陳佩佩，馬坤嶺

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

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·綜 述·

低密度脂蛋白受體表達(dá)失調(diào)在靶器官損害中作用的研究進(jìn)展

陳佩佩，馬坤嶺

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

血清中65%～70%的膽固醇經(jīng)低密度脂蛋白受體(LDLR)轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，而LDLR的表達(dá)受到轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后水平的精確調(diào)節(jié)，參與維持細(xì)胞內(nèi)、外膽固醇的平衡。當(dāng)炎癥、高糖等危險因素導(dǎo)致靶器官LDLR表達(dá)失調(diào)后，細(xì)胞中膽固醇堆積顯著增加，此時膽固醇成為一種毒性物質(zhì)可導(dǎo)致靶器官損害。作者主要從LDLR的分子結(jié)構(gòu)、分子調(diào)節(jié)機(jī)制、LDLR表達(dá)失調(diào)導(dǎo)致的靶器官損害等方面加以綜述，為臨床上尋找新的藥物靶點阻止脂代謝紊亂介導(dǎo)的靶器官損害進(jìn)展提供理論依據(jù)。

低密度脂蛋白受體； 膽固醇穩(wěn)態(tài)； 靶器官損害； 文獻(xiàn)綜述

膽固醇是機(jī)體內(nèi)一種重要的脂質(zhì)成分，不僅是細(xì)胞進(jìn)行生物活動的基礎(chǔ)原料，而且在腎上腺素合成、膽汁酸代謝等過程中發(fā)揮著重要作用[1]。血清中65%～70%的膽固醇經(jīng)過低密度脂蛋白受體(low density lipoprotein receptor，LDLR)轉(zhuǎn)運至細(xì)胞內(nèi)，而LDLR的表達(dá)受轉(zhuǎn)錄及轉(zhuǎn)錄后水平的精確調(diào)節(jié)，從而參與維持細(xì)胞內(nèi)、外膽固醇的平衡。當(dāng)炎癥、高糖等危險因素導(dǎo)致靶器官LDLR表達(dá)失調(diào)后，細(xì)胞中膽固醇堆積，此時膽固醇成為一種毒性物質(zhì)，參與動脈粥樣硬化、心肌纖維化、非酒精性肝病、脂質(zhì)腎損害等疾病的致病過程，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官損害[2- 13]。近年來，LDLR途徑在脂代謝紊亂介導(dǎo)的靶器官損害中的作用受到高度關(guān)注。

1 LDLR的分子結(jié)構(gòu)

LDLR分子主要由N端的配體結(jié)合重復(fù)序列(ligand- binding repeats，LR1- 7)、叢集的O- 連接糖原結(jié)構(gòu)域、表皮生長因子(epidermal growth factor， EGF)樣前體同源結(jié)構(gòu)域、跨膜區(qū)域以及胞質(zhì)區(qū)5部分構(gòu)成[14]。配體結(jié)合重復(fù)序列由7個單位組成，每個單位是由40個氨基酸組成的串聯(lián)重復(fù)序列，富含半胱氨酸。EGF樣前體同源結(jié)構(gòu)域包含3個富含半胱氨酸的EGF樣區(qū)域(EGF- A、B、C)和1個6片葉的β螺旋槳結(jié)構(gòu)。胞內(nèi)區(qū)包含網(wǎng)格蛋白小窩內(nèi)受體叢集及內(nèi)化所需的所有序列[14]。

LDLR胞外區(qū)域在pH呈中性時呈現(xiàn)展開的線性結(jié)構(gòu)即“開放狀態(tài)”，以保證LR3- 7與LDL表面的ApoB100結(jié)合。配體與受體結(jié)合后，LDL通過網(wǎng)格蛋白小窩內(nèi)化并被轉(zhuǎn)運到內(nèi)體。內(nèi)體的酸性環(huán)境使得LDLR構(gòu)象轉(zhuǎn)化為“關(guān)閉狀態(tài)”，即LR4、LR5與β螺旋槳結(jié)構(gòu)發(fā)生物理作用。酸依賴性的LDLR構(gòu)象改變促進(jìn)了LDL的釋放并轉(zhuǎn)移至溶酶體從而被降解，LDLR再循環(huán)至細(xì)胞表面[14]。

