，工作長度70 cm，工作通道內(nèi)徑1.2 mm，操作手柄到目鏡100 cm，上、下彎曲角度為270°/270°，能以更佳角度清石、碎石，同時新型組合式軟鏡可以使用軟鏡保護(hù)鞘，避免了結(jié)石直接擊打鏡頭，降低了其損傷的概率，加之新型組合式軟鏡的組成部件均為分體獨立式設(shè)計，即使損壞也便于維修或更換，現(xiàn)新型組合式軟鏡的使用壽命平均為30人次，明顯降低使用成本。2012年8月至2014年8月，本院手術(shù)室對30例腎下盞結(jié)石患者采用新型組合式輸尿管軟鏡下碎石治療，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)腎下盞結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm，腎下盞內(nèi)角>30°[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)；患有凝血功能異常的全身出血性疾病，合并嚴(yán)重泌尿系感染；嚴(yán)重尿道狹窄或輸尿管狹窄、腔鏡手術(shù)無法解決。符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，男21例，女9例；年齡34～72歲，平均(53±19)歲；均擇期予新型組合式輸尿管軟鏡下碎石治療。

1.2手術(shù)方法患者全麻后安置低坡截石位，將輸尿管硬鏡置于膀胱后找到患者輸尿管開口，逆行放置斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲檢查上尿路有無結(jié)石及狹窄，如有結(jié)石采取鈥激光碎石，確保尿路通暢后，退出硬鏡，將cook輸尿管保護(hù)鞘順導(dǎo)絲插入輸尿管，拔出內(nèi)芯與導(dǎo)絲，放入軟鏡，找到結(jié)石后用200 μm鈥激光光纖粉碎結(jié)石，之后撤出軟鏡，重新用硬鏡置入雙J管并留置三腔導(dǎo)尿管。

1.3結(jié)果30例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間50～120 min(平均76 min)，均無術(shù)后并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后2～3 d拔出導(dǎo)尿管，4周后復(fù)查X線尿路造影(IVP)，殘留結(jié)石均<2 mm，隨訪2個月復(fù)查IVP未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

2手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1患者準(zhǔn)備術(shù)前同一體位行腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)加CT平掃測定結(jié)石大小、數(shù)量[4]；參照文獻(xiàn)[5]測量腎下盞內(nèi)角即腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角：腎下盞內(nèi)角>30°。輸尿管軟鏡是近年開展的新技術(shù)，患者對此缺乏了解，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d訪視患者時攜帶手術(shù)圖片，介紹手術(shù)流程，做好解釋答疑工作。本組患者恐懼緊張，經(jīng)手術(shù)室護(hù)士安撫后，情緒穩(wěn)定。

2.1.2物品準(zhǔn)備妥善做好物品準(zhǔn)備。器械準(zhǔn)備：德國鉑立新型組合式輸尿管軟鏡1套，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡1套，200 μm鈥激光光纖，套石籃，取石鉗，灌注泵水管。機(jī)器準(zhǔn)備：灌注泵，C臂機(jī)，鈥激光碎石機(jī)，攝像系統(tǒng)2套。其他物品：F3、F4輸尿管導(dǎo)管，0.035英寸班馬導(dǎo)線，雙J管，F(xiàn)20三腔氣囊導(dǎo)尿管，尿袋，沖洗液。

2.2術(shù)中配合

2.2.1儀器設(shè)備的合理擺放軟鏡手術(shù)使用的儀器較多，合理有序的擺放是手術(shù)順利進(jìn)行的必不可少的保證。本院手術(shù)室選擇較大的腔鏡手術(shù)間，手術(shù)間吊塔上的攝像系統(tǒng)放置于患者的術(shù)側(cè)頭部上方，三角臂固定其上，即便于術(shù)者操作，也避免三角臂移位，另一臺移動攝像系統(tǒng)放于患者非術(shù)側(cè)的頭部上方，泵水機(jī)及鈥激光主機(jī)放在患者非術(shù)側(cè)的床尾部，避免干擾術(shù)者的視野。

2.2.2組裝軟鏡硬鏡檢查輸尿管通暢后，放入工作通道鞘，巡回護(hù)士將軟鏡的三節(jié)臂固定在攝像系統(tǒng)塔上，調(diào)節(jié)至合適高度，攝像頭與光源光纖分別和三角臂上的適配器相連，提醒臺上醫(yī)生助手將軟鏡保護(hù)鞘拉直，遠(yuǎn)端遞給巡回護(hù)士，巡回護(hù)士一手捏保護(hù)鞘遠(yuǎn)端，一手將軟鞘插入直至保護(hù)鞘的近端，緊密貼合后在遠(yuǎn)端用魯爾鎖鎖緊，連接攝像頭，巡回護(hù)士在臺下攝像系統(tǒng)的操作單中調(diào)節(jié)焦距與白平衡。

