陳露，徐慶祥

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 肝臟外科，江蘇 南京 210008)

?

·綜 述·

肝細(xì)胞癌微血管侵犯術(shù)前診斷的研究進(jìn)展

陳露1，徐慶祥2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 肝臟外科，江蘇 南京 210008)

肝細(xì)胞癌通過肝切除和肝移植可能獲得根治性治療，但仍有較高的復(fù)發(fā)率。作為腫瘤侵襲性生物學(xué)行為的表達(dá)，血管侵犯(包括大血管侵犯和微血管侵犯)是預(yù)測肝癌復(fù)發(fā)的重要因素之一。其中微血管侵犯目前已得到重視，但仍缺乏術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。作者回顧了近年有關(guān)微血管侵犯的相關(guān)文獻(xiàn)，對微血管侵犯術(shù)前診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

肝細(xì)胞癌； 微血管侵犯； 術(shù)前診斷

肝細(xì)胞癌(HCC)是全球最常見的惡性腫瘤之一，位列全世界癌癥死亡的第2位，東亞國家更為常見[1]。肝切除(LR)和肝移植(LT)是HCC獲得根治的最有效辦法，但HCC術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可高達(dá)70%[2- 3]，腫瘤大小、腫瘤體積、腫瘤數(shù)目、腫瘤大體分型、手術(shù)方式、血管侵犯被認(rèn)為是影響HCC復(fù)發(fā)和生存時間的危險因素[3- 12]。

血管侵犯可分為大血管侵犯(macrovascular invasion)即術(shù)前影像學(xué)、術(shù)后病理檢查時肉眼可見的血管侵犯，和微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)即僅在顯微鏡下可見的血管侵犯。大血管侵犯危險性遠(yuǎn)大于MVI，MVI是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)折點，術(shù)前排除大血管侵犯后診斷MVI十分重要[6- 7]。

1 MVI的定義

目前MVI定義為在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，少數(shù)無內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的，自由漂浮在血管內(nèi)的小簇腫瘤細(xì)胞團(tuán)需除外。MVI多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支，這與門靜脈為肝癌主要的出瘤血管有關(guān)，此外肝靜脈、肝動脈、膽管及淋巴管中也可見MVI[2，8]。

2 MVI對肝癌預(yù)后的影響

MVI在HCC中發(fā)生率較高，在12.4%～57.1%之間[2，7]，MVI與肝癌患者復(fù)發(fā)及長期生存率密切相關(guān)。樊嘉等[7]研究顯示，中位生存時間上無MVI組>MVI組>肉眼癌栓組(P<0.01)；Sumie等[10]無MVI、輕度MVI(1～5個)、重度MVI(>5個)的分組研究顯示，MVI越嚴(yán)重，患者的長期生存時間和早期復(fù)發(fā)時間越短；Du等[11]認(rèn)為MVI對小肝癌(SHCC)的影響與>3 cm 的肝癌是一致的；Yamashita等[12]認(rèn)為MVI使直徑≤2 cm的肝癌的預(yù)后差；而Shindoh等[13]發(fā)現(xiàn)在直徑≤2 cm肝癌中MVI不能影響術(shù)后長期生存時間。同樣在肝移植治療中，MVI是影響術(shù)后復(fù)發(fā)及生存期的危險因素[14]。

3 MVI的術(shù)前診斷研究進(jìn)展

3.1 影像學(xué)

病理研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的直徑、大體分型等大體特征是肝癌有無MVI的重要影響因素，而術(shù)前的影像學(xué)技術(shù)可對以上因素進(jìn)行統(tǒng)計及分析從而對MVI進(jìn)行預(yù)測。

肝臟術(shù)后病例研究表明，腫瘤直徑是預(yù)測MVI的重要指標(biāo)，當(dāng)腫瘤直徑大于2 cm時，MVI發(fā)生率與腫瘤直徑正相關(guān)[5，8，10，14- 18]。張雪輝等[19]報道CT中MVI組的腫瘤直徑為(4.8±2.7)cm，而無MVI組為(3.3±2.0)cm(P=0.039)。Ahn等[20]研究顯示，MRI中MVI組的腫瘤直徑為(59.05±59.08)mm，而無MVI組的瘤體直徑為(22.43±12.52)mm(P=0.018)，同時指出MVI組腫瘤大于5 cm的比例為38.9%，而無MVI組僅為3.0%(P=0.001)。Shirabe等[17]和Kaibori等[21]研究顯示，術(shù)前腫瘤直徑大于3.6 cm和5 cm是MVI的獨立預(yù)測因素。