2 LDLR的調(diào)節(jié)機(jī)制

2.1 細(xì)胞水平膽固醇代謝途徑

哺乳動物細(xì)胞具有復(fù)雜的膽固醇穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，涉及多層次的調(diào)控。大多數(shù)的細(xì)胞可以通過以下幾個途徑獲得或轉(zhuǎn)運出膽固醇：以3- 羥基- 3- 甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(3- hydroxy- 3- methylglutaryl- coenzyme A reductase，HMGR)為限速酶的內(nèi)源性合成途徑以及LDLR介導(dǎo)的膽固醇攝取途徑等[1,6]。此外，一些細(xì)胞如巨噬細(xì)胞可以通過吞噬作用獲得膽固醇[1]。而三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白(ATP binding cassette transporter，ABC)A1、G1介導(dǎo)的膽固醇外流途徑可將膽固醇轉(zhuǎn)運至細(xì)胞外[1,6]。其中，LDLR是膽固醇代謝中最具有特征的調(diào)節(jié)機(jī)制之一。

2.2 SREBP/SCAP對LDLR基因轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)機(jī)制

固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(sterol regulatory element binding protein，SREBP)是一種核轉(zhuǎn)錄因子，家族中包括SREBP- 1a、SREBP- 1c和SREBP- 2 3個成員。SREBP- 1a主要調(diào)控脂肪酸的合成，SREBP- 2主要調(diào)控LDLR的基因轉(zhuǎn)錄，SREBP- 2刺激信號為細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度的變化，SREBP- 1c對膽固醇水平不敏感[15- 16]。通常情況下，SREBP- 2以無活性前體形式存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，特定情況下SREBP- 2能與SREBP裂解激活蛋白(SREBP cleavage- activating protein，SCAP)結(jié)合成為SREBP- 2/SCAP復(fù)合物，繼而轉(zhuǎn)運至高爾基體[16]。在高爾基體絲氨酸蛋白酶S1蛋白(site 1 protease，S1P)和鋅蛋白酶S2蛋白(site 2 protease，S2P)水解酶的作用下，降解為核型SREBP- 2(nuclear SREBP- 2，nSREBP- 2)，轉(zhuǎn)移進(jìn)入核內(nèi)與轉(zhuǎn)錄因子Sp1 YY1 and NF- Y/CBF結(jié)合，激活LDLR的基因轉(zhuǎn)錄過程[2]。

LDLR的表達(dá)受細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。Brown等[17]提出，SREBP- 2轉(zhuǎn)運和活化受細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平調(diào)控，SCAP存在固醇敏感區(qū)域，能感受胞內(nèi)膽固醇水平。有研究發(fā)現(xiàn)胰島素誘導(dǎo)基因- 1(insulin induced gene- 1，Insig- 1)和SCAP共同參與調(diào)節(jié)SREBP/SCAP復(fù)合物在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的滯留[18]。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)膽固醇增加時，Insig- 1與SCAP中的固醇敏感區(qū)域結(jié)合，阻止SREBP/SCAP復(fù)合物從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的轉(zhuǎn)運，激活LDLR表達(dá)的nSREBP相應(yīng)減少，LDLR表達(dá)減少從而降低細(xì)胞對膽固醇的攝入，使細(xì)胞內(nèi)較高的膽固醇水平降低[2]。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平過低時，細(xì)胞內(nèi)對膽固醇的需求增加，Insig- 1與SCAP解離，SREBP- 2/SCAP復(fù)合物向高爾基體的轉(zhuǎn)運增加，LDLR表達(dá)上調(diào)，最終增加細(xì)胞內(nèi)膽固醇水平[19]。