2.2.3舒適護(hù)理手術(shù)時間較長，患者擺放體位時注意防護(hù)，截石位腿架上擱置軟墊，保護(hù)骨隆突部及易受壓部位；手術(shù)采取低坡截石位，兩腿跨度為90°，大腿與床板夾角為30°[6]，減小輸尿管與膀胱開口之間的夾角，便于手術(shù)入鏡；給予等體溫的沖洗液，使用溫度過低的沖洗液可以引起患者寒戰(zhàn)、中心體溫下降等，而溫度過高可以導(dǎo)致鏡頭模糊，加重腎小管出血等，因此使用37～40℃沖洗液既使患者感到舒適，又可保證術(shù)中視野清晰[7]；巡回護(hù)士術(shù)中加強(qiáng)巡視，密切注意生命體征和脈搏氧飽和度的變化，嚴(yán)密觀察沖洗液的出入量及顏色，及時提醒醫(yī)生做好各項搶救配合。本組患者在安置體位時，醫(yī)護(hù)人員均注意特殊體位保護(hù)，同時巡回護(hù)士均配合醫(yī)生給予等體溫的沖洗液，術(shù)中沖洗液顏色清亮，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.4參數(shù)調(diào)節(jié)按照醫(yī)囑要求，巡回護(hù)士調(diào)節(jié)灌水機(jī)壓力為13.3～20.0 kPa，流量為200～300 ml/min[8]，流速過快可致結(jié)石移位，影響碎石效率；給予鈥激光光纖200 μm[9]，因其較柔軟，不影響軟鏡頭的彎曲度；碎石功率設(shè)置為0.8～10 J/5～10HZ[10]，過高的能量激光束可能會發(fā)生折射，損傷軟鏡鏡體。

2.2.5碎石操作配合插入軟鏡時將多通道保護(hù)鞘遠(yuǎn)端、連接橋和保護(hù)鞘近端三點保持在一條直線，便于軟鏡頭插入；在鏡頭接近近端時提醒臺上醫(yī)生助手輕捻近端，可使鏡頭頭端與保護(hù)鞘貼合更為緊密，視野更加清晰。碎石時對水泵壓力有較高要求，根據(jù)碎石的情況手術(shù)醫(yī)生隨時調(diào)節(jié)壓力大小，但由于泵水機(jī)數(shù)據(jù)切換時無法迅速達(dá)到要求，因此，醫(yī)生自行在水泵通道處連接1個三通，外接延長管及2副50 ml注射器，根據(jù)需求及時注水，不注水時關(guān)閉三通通道，避免空氣進(jìn)入。

2.3術(shù)后護(hù)理將患者安全轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室。整理手術(shù)用物，硬鏡及軟鏡保護(hù)鞘、工作通道鞘等送至腔鏡清洗工作站，清洗滅菌備用，光導(dǎo)纖維不能屈曲和打折，每圈的直徑不小于10 cm；通道鞘、保護(hù)鞘等用微溫水清洗，血漬可用光滑的刷子及溫和的清潔劑去除；成像光纖通道拆分為2部分，盲端部分應(yīng)將開關(guān)處于“off”位置，并旋緊密封帽，以防止清洗時進(jìn)水，造成損壞；軟鏡頭及時放入保護(hù)圈中，與細(xì)小配件放回專用器械箱內(nèi)，防止損壞與遺失。

3小結(jié)

輸尿管軟鏡技術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，其中新型組合式輸尿管軟鏡下碎石治療腎下盞結(jié)石的效果較好。手術(shù)配合重點是術(shù)前做好患者準(zhǔn)備，完善物品準(zhǔn)備；術(shù)中合理擺放儀器設(shè)備，正確組裝軟鏡，加強(qiáng)舒適護(hù)理，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)好參數(shù)，同時積極協(xié)助醫(yī)生做好碎石操作配合；術(shù)后將患者安全轉(zhuǎn)運到恢復(fù)室，同時重視手術(shù)室及儀器處置，以更好的服務(wù)患者。

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作者簡介：丁寧(1976-)，女，本科，副主任護(hù)師.

收稿日期：2015-12-15

通信作者：謝萍，江蘇省蘇北人民醫(yī)院

中圖分類號：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0393-02