Kanai等[22]將腫瘤形態(tài)分為單發(fā)結(jié)節(jié)型、單發(fā)結(jié)節(jié)伴包膜突破型、多結(jié)節(jié)融合型等類別，發(fā)現(xiàn)了肝癌不同的大體分型與預(yù)后相關(guān)。日本肝癌研究組[23]將Kanai的成果發(fā)展為將肝癌分為1型(單結(jié)節(jié)型)、2型(單結(jié)節(jié)伴外生型)、3型(多結(jié)節(jié)融合型)和4型(浸潤型)。Choi等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑>10 cm中1型的預(yù)后與腫瘤直徑≤10 cm的并無明顯差異(P=0.552)， 在直徑>10 cm的腫瘤中，1型腫瘤是唯一的良好預(yù)后的獨立預(yù)測因素。國外研究[12，16]發(fā)現(xiàn)，2型和3型更容易發(fā)生MVI(P<0.01)；而國內(nèi)研究[5，9]發(fā)現(xiàn)，4型發(fā)生MVI(63.5%和61.5%)比其他3種類型更多(30.3%～36%和30.8%～37.5%)(P<0.05)，并發(fā)現(xiàn)4型的乙肝感染率(88.5%)較其他3種分型更高(P<0.05)，同時提出了各型的相應(yīng)治療方案。Hui等[24]術(shù)前CT大體分型的準(zhǔn)確率為46%，其中1、2和3型的準(zhǔn)確率分別為62%、26%和40%，認(rèn)為利用薄層CT、提高對比度、建立影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)能提高準(zhǔn)確率，He等[5]根據(jù)此建議將準(zhǔn)確率提高了65.3%，其中1、2、3和4型的準(zhǔn)確率分別為72.0%、35.3%、45.5%和59.6%。Hatanaka等[25]超聲造影診斷大體形態(tài)的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為96%、80%和90%。眾多研究均證明利用客觀的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)明確腫瘤大體分型是可行的，但哪種類型腫瘤發(fā)生MVI風(fēng)險更高仍需要進(jìn)一步的研究。

18F- 氟標(biāo)記脫氧葡萄糖(18F- FDG)：一種非特異性腫瘤顯像劑，利用癌細(xì)胞失去接觸抑制，不受正?；蛘{(diào)控過度增值而需攝取更多的葡萄糖來提高能量的原理[26]。但18F- FDG的正電子發(fā)射斷層/計算機(jī)斷層顯像(18F- FDG PET/CT)診斷肝癌的敏感性低(33.3%～60.9%)[27- 28]，原因可能是炎癥、感染等部分良性病變也攝取18F- FDG，同時肝臟對18F- FDG有較高的生理性攝取，導(dǎo)致分化程度高的惡性腫瘤與正常肝組織無法形成鮮明對比，18F- FDG攝取與肝細(xì)胞癌的惡性程度相關(guān)，肝細(xì)胞癌的高18F- FDG攝取可能表明高惡性潛能如高度增殖和肝癌轉(zhuǎn)移活動[29]。最近的報告表明，18F- FDG PET/CT在很大程度上可以預(yù)測MVI。綜合Cheung等[30]、Kornberg等[31]和Bailly等[27]的研究用18F- FDG陽性預(yù)測MVI的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為66.7%、80.1%、72.0%和76.6%，術(shù)前18F- FDG PET/CT陽性可作為MVI的獨立預(yù)測因素。Su等[20]研究報道，在18F- FDG PET/CT上腫瘤的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值/正常肝臟的平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值≥1.2是MVI的獨立預(yù)測因素(P=0.001)，其敏感性為64.3%，特異性為86.7%。其他的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，如腫瘤的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值/正常肝臟的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值≥1.15[27]、腫瘤的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值>4.2[17]等均被報道有統(tǒng)計學(xué)意義。目前各項研究的敏感性較低，最佳的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)或者臨界值是今后研究的方向和重點。

此外還有通過CT中腫瘤有無包膜[19]、術(shù)前CT中腫瘤邊緣是否光滑預(yù)測MVI[32]、釓塞酸增強(qiáng)MRI上瘤周強(qiáng)化[20]、釓塞酸增強(qiáng)MRI上檢測腫瘤內(nèi)的脂肪肝程度[33]等方法預(yù)測MVI。

3.2 分子生物學(xué)

脫- γ- 羧基凝血酶原(DCP)：也稱為異常凝血酶原(PIVKA- II)，是一種被用于肝癌診斷的血清標(biāo)志物。DCP產(chǎn)生機(jī)制暫不明確，一種可能性是肝癌組織中γ- 谷氨酰羧化酶活性下降，另一種可能性是維生素K代謝異常導(dǎo)致維生素K利用降低。此外肝癌中凝血酶原前體蛋白的高表達(dá)也可能導(dǎo)致DCP產(chǎn)生。DCP的結(jié)構(gòu)包含兩個類似于肝細(xì)胞生長因子的kringle結(jié)構(gòu)域，其能與肝細(xì)胞生長因子受體Met結(jié)合而使細(xì)胞尤其是癌細(xì)胞增殖。另外實驗證明DCP通過EGFR- Ras- Raf- MEK- ERK信號傳導(dǎo)通路調(diào)節(jié)肝癌細(xì)胞生成MMPs。因此DCP可促進(jìn)癌細(xì)胞增殖和浸潤轉(zhuǎn)移[34]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)DCP與MVI存在顯著關(guān)聯(lián)。Pote等[6]報道血清DCP>90 mAU·ml-1是MVI的獨立預(yù)測因子，高DCP表達(dá)的組織與MVI顯著相關(guān)，敏感性和特異性分別為73%和79%。Shirabe等[17]認(rèn)為，血清DCP>101 mAU·ml-1是MVI的獨立預(yù)測因子；在腫瘤直徑≤2 cm的小肝癌中，Yamashita等[12]發(fā)現(xiàn)血清DCP>100 mAU·ml-1是MVI的獨立預(yù)測因子。兩者結(jié)果基本相符。Kaibori等[21]則認(rèn)為DCP臨界值為200 mAU·ml-1。以上均為單中心研究數(shù)據(jù)，DCP臨界值的確定還有待更大更多的實驗來確定。