2.3 PCSK9對LDLR的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制

前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin kexin type 9，PCSK9)是由692個氨基酸殘基組成的分泌型糖蛋白，由N端信號肽序列、前結(jié)構(gòu)域、催化結(jié)構(gòu)域和C端結(jié)構(gòu)域4個部分組成。PCSK9主要表達(dá)于肝臟，調(diào)節(jié)肝臟LDLR的表達(dá)，此外在腸道、腎臟和大腦等組織中也有表達(dá)，但功能尚未確定[14,20]。PCSK9基因表達(dá)受SREBPs、肝細(xì)胞核因子(hepatocyte nuclear factor 1，HNF- 1)和過氧化物酶體增殖物活化受體γ(peroxisome proliferator- activated receptor γ，PPARγ)的調(diào)節(jié)[21- 22]。它以酶原形式合成并在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中FAQ152SIPK site(152位殘基處)進(jìn)行自動催化分解，形成一個前結(jié)構(gòu)域片段和一個包含催化結(jié)構(gòu)域和C端結(jié)構(gòu)域在內(nèi)的成熟片段，前結(jié)構(gòu)域片段封閉成熟片段的催化活性，一起從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體轉(zhuǎn)運。在高爾基體中，PCSK9進(jìn)行糖基化、硫酸化等轉(zhuǎn)錄后修飾，與囊泡分揀蛋白相互作用從而促使其分泌，參與LDLR的降解過程[14]。循環(huán)中PCSK9的催化結(jié)構(gòu)域和前結(jié)構(gòu)域分別與LDLR的EGF- A和β螺旋槳結(jié)構(gòu)結(jié)合[14,23]。形成的復(fù)合物通過網(wǎng)格蛋白內(nèi)吞進(jìn)入細(xì)胞并轉(zhuǎn)運到內(nèi)體[14]。當(dāng)環(huán)境pH以及PCSK9表位正負(fù)電荷改變后，PCSK9與LDLR的親和力會受到影響[23]。在內(nèi)體的酸性環(huán)境下，LDLR的配體結(jié)合域與PCSK9的C端結(jié)構(gòu)域緊密結(jié)合，阻止LDLR重新回到細(xì)胞表面，復(fù)合物隨后進(jìn)入溶酶體被降解[14]。研究表明，此過程可能由淀粉樣前體蛋白樣蛋白2(amyloid precursor protein- like protein 2，APLP2)介導(dǎo)[24]。也有研究表明，PCSK9可能直接在細(xì)胞內(nèi)影響LDLR的降解[25]。

2.4 IDOL對LDLR的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制

最近研究發(fā)現(xiàn)，LDLR誘導(dǎo)降解蛋白(inducible degrader of LDLR，IDOL)是LDLR表達(dá)的一個新調(diào)節(jié)因子。肝X受體(liver X receptor，LXR)是核受體超家族配體激活的轉(zhuǎn)錄因子，與IDOL的轉(zhuǎn)錄起始位點結(jié)合調(diào)節(jié)其轉(zhuǎn)錄。IDOL是一種泛素連接酶，向LDLR胞質(zhì)區(qū)募集，將泛素從泛素結(jié)合酶轉(zhuǎn)移到LDLR，形成泛素特異性肽酶- 內(nèi)吞體運輸分揀復(fù)合物，使LDLR通過多囊體分揀途徑在溶酶體內(nèi)降解[26]。

IDOL和PCSK9在LDLR降解過程中是否存在協(xié)同作用尚有爭議。Scotti等[27]認(rèn)為，他汀類藥物和PCSK9改變LDLR水平不依賴于LXR- IDOL通路。相反，Sasaki等[28]認(rèn)為IDOL和PCSK9共同參與肝臟LDLR的降解過程。在早期，IDOL過表達(dá)能夠降低LDLR表達(dá)，從而延遲循環(huán)中PCSK9的清除。所以，IDOL對PCSK9存在正調(diào)節(jié)作用，并且過表達(dá)的IDOL和堆積的PCSK9共同促進(jìn)LDLR的降解。但是，IDOL減少LDLR的表達(dá)又能促進(jìn)SREBP- 2的表達(dá)，增加PCSK9的表達(dá)和分泌[28]。

