張曉梅，屈海燕

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 榆林 719000)

血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合終末期肝病模型對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅念A(yù)測(cè)

張曉梅，屈海燕

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院北方醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 榆林 719000)

目的 評(píng)估血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合終末期肝病模型(MELD)對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張出血(EGVB)患者早期再出血的預(yù)測(cè)效果。方法回顧性分析2013年2月至2015年11月期間于我院消化內(nèi)科住院治療的肝硬化合并EGVB患者185例，其中未再出血組88例，出血組97例。比較兩組患者的各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)以及MELD評(píng)分。同時(shí)，篩選出與早期出血的相關(guān)因素，通過(guò)構(gòu)建單獨(dú)MELD評(píng)分以及聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)的ROC曲線，對(duì)比曲線下面積(AUC)。結(jié)果血清鈉、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)以及MELD是早期再出血相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。血清鈉和PTA聯(lián)合MELD的ROC曲線AUC為0.767(SE=0.039，95%CI=0.606～0.744)，與單獨(dú)MELD的AUC為0.674(SE=0.033，95%CI=0.712～0.831)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清學(xué)指標(biāo)鈉和PTA聯(lián)合MELD評(píng)分對(duì)EGVB患者早期再出血的預(yù)測(cè)效果顯著，具有重要的臨床意義。

血清學(xué)指標(biāo)；終末期肝病模型；肝硬化食管胃靜脈曲張出血；預(yù)測(cè)

肝硬化失代償患者在臨床上易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中食管靜脈曲張破裂出血就是諸多并發(fā)癥之一[1]。該類(lèi)患者會(huì)出現(xiàn)病情快速發(fā)展的情況，由于病情的加重，極可能導(dǎo)致患者死亡[2]。臨床上若能及時(shí)尋找出早期再出血相關(guān)的指標(biāo)并加以控制，對(duì)患者有著極其重要的意義，也對(duì)臨床工作、預(yù)防患者早期再出血及預(yù)后有著極其重要作用[3]。但臨床上常規(guī)的預(yù)測(cè)手段效果并不十分理想，鑒于此，本文通過(guò)研究血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)對(duì)食管胃靜脈曲張出血(esophageal and gastric varices bleeding，EGVB)患者的早期再出血的預(yù)測(cè)效果并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年2月至2015年11月期間于我院消化內(nèi)科住院治療的肝硬化合并EGVB患者185例，其中男性130例，女性55例；年齡23～78歲，平均(53.4±8.6)歲。所有患者臨床診斷均符合肝硬化及EGVB診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)不在我院進(jìn)行早期治療者；(2)伴有肝癌和其他部位惡性腫瘤以及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均給予相應(yīng)治療措施，直至出血情況得到有效控制且停止，觀察患者是否在3 d～6周內(nèi)出現(xiàn)再出血情況。按照該標(biāo)準(zhǔn)將所有患者分為未出血組88例和再出血組97例。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐、血清鈉以及凝血酶原活動(dòng)度(PTA)水平，并比較兩組患者的終末期肝病模型(MELD)評(píng)分。其中MELD評(píng)分=3.8 ln [膽紅素(mg/dL)]+11.2 ln(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+9.6 ln[肌酐(mg/dL)]+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)，分值越高，表示風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析法進(jìn)行評(píng)價(jià)，構(gòu)建單獨(dú)MELD評(píng)分及聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)的ROC曲線，比較AUC。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)及MELD評(píng)分比較 兩組患者的血清鈉、PTA以及MELD評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)及MELD評(píng)分比較(±s)

表1 兩組患者的血清學(xué)指標(biāo)及MELD評(píng)分比較(±s)

組別未再出血組(n=88)再出血組(n=97) t值P值A(chǔ)LT(U/L) 39.67±42.35 32.46±12.87 1.598 0.112 AST(U/L) 57.64±75.76 41.78±22.54 1.968 0.051肌酐(μmol/L) 78.41±21.77 80.27±25.21 0.528 0.598血清鈉(mmol/L) 136.32±6.61 132.12±6.67 4.296 0.000 PTA(%) 16.37±3.18 18.23±3.39 3.838 0.000 MELD 7.31±2.22 8.52±2.28 3.650 0.000

2.2 早期再出血相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo) 通過(guò)對(duì)兩組進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明，血清鈉、PTA以及MELD是早期再出血相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 早期再出血相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)

