劉飛，曲振玲，郭正東，張陳威，林海波，秦王馳，羅愷，楊衛(wèi)國，梁智

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院整形外科，廣東深圳518052)

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在各種復(fù)雜創(chuàng)面治療中的應(yīng)用

劉飛，曲振玲，郭正東，張陳威，林海波，秦王馳，羅愷，楊衛(wèi)國，梁智

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院整形外科，廣東深圳518052)

目的總結(jié)封閉式負(fù)壓引流(VAC)技術(shù)治療各種創(chuàng)面的效果，進(jìn)一探討該技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證。方法2004年1月至2015年8月,筆者應(yīng)用VAC治療各種創(chuàng)面357例，其中創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損113例、糖尿病潰瘍和足趾壞疽74例，骨髓炎創(chuàng)面14例、術(shù)后傷口愈合不良22例、壓力性潰瘍37例、跟腱術(shù)后外露18例、竇道11例、Ⅲ度燒傷伴膿腫和慢性潰瘍形成15例，Ⅲ度電擊傷8例、供皮區(qū)5例、血管滲漏組織壞死2例、貫通傷1例，植皮區(qū)12例，下肢靜脈性潰瘍7例，骨筋膜室綜合征5例，熱壓傷5例，痛風(fēng)性潰瘍2例，外周動脈性潰瘍5例，不明原因慢性潰瘍1例。積極全身支持治療，及時手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，行VAC治療，術(shù)后3～7 d更換負(fù)壓裝置。結(jié)果經(jīng)過VAC治療后，植皮區(qū)皮片全部存活；余創(chuàng)面中，除供皮區(qū)、動脈疾病性潰瘍外，其他創(chuàng)面肉芽組織生長迅速，全部或部分覆蓋深部組織，創(chuàng)面縮小。自行愈合6例，直接擴(kuò)創(chuàng)縫合34例,自體皮片移植修復(fù)167例，皮瓣修復(fù)128例，人工真皮聯(lián)合自體皮片復(fù)合移植修復(fù)19例，3例創(chuàng)面縮小后改傳統(tǒng)換藥治療?；颊唠S訪6個月～3年，除3例糖尿病治愈患者同部位再次出現(xiàn)創(chuàng)面外，其他無復(fù)發(fā)，3例仍有殘余創(chuàng)面,總治愈率為98.3%。結(jié)論VAC適應(yīng)證較廣，對多數(shù)復(fù)雜難愈創(chuàng)面有顯著效果,能明顯縮短療程,提高治愈率,但供皮區(qū)等創(chuàng)面效果不佳。

封閉式負(fù)壓引流；創(chuàng)面；適應(yīng)證；禁忌證

封閉式負(fù)壓引流(VAC)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型療法，近年來在我國逐漸興起并普及。國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于多種急慢性復(fù)雜難愈創(chuàng)面的治療和促進(jìn)移植物的成活，均取得了良好的效果[1-3]。2004年1月至2015年 8月，筆者應(yīng)用VAC治療各種復(fù)雜創(chuàng)面患者357例，多數(shù)取得良好效果，其中包括以往被列入VAC治療禁忌證的骨髓炎創(chuàng)面，亦取得良好效果，但供皮區(qū)等創(chuàng)面效果不佳，筆者對其適應(yīng)證及禁忌證作了進(jìn)一步總結(jié)與調(diào)整。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者357例，其中男性242例，女性115例，年齡8～91歲，平均(49±21)歲，均為我科住院患者。創(chuàng)傷(主要包括車禍傷、摔傷、機(jī)器及重物碾壓傷等各種物理作用力所致?lián)p傷)后皮膚軟組織缺損113例、糖尿病潰瘍和足趾壞疽74例、骨髓炎創(chuàng)面14例、術(shù)后傷口愈合不良22例、壓力性潰瘍37例、跟腱術(shù)后外露18例、竇道11例、Ⅲ度燒傷伴膿腫和慢性潰瘍形成15例、Ⅲ度電擊傷8例、供皮區(qū)5例、輸液血管滲漏組織壞死2例、熱塑膠槍貫通傷1例、植皮區(qū)12例、下肢靜脈淤滯性潰瘍7例、骨筋膜室綜合征創(chuàng)面5例、熱壓傷5例、痛風(fēng)性潰瘍2例、外周動脈疾病性潰瘍5例、不明原因慢性潰瘍1例，其中194例創(chuàng)面均有深部組織外露，如肌腱、骨組織等外露。創(chuàng)面最大面積59.0 cm×39.0 cm，最小面積3.0 cm×2.5 cm。所有創(chuàng)面均為急慢性復(fù)雜難愈創(chuàng)面，慢性創(chuàng)面均伴不同程度感染，部分感染嚴(yán)重，部分急性外傷創(chuàng)面污染較重。慢性創(chuàng)面均經(jīng)過各種治療長期不愈，治療時間為30 d～40年。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，行全身支持治療；積極控制血糖與血壓，痛風(fēng)患者抗痛風(fēng)治療。能正常飲食的患者加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，飲食不佳的患者在鼓勵進(jìn)食的同時適當(dāng)靜脈補(bǔ)充，保證每天熱量所需；糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，輸血、輸注人血白蛋白，及時提高白蛋白及血紅蛋白水平；采集創(chuàng)面分泌物行微生物培養(yǎng)與藥物敏感試驗，必要時選用敏感抗菌藥物全身治療。