甲胎蛋白(AFP)：是傳統(tǒng)的診斷肝癌的血清標(biāo)志物。目前AFP能否預(yù)測MVI仍存在爭議，Mchugh等[15]認(rèn)為術(shù)前AFP≥100 μg·ml-1是MVI的獨立預(yù)測因素(OR5.0，95%CI1.4～18.1，P=0.006)，而更多研究[6，17，21]認(rèn)為，AFP與MVI無明顯關(guān)聯(lián)，DCP是作為預(yù)測MVI因素的更好選擇。

3.3 系統(tǒng)性評估

影像學(xué)和分子生物學(xué)多項因素與MVI相關(guān)，但各項因素在預(yù)測上均存在不足，選擇多項因素建立系統(tǒng)性評估的方法可能解決各項不足，提供更有實際意義的預(yù)測方案。

Cucchetti等[4]回顧了175例肝癌患者研究的單因素分析中與MVI相關(guān)聯(lián)的腫瘤大小、數(shù)目、體積及術(shù)前AFP建立的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(artificial neural network，ANN)和多因素分析中MVI的獨立預(yù)測因素，腫瘤大小、體積及術(shù)前AFP建立的Logistic回歸模型進(jìn)行比較顯示，ANN預(yù)測MVI性能優(yōu)于Logistic回歸模型(ROC曲線下面積0.92vs0.85，P<0.001)。在隨機(jī)選擇的75例肝癌患者中，ANN術(shù)前預(yù)測有無MVI的成功率為91%，高于Logistic回歸模型的85%。

Banerjee等[35]報道了用增強(qiáng)CT中MVI的生物標(biāo)志物組成影像基因相關(guān)的靜脈侵犯(radiogenomic venous invasion，RVI)預(yù)測MVI，RVI由3個獨立影像學(xué)特征組成，分別為瘤內(nèi)動脈(靜脈期圖像中腫瘤內(nèi)永久存在的持續(xù)強(qiáng)化的動脈)、低密度環(huán)(部分或完全圍繞腫瘤邊緣的低密度環(huán))、肝組織- 腫瘤區(qū)別(沒有低密度環(huán)時腫瘤與臨近肝組織之間的急劇下降的局灶性或環(huán)形低密度)，當(dāng)瘤內(nèi)動脈存在而低密度環(huán)及肝組織- 腫瘤區(qū)別都不存在時認(rèn)為該腫瘤存在RVI，3個中心共計157例肝癌患者中RVI預(yù)測MVI的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為89%、76%和94%。22例行穿刺活檢病人中RVI比穿刺活檢預(yù)測MVI有更好的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性(63.6%vs95.4%，12.5%vs87.5%和92.9%vs100%)。

Shirabe等[17]將DCP>101 mAU·ml-1、腫瘤直徑>3.6 cm、腫瘤的18F- FDG PET/CT最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值>4.2納入評估系統(tǒng)，當(dāng)患者滿足其中兩項時即可認(rèn)為存在MVI，34例肝癌患者預(yù)測MVI的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為94.1%、100%和90.9%。

4 總 結(jié)

MVI是肝癌侵略性生物學(xué)行為的表達(dá)，其顯著改變了肝癌的預(yù)后。目前MVI主要依賴術(shù)后病理檢查，這對術(shù)前治療方案的選擇和日漸緊張的移植肝肝源的更有效利用的指導(dǎo)意義是很有限的，所以術(shù)前診斷MVI十分有意義。術(shù)前行穿刺活檢的準(zhǔn)確性低，而且存在針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險，影像學(xué)和分子生物學(xué)可能是解決術(shù)前診斷MVI的方法，但影像學(xué)和分子生物學(xué)影響MVI因素多，單個影像學(xué)特征或分子生物學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性也均存在各自的不足，建立系統(tǒng)性評估方案可能解決上述不足而精準(zhǔn)地預(yù)測MVI。上述3組系統(tǒng)性評估準(zhǔn)確性均接近或者超過90%，但這些研究的樣本量較少，多為回顧性研究，無法作出可靠的結(jié)論，仍需要多中心和大樣本量的研究進(jìn)行前瞻性評估，因此術(shù)前診斷MVI仍需要更多的研究。

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2016- 01- 12

2016- 03- 02

陳露(1990-)，男，江蘇淮安人，在讀碩士研究生。E- mail：15205169651@163.com

徐慶祥 E- mail：xqx008dg@sina.com

陳露，徐慶祥.肝細(xì)胞癌微血管侵犯術(shù)前診斷的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：631- 634．

R730.4； R735.7

A

1671- 6264(2016)04- 0631- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.037