研究發(fā)現(xiàn)，IDOL對靈長類動物肝臟LDLR分布的調(diào)節(jié)作用具有種屬和組織特異性，同時IDOL基因突變對人血漿LDL- C的影響存在人群差異[26]。IDOL可能是降低血清LDL- C水平和減少動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險的潛在治療靶點，其中的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2.5 其他調(diào)節(jié)機(jī)制

此外，牛LDLR可以直接被LDLR激酶(LDLR kinase，LDLRK)磷酸化。研究發(fā)現(xiàn)，LDLRK可以使牛的LDLR S833磷酸化，但是這種磷酸化的結(jié)果和對人類的適用性仍未得到驗證[1]。近來研究發(fā)現(xiàn)，microRNA- 185(miR- 185)是一種新的LDLR轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)因子，并且通過KH型剪切調(diào)節(jié)蛋白(KH- type splicing regulatory protein，KSBP)間接調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞LDLR的表達(dá)。過表達(dá)的miR- 185直接與LDLR 3′UTR(非編碼區(qū))結(jié)合，抑制人類肝細(xì)胞LDLR的表達(dá)和LDL- C的攝入[29]。

3 LDLR表達(dá)失調(diào)的誘導(dǎo)因素

研究表明，慢性炎癥、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活、高糖等諸多因素可導(dǎo)致LDLR表達(dá)失調(diào)，繼而促進(jìn)脂代謝紊亂。Ruan等[2]證實，炎癥因子IL- 1β能夠增加血管平滑肌細(xì)胞SREBP- 2、SCAP的表達(dá)，并增加復(fù)合物由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的轉(zhuǎn)運，從而增加LDLR基因的表達(dá)。在炎癥狀態(tài)下，血管平滑肌細(xì)胞對LDL的攝入以及膽固醇的酯化增加，從而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化。Ma等[9]證實，系膜細(xì)胞內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)激活能夠顯著增加系膜細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯的堆積，其作用與LDLR負(fù)反饋調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)。此外，高糖能夠增加糖尿病腎病足細(xì)胞內(nèi)SREBP- 2、SCAP的表達(dá)，并促進(jìn)SREBP- 2/SCAP復(fù)合物由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的轉(zhuǎn)位，致使LDLR表達(dá)增加，造成足細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積[12]。

4 參與調(diào)控LDLR表達(dá)失調(diào)的信號通路

4.1 mTOR通路

哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)是一種絲氨酸- 蘇氨酸蛋白激酶，屬于磷脂酰肌醇- 3激酶(phosphoinositide- 3kinase，PI3K)相關(guān)蛋白激酶家族，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長及新陳代謝中發(fā)揮著重要的作用[15]。

炎癥等因素能夠增加絲氨酸/蘇氨酸激酶(serine- threonine kinase，AKT)活性，激活的mTOR復(fù)合物1(mTOR complex 1，mTORC1)可以通過視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白(retinoblasoma protein，Rb)的磷酸化上調(diào)SREBP- 2的表達(dá)[8]。mTORC1對轉(zhuǎn)錄的影響被認(rèn)為是通過控制對其下游信號分子核糖體S6激酶1(S6 kinase 1，S6K1)及真核起始因子4E結(jié)合蛋白1(eIF4E- binding protein 1，4EBP1)的磷酸化而實現(xiàn)的[30]。Peterson等[31]研究發(fā)現(xiàn)核內(nèi)去磷酸化的核內(nèi)脂素1(lipin 1)具有催化活性，能夠促進(jìn)SREBP- 2靶基因的表達(dá)、增加SREBP- 2啟動子的活性和核內(nèi)SREBP- 2蛋白含量，表明mTORC1可以通過控制lipin1來調(diào)節(jié)SREBP- 2的作用。此外，mTORC1可以誘導(dǎo)PSCK9的表達(dá)，從而增加LDLR轉(zhuǎn)錄后降解[32]。表明mTOR信號通路在LDLR表達(dá)的轉(zhuǎn)錄水平與轉(zhuǎn)錄后水平都發(fā)揮著重要作用。