1.2.2 VAC手術(shù)治療簽署知情同意書，行VAC手術(shù)治療。根據(jù)全身及創(chuàng)面具體情況選擇相應(yīng)的麻醉方式。術(shù)中清除創(chuàng)面壞死組織，切除竇道組織、開放創(chuàng)面、刮除不健康肉芽組織，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)周后拭干。根據(jù)創(chuàng)面大小與形狀修剪醫(yī)用海綿，海綿邊緣略超過創(chuàng)周0.5 cm，將修剪好的海綿直接貼敷于創(chuàng)面表面，有腔隙者可適當(dāng)修剪海綿填充，填充時注意留出空隙，外用醫(yī)用薄膜密封創(chuàng)面，連接負(fù)壓。吸引壓力為-110～-120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，大部分創(chuàng)面以間歇的方式進(jìn)行負(fù)壓吸引，間隔時間為1 h；分泌物或滲出較多者行持續(xù)吸引。VAC治療過程中密切觀察患者生命體征，每日記錄并觀察引流液的數(shù)量及性狀。除植皮區(qū)術(shù)后7～10 d更換負(fù)壓裝置外，余創(chuàng)面術(shù)后第3～7天更換，視創(chuàng)面肉芽組織形成情況決定更換次數(shù)，每次換藥時去除殘余壞死組織，創(chuàng)面較大者行手術(shù)室麻醉下更換。效果不理想者及時中止VAC治療，更改治療方案。

1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)面肉芽組織生長良好后即行創(chuàng)面修復(fù)。根據(jù)創(chuàng)面具體情況選擇不同修復(fù)方法。有深部組織外露者，如骨、肌腱等外露，范圍較大者，行皮瓣覆蓋修復(fù)；深部組織外露范圍較小者，患者不同意皮瓣修復(fù)者，行人工真皮移植聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù)；無深部組織外露者，非功能部位，行自體刃厚皮片移植修復(fù)；功能部位選擇皮瓣或人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù)；無明顯張力傷口，行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較小有自愈條件者，繼續(xù)VAC治療。

2 結(jié)果

2.1 治療效果經(jīng)過VAC治療后外周動脈疾病性潰瘍療效不佳；供皮區(qū)創(chuàng)面出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，創(chuàng)面引流出鮮紅血液較多，最多者創(chuàng)面大小約10.0 cm× 10.0 cm，24 h引流出血性液體達(dá)450 ml，5例供皮區(qū)創(chuàng)面均于術(shù)后第2天更改常規(guī)換藥加壓包扎愈合。12例植皮區(qū)創(chuàng)面皮片全部存活，創(chuàng)面一次性愈合，其他復(fù)雜創(chuàng)面VAC治療后，肉芽組織生長迅速，顆粒均勻，顏色鮮紅，換藥時創(chuàng)面滲血豐富，部分或全部爬行覆蓋深部外露組織。自行愈合6例，直接擴(kuò)創(chuàng)縫合34例，自體皮片移植修復(fù)167例，皮瓣修復(fù)128例，人工真皮聯(lián)合自體皮片復(fù)合移植修復(fù)19例；另3例老年女性壓力性潰瘍患者未行修復(fù)手術(shù)治療，創(chuàng)面縮小后改傳統(tǒng)換藥治療，其中1例患者家屬不同意修復(fù)手術(shù)治療，2例創(chuàng)面因患者全身條件差，無修復(fù)手術(shù)條件。對VAC治療有效的創(chuàng)面隨訪6個月～3年，3例糖尿病足患者因出院后血糖控制不佳，創(chuàng)面發(fā)生再破潰；未痊愈3例創(chuàng)面為未行手術(shù)修復(fù)的壓力性潰瘍6個月后仍有創(chuàng)面存在，總治愈率為98.3%。

2.2 典型病例患者男性，54歲，住院號：220988，13年前外傷致右脛腓骨骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體治療不詳，后反復(fù)出現(xiàn)右小腿上段紅腫，入院前20 d右小腿出現(xiàn)疼痛后發(fā)熱，小腿上1/3脛前皮膚破潰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療10 d后轉(zhuǎn)我院骨科治療。入院時見右小腿上1/3脛骨前可見兩處皮膚破潰，有膿性分泌物流出，周圍大量貼骨瘢痕，壓痛不明顯，局部無發(fā)熱，右下肢行走無明顯障礙，脛前肌群瘢痕化，右足下垂，背伸不能(圖1)。X線片示：右脛腓骨陳舊性骨折，其中右脛骨上段骨折斷端骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，局部密度不均，見高低混雜密度，考右脛腓骨陳舊性骨折后遺改變，慢性骨髓炎(圖2)。診斷：右脛骨上段慢性骨髓炎。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后安排手術(shù)治療，術(shù)中請我科會診，行“右脛骨上段慢性骨髓炎死骨摘除+創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+創(chuàng)面負(fù)壓”術(shù)(圖3、圖4)。術(shù)后第5天轉(zhuǎn)入我科，繼續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓吸引治療，同時發(fā)現(xiàn)患者血糖及尿糖明顯增高，診斷為：2型糖尿病，積極控制血糖治療，5 d更換一次負(fù)壓吸引裝置，總共更換11次，總吸引時間為59 d，吸引治療中骨髓腔內(nèi)及創(chuàng)緣有大量肉芽組織生長，最后創(chuàng)面明顯縮小，肉芽包裹骨皮質(zhì)，并完全填充骨髓腔和軟組織缺損，創(chuàng)面有上皮組織生長(圖5、圖6)，剩余創(chuàng)面行郵票植皮修復(fù)(圖7)。隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

圖1 右脛腓骨骨折后慢性骨髓炎，反復(fù)破潰，遷延不愈13年

圖2 骨折端骨質(zhì)密度不均，骨髓腔消失

圖3 創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，切除死骨、竇道及瘢痕組織，刮除死腔中不健康肉芽組織

圖4 創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后行VAC治療

圖5 第6次更換負(fù)壓引流裝置時，創(chuàng)面明顯縮小，肉芽組織從底部向外生長

圖6 第11次更換負(fù)壓引流裝置時，創(chuàng)面上皮爬行生長

圖7 剩余創(chuàng)面郵票皮片移植修復(fù)