4.2 Wnt/β- catenin通路

Wnt蛋白是一類分泌型脂修飾家族糖蛋白，在胚胎形成和組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Wnt蛋白與細(xì)胞膜表面的跨膜受體卷曲蛋白((frizzled，F(xiàn)zd)結(jié)合，并在其輔助受體LDLR相關(guān)蛋白5和6(LDL receptor related proteins 5 and 6，LRP 5，6)的幫助下進(jìn)行信號傳遞，激活不同的Wnt信號通路[33]。LRP是LDLR家族中的成員，參與膽固醇穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)[34]。Borrell- Pages等[34]實驗發(fā)現(xiàn)，高脂飲食能夠激活經(jīng)典Wnt信號通路，增加下游β- catenin和MMP- 7蛋白的表達(dá)，降低主動脈LDLR mRNA表達(dá)。而當(dāng)LRP 5基因敲除后，Wnt信號通路不能被激活，主動脈脂質(zhì)沉積明顯增加。Go等[35]研究發(fā)現(xiàn)，LRP 6基因敲除能夠減少LDLR介導(dǎo)的LDL- C攝入，增加血漿膽固醇含量。

4.3 其它通路

Tanaka等[36]研究發(fā)現(xiàn)，L- 半胱氨酸通過細(xì)胞外信號相關(guān)蛋白激酶(extracellularsignal- related kinase，ERK)和絲裂原活化蛋白激酶(mitogen- activated protein kinase，MAPK)信號通路增加HepG2細(xì)胞中LDLR啟動子的活性和mRNA的轉(zhuǎn)錄。此外，L- 半胱氨酸能夠刺激轉(zhuǎn)化生長因子α(transforming growth factor- alpha，TGF- α)的釋放，而TGF- α能夠增加LDLR mRNA水平，表明L- 半胱氨酸能夠通過TGF- α信號通路上調(diào)LDLR的表達(dá)。

5 LDLR表達(dá)失調(diào)在靶器官損害中的作用

5.1 在動脈粥樣硬化中的作用

動脈粥樣硬化是一個多因素疾病，其中脂代謝紊亂和慢性炎癥是兩個主要因素，共同參與致病過程。血管平滑肌細(xì)胞在粥樣斑塊形成的病理過程中起著重要作用。在疾病狀態(tài)下，血管平滑肌細(xì)胞激活，增生肥大和分泌胞外基質(zhì)，并從中膜遷移至內(nèi)膜，導(dǎo)致血管壁的增厚與僵直。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，泡沫細(xì)胞來自于巨噬細(xì)胞，現(xiàn)在認(rèn)為泡沫細(xì)胞部分由血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來[3]。

LDLR是血管平滑肌細(xì)胞上主要的脂蛋白受體之一，Ma等[10]研究表明，炎癥能夠顯著增加血管平滑肌細(xì)胞中SCAP對SREBP- 2由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的轉(zhuǎn)運，從而增加LDLR的表達(dá)，加速橈動脈中脂質(zhì)堆積和泡沫細(xì)胞形成，表明炎癥通過誘導(dǎo)LDLR負(fù)反饋調(diào)節(jié)失調(diào)破壞血管平滑肌細(xì)胞的膽固醇穩(wěn)態(tài)，從而參與終末期腎病患者動脈粥樣硬化進(jìn)程。

5.2 在非酒精性脂肪性肝病中的作用

研究表明，炎癥可以通過影響膽固醇代謝來加速非酒精性脂肪性肝病的進(jìn)程[4]。炎癥能夠通過激活mTORC1及其下游4EBP1和P70S6K1的磷酸化，上調(diào)SREBP- 2、SCAP的表達(dá)，增加SCAP/SREBP- 2復(fù)合物由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向高爾基體的轉(zhuǎn)運，從而上調(diào)LDLR的表達(dá)，同時降低PCSK9的表達(dá)，使肝細(xì)胞攝取膽固醇增加，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積[13]。