3 討論

3.1 VAC的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制隨著研究的深入與臨床的更多應(yīng)用，VAC的機(jī)制逐漸明晰：①它能增加創(chuàng)面血流灌注，產(chǎn)生相對潮濕的愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。Morykwas等[4]發(fā)現(xiàn)在持續(xù)間歇性16.67 kPa封閉式負(fù)壓吸引下，創(chuàng)面血流量明顯增加，血流峰值可達(dá)到基線血流的4倍。筆者發(fā)現(xiàn)在所有VAC治療有效的創(chuàng)面中，在更換負(fù)壓裝置時亦發(fā)現(xiàn)VAC治療后創(chuàng)面滲血豐富，肉芽組織生長迅速，顆粒均勻，顏色鮮紅。②將創(chuàng)面密封，減少創(chuàng)面間交叉感染。③通過封閉式負(fù)壓吸引，將創(chuàng)面的分泌物、細(xì)菌及一些壞死組織引出，產(chǎn)生一個自動清創(chuàng)過程；④密封的創(chuàng)面和持續(xù)的負(fù)壓吸引，還使創(chuàng)面形成持續(xù)的低氧或相對缺氧的微酸性環(huán)境，從而抑制創(chuàng)面病原微生物的生長，使創(chuàng)周的氧張力下降，刺激相關(guān)修復(fù)信號的啟動，促使機(jī)體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，創(chuàng)面內(nèi)纖維蛋白溶解，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)[5]，促愈合因子及酶類的增殖釋放，促進(jìn)創(chuàng)面再上皮化[6-7]。筆者發(fā)現(xiàn)在治療有效的創(chuàng)面中，經(jīng)VAC治療后創(chuàng)周可見上皮爬行生長，創(chuàng)面均有縮小，尤其是6例較小較淺創(chuàng)面，周邊及創(chuàng)面皮島快速生長，迅速覆蓋創(chuàng)面而自愈。⑤通過加強(qiáng)骨形成和減少骨吸收，促進(jìn)骨折愈合[8]。筆者發(fā)現(xiàn)骨髓炎創(chuàng)面VAC治療時能明顯縮短療程，提高愈合質(zhì)量。⑥VAC為創(chuàng)面愈合提供更好的創(chuàng)周條件。在傳統(tǒng)換藥治療中我們不難發(fā)現(xiàn)創(chuàng)周常因感染等因素的影響而紅腫，而VAC能有助于減少創(chuàng)面及創(chuàng)周淤滯的液體，減輕水腫，從而減輕因創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫造成的組織細(xì)胞間距離的加大，有利于組織細(xì)胞間的物質(zhì)交換，增加了創(chuàng)面愈合營養(yǎng)的供給。呂小星等[9]以兔耳背全層皮膚缺損的急性創(chuàng)面為模型的研究，亦證實VAC可以有效的減輕創(chuàng)周水腫。

3.2 VAC治療的適應(yīng)證調(diào)整1993年德國外科醫(yī)師Fleischmann博士等[10]最先將VAC用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，取得了明顯效果。隨后在德國、美國不少學(xué)者將該技術(shù)成功應(yīng)用于臨床，取得肯定的療效。在對更多創(chuàng)面的使用后，國外學(xué)者對VAC的適應(yīng)證與禁忌證進(jìn)行了總結(jié)[11]，將以下創(chuàng)面視為VAC治療的適應(yīng)證：壓力性潰瘍、糖尿病足/潰瘍、靜脈淤滯性潰瘍、愈合不佳的術(shù)后傷口、植皮區(qū)或供皮區(qū)、燒傷創(chuàng)面、穿通性創(chuàng)傷、傷口周圍潛行的竇道、筋膜減張切開傷口。在國外學(xué)者將骨髄炎列入VAC治療的禁忌證[9]，筆者在患者知情同意的情況下對14例骨髓炎創(chuàng)面患者行VAC治療，全部取得很好的療效，感染控制快，創(chuàng)面肉芽組織生長迅速，骨髓腔亦可見肉芽組織生長，創(chuàng)面全部一性愈合，與相關(guān)研究VAC能促進(jìn)骨折愈合的結(jié)果相一致[8]，故筆者將其列入適應(yīng)證。

3.3 VAC治療的禁忌證調(diào)整國外學(xué)者以下創(chuàng)面列入VAC治療的絕對禁忌證：癌性創(chuàng)面、濕性壞疽、干性焦痂、骨髓炎、已被照射或縫合的血管；將以下創(chuàng)面視為相對禁忌證：出血的血管、暴露的血管或器官、瘺管。筆者根據(jù)自身臨床應(yīng)用結(jié)合VAC原理將絕對禁忌調(diào)整為：癌性創(chuàng)面、已被照射或縫合血管的創(chuàng)面及出血性創(chuàng)面、濕性壞疽。這是因為VAC能增加血供，引起創(chuàng)面更多出血，促進(jìn)癌變更快生長；濕性壞疽一般都有厭氧菌生長，VAC能提供其生長繁殖環(huán)境。在筆者治療的創(chuàng)面中，供皮區(qū)創(chuàng)面并沒有得到好的療效，相反還出現(xiàn)血液滲出增多并發(fā)癥，筆者將其從適應(yīng)證中排除，將其列入相對禁忌證。筆者將相對禁忌證調(diào)整為：出血的血管、暴露的血管、神經(jīng)或器官、瘺管、干性焦痂和外周動脈疾病性潰瘍、供皮區(qū)創(chuàng)面。前三種創(chuàng)面使用VAC治療時有致大出血、臟器破裂、產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)癥狀、血漿大量滲出等風(fēng)險；外周動脈疾病性潰與干性焦痂屬于缺血性創(chuàng)面，VAC對其不起任何作用[12]。