5.3 在糖尿病腎病中的作用

現(xiàn)在認(rèn)為，糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一個伴有脂代謝紊亂的慢性炎癥性疾病[11]。Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥通過破壞LDLR介導(dǎo)的膽固醇攝入的負(fù)反饋調(diào)節(jié)誘導(dǎo)腎臟足細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積。在炎癥條件下，膽固醇超負(fù)荷的足細(xì)胞高表達(dá)纖維連接蛋白(fibronectin)、1型膠原蛋白(collagen- 1)和α- 平滑肌肌動蛋白(α- smooth muscle actin，α- SMA)，同時足細(xì)胞標(biāo)志性蛋白nephrin、Wilms腫瘤- 1(Wilms tumour- 1，WT- 1)蛋白表達(dá)減少，并且LDLR的表達(dá)含量與nephrin呈反比，與α- SMA呈正比。提示慢性炎癥介導(dǎo)了腎臟足細(xì)胞LDLR表達(dá)失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致足細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化，胞外基質(zhì)分泌，從而加速腎小球硬化。

5.4 在心肌纖維化中的作用

研究表明，炎癥可引起心臟、主動脈、肝臟等靶器官LDLR表達(dá)失調(diào)，導(dǎo)致心肌纖維化、動脈粥樣硬化、脂肪肝等病變進(jìn)展[2- 4,8,10- 11,13,37]。Ma等[7]研究顯示，炎癥可能誘導(dǎo)脂質(zhì)從循環(huán)向心肌組織的重新分布，明顯增加心肌血管脂質(zhì)和膠原的沉積。此外，高脂血癥能夠增加心臟1型膠原蛋白和α- 平滑肌肌動蛋白表達(dá)，減少血管內(nèi)皮特異性抗原CD31表達(dá)，促進(jìn)間質(zhì)轉(zhuǎn)分化，而炎癥能夠加劇這一過程。Qin等[38]發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀能夠降低ApoE- /- 老鼠總膽固醇和基質(zhì)金屬蛋白酶含量，從而抑制心肌肥大和纖維化。上述研究表明，炎癥和高膽固醇血癥能夠通過誘導(dǎo)心臟血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化促進(jìn)心肌纖維化進(jìn)程，其機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究[7]。

6 LDLR作為潛在藥物治療靶點的臨床應(yīng)用前景

6.1 上調(diào)LDLR的藥物

6.1.1 他汀類藥物 在過去的幾十年中，他汀類藥物已經(jīng)成為降低LDL- C和治療心血管疾病的一線藥物。研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病發(fā)作前使用他汀類藥物，其風(fēng)險降低76%[39]。他汀類藥物通過抑制HMGR上調(diào)肝細(xì)胞LDLR的表達(dá)，從而增加肝細(xì)胞對胞外膽固醇的攝入，降低血循環(huán)中LDL- C水平，是目前治療家族性高膽固醇血癥的基礎(chǔ)用藥[39]。但也有一些患者存在他汀類藥物抵抗現(xiàn)象，LDL- C水平降低不明顯。這與包括編碼LDLR和PCSK9在內(nèi)的基因多態(tài)性有關(guān)，但目前尚缺乏足夠的證據(jù)在他汀類藥物治療前進(jìn)行基因篩查。此外，也存在一些其他的副作用，如肌病、肝酶活性增高和胰島素抵抗等[40- 41]。

6.1.2 PCSK9抑制劑 PCSK9抑制劑能夠減少肝細(xì)胞LDLR的降解從而降低血脂，至今，6種單克隆抗體(monoclonal antibodies，mAbs)和3種基因沉默抑制PCSK9的方法正在研究中[42]。Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗數(shù)據(jù)表明，無論單獨使用還是和他汀類藥物聯(lián)用，mAbs平均能夠降低LDL- C水平的50%～60%，降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[42]。mAbs的副作用包括鼻咽炎、中耳炎、上呼吸道炎癥、流感和背痛等。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)mAb有肌肉副作用，這一特性如果在長期研究中得到驗證，則可以幫助治療遺傳性高膽固醇血癥或者與他汀類藥物聯(lián)用解決不耐受問題[43]。此外，抗PCSK9的adnectins、小分子物質(zhì)、反義寡核苷酸和小干擾RNA等抑制劑也在研究中[42]。

6.1.3 黃連素 黃連素(berberine，BBR)是一種異喹啉植物生物堿，具有降脂作用。有研究證實，BBR在細(xì)胞水平能夠增加LDLR mRNA穩(wěn)定性，顯著增加肝細(xì)胞LDLR的表達(dá)，降低PCSK9的表達(dá)和分泌。在高膽固醇血癥的動物中，BBR明顯降低LDL- C和總膽固醇水平，減小動脈硬化斑塊，其作用與他汀類藥物相似。同時，BBR也能降低高膽固醇血癥和糖尿病患者血漿中膽固醇。除胃腸道反應(yīng)外，BBR的其他副作用尚未見報道，但其長期安全性仍有待考證。BBR臨床上預(yù)防心血管事件的有效證據(jù)仍存在一定的不足[44]。

6.2 下調(diào)LDLR的藥物

6.2.1 免疫抑制劑 雷帕霉素作為mTORC1抑制劑，是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑，在預(yù)防移植排斥反應(yīng)中有著重要應(yīng)用[3,37]。同時，許多研究報道，在器官移植和抗腫瘤治療時使用雷帕霉素，會產(chǎn)生高膽固醇血癥副作用。但是也有研究表明，雷帕霉素因其抗細(xì)胞增殖、改善細(xì)胞膽固醇代謝失衡而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[3]。Ma等[3]研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素能夠降低血管平滑肌細(xì)胞LDLR和VDLR的表達(dá)，從而改善炎癥誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)膽固醇酯的沉積，并能增加膽固醇的外流、抑制炎癥因子的產(chǎn)生，通過多種機(jī)制發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。

6.2.2 RAS阻斷劑 Wu等[45]研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)能夠通過激活A(yù)ng Ⅱ 1型受體(Ang Ⅱ type 1 receptor，AT1R)引起肝細(xì)胞SREBP- 2和SCAP表達(dá)增加以及SCAP/SREBP- 2復(fù)合物向高爾基體的轉(zhuǎn)運量增加，從而上調(diào)LDLR表達(dá)并導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積。而AT1受體拮抗劑替米沙坦能夠下調(diào)肝細(xì)胞LDLR的表達(dá)，改善Ang Ⅱ引起的脂代謝紊亂，抑制動脈粥樣斑塊的形成[46]。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin- converting enzyme inhibitor，ACEI)和Ang Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)與他汀類藥物聯(lián)合使用，不僅能夠降低膽固醇水平和血壓，還能協(xié)同改善內(nèi)皮功能紊亂和胰島素抵抗，降低心血管事件發(fā)生率[47]。

7 總 結(jié)

LDLR與體內(nèi)膽固醇代謝密切相關(guān)，通過介導(dǎo)LDL- C的攝入維持機(jī)體脂代謝平衡。在炎癥、高糖等危險因素的作用下，LDLR表達(dá)上調(diào)，細(xì)胞對LDL- C的攝入顯著增加，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，泡沫細(xì)胞形成，從而引起靶器官損傷。深入研究LDLR的調(diào)節(jié)及其表達(dá)失調(diào)的致病機(jī)制，有助于闡明LDLR表達(dá)失調(diào)在靶器官損害中的作用，對于探討將其作為潛在的藥物作用靶點，研發(fā)相應(yīng)的藥物維持細(xì)胞膽固醇穩(wěn)態(tài)，治療脂代謝紊亂相關(guān)的疾病具有十分重要的意義。

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2016- 04- 10

2016- 05- 04

國家自然科學(xué)基金資助項目(81470957)；江蘇省自然科學(xué)基金資助項目(BK20141343)

陳佩佩(1991-)，女，江蘇東海人，在讀碩士研究生。E- mail:ppchenseu@163.com

馬坤嶺 E- mail:klma05@163.com

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R362

A

1671- 6264(2016)04- 0606- 07

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.032