3.4 VAC在臨床中使用的注意事項筆者認(rèn)為在VAC治療中應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證；加強(qiáng)患者全身支持治療；外科擴(kuò)創(chuàng)很重要，這也是一部分非外科醫(yī)療人員容易忽視的，有條件者最好轉(zhuǎn)外科?？浦委?，在較徹底清除壞死組織后再行VAC治療[13]，不在擴(kuò)創(chuàng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用VAC會明顯影響療效或加重病情；治療中靈活把握換藥時間，根據(jù)不同的創(chuàng)面及創(chuàng)面引流物的性狀決定相應(yīng)換藥時間及次數(shù)；治療過程中需密切觀察創(chuàng)面負(fù)壓密封情況，確保負(fù)壓有效存在，隨時觀察創(chuàng)面引流物量與性狀；換藥時根據(jù)創(chuàng)面情況決定修復(fù)時機(jī)，創(chuàng)面肉芽組織生長鮮紅，顆粒均勻，出血豐富后及時行修復(fù)手術(shù)，VAC治療時間過長肉芽亦會老化，影響后續(xù)修復(fù)手術(shù)效果。筆者在治療過程中，嚴(yán)格按以上注意事項進(jìn)行治療，對VAC治療有效創(chuàng)面，取得了較好的治療效果，明顯縮短了療程，提高了愈合質(zhì)量。

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Application of vacuum-assisted closure in the treatment of various complex wounds.

LIU Fei,QU Zhen-ling,GUO Zheng-dong,ZHANG Cheng-wei,LIN Hai-bo,QIN Wang-chi,LUO Kai,YANG Wei-guo,LIANG Zhi.Department of Plastic Surgery,Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518052,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo summarize the effect of surgical vacuum-assisted closure(VAC)in the treatment of vasious complex wounds,and to discuss the indications and contraindications of the technology.MethodsA total of 357 patients with complex wounds,hospitalized from January 2004 to August 2015,were treated with VAC.There were 113 cases of post-traumatic soft tissue defects,74 cases of diabetic foot ulcer and gangrene,14 cases of osteomyelitis,22 cases of postoprative poor wound healing,37 cases of pressure ulcers,18 cases of exposed Achilles tendon after operation,11 cases of sious,15 cases ofⅢdegree burn with abscess and chronic ulcer formation,8 cases ofⅢdegree electrical injury,5 cases of donor site wounds,2 cases of deep tissue necrosis after vascular leakage,1 case of penetrationg wound,2 cases of skin graft wounds,7 cases of lower limb venous ulcers,5 cases of osteofascial compartment syndrome,5 cases of hot crush injury,2 cases of gouty ulcer,5 cases of peripheral arterial ulcers,and 1 case of unexplained chronic ulcer.All the patients were given sysetemic supporting treatment in perioperative period and debridement,VAC treatment,with the fresh dressing for wounds changed 3～5 days after operation.ResultsAfter VAC treatment,the skin grafts all survived,and the wounds healed up nicely except for donor site wounds and arterial ulcers.The fresh granulation tissues were formed rapidly and had covered the deep tissue partially or totally,with the wounds shrinked.The patients suffered self-healing(6 cases),direct debidement(34 cases),autologous skin grafting(167 cases),skin flap transplantation(128 cases),artificial dermis combined with autologous skin grafting(19 cases),and conventional dressing change after wound shrinking(3 cases).During the follow-up of 6 months to 3 years,no other case of relapse was founded except that 3 cases of diabetic foot showed wound in the same parts.Three patients still had residual wounds.The total healing rate was 98.3%.ConclusionVAC has wide indications and shows significant effects on most complex wounds.It can shorten the course of treatment and improve the healing rate,but the effect is poor for donor site wounds.

Vacuum-assisted closure(VAC);Wound;Indications;Contraindications

R64

A

1003—6350（2016）01—0049—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.018

2015-06-18)

2012年廣東省深圳市科技計劃項目(編號：201203226)

梁智。E-mail：lz921123@topway