2.3 單獨(dú)MELD評(píng)分及聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)的ROC曲線比較 血清鈉和PTA聯(lián)合MELD的ROC曲線AUC為0.767(SE=0.039，95%CI=0.606～0.744)，與單獨(dú)MELD的AUC[0.674(SE=0.033，95%CI=0.712～0.831)]比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中敏感性為75.9%，特異性為68.8%，見(jiàn)圖1。

2.4 經(jīng)胃鏡觀察預(yù)測(cè)EGVB患者早期再出血情況 經(jīng)胃鏡下觀察發(fā)現(xiàn)有紅色征表現(xiàn)同時(shí)再出血患者70例，敏感性為79.55%(70/88)，無(wú)紅色征同時(shí)未再出血患者55例，特異性為56.70%(55/97)，見(jiàn)表3。

圖1 ROC曲線圖

表3 經(jīng)胃鏡觀察預(yù)測(cè)EGVB早期再出血情況(例)

3 討論

失代償期肝硬化患者在臨床上通常已發(fā)生低鈉血癥，若不及時(shí)給予有效的治療，可能會(huì)導(dǎo)致肝性腦病與肝腎綜合征等疾病的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[6]。隨著醫(yī)療水平的逐漸發(fā)展，臨床上有效地預(yù)測(cè)EGVB患者的早期再出血方案陸續(xù)被應(yīng)用起來(lái)，其中較為常見(jiàn)的預(yù)測(cè)方案是通過(guò)觀察患者胃鏡下紅色征和肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)來(lái)預(yù)測(cè)患者靜脈曲張破裂出血[7]。然而近年來(lái)又有研究報(bào)道提出，MELD評(píng)分在預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張破裂早期再出血方面有著較好的效果。相對(duì)于Child-Pugh評(píng)分而言，其能更加精準(zhǔn)地反應(yīng)患者病情進(jìn)展程度，對(duì)短期預(yù)后效果的評(píng)判更具有優(yōu)勢(shì)[8]。由此可知，使用臨床上常用且易得的血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合MELD對(duì)EGVB患者的早期再出血情況進(jìn)行預(yù)測(cè)具有一定的臨床意義。

本文通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)，血清鈉、PTA以及MELD是早期再出血相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，與錢(qián)建清等[9]的報(bào)道相符，說(shuō)明MELD作為一種新型的預(yù)測(cè)手段，能準(zhǔn)確反映患者病情程度，并可預(yù)測(cè)其死亡率。血清鈉和PTA聯(lián)合MELD的ROC曲線AUC與單獨(dú)MELD相比有明顯差異，與王亞婷等[10]的報(bào)道相似，提示了血清鈉和PTA聯(lián)合MELD的診斷更具有優(yōu)勢(shì)。究其原因，筆者認(rèn)為MELD評(píng)分具有優(yōu)秀的統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值以及臨床的可靠性，其不僅可以可靠評(píng)價(jià)中末期肝病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也可以作為患者病情程度的指數(shù)。而臨床上有低鈉血癥的EGVB患者發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征以及頑固性腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率常顯著高于血鈉正?；颊撸@充分說(shuō)明了血清鈉與EGVB患者早期再出血情況密切相關(guān)，作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子能有效地判斷肝硬化預(yù)后。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原活動(dòng)度的降低更加容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)早期再出血，而相對(duì)其他凝血指標(biāo)而言，PTA檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、受影響因素較少的優(yōu)點(diǎn)，能較好地呈現(xiàn)患者病情變化程度。這也提示對(duì)凝血酶原活動(dòng)度降低的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充維生素K以改善其凝血功能，可在一定程度上避免EGVB患者早期再出血情況的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果顯示HVPG雖然預(yù)測(cè)敏感性略高于血清學(xué)鈉和PTA聯(lián)合MELD預(yù)測(cè)敏感性，但特異性卻明顯較低。而且有研究報(bào)道表明，HVPG預(yù)測(cè)方案不可避免地會(huì)對(duì)患者造成一定的損傷，且操作難度較高，若想在臨床上推廣應(yīng)用存在不小的難度[11-12]。

綜上所述，EGVB患者早期再出血的影響因素較多，而血清學(xué)鈉和PTA聯(lián)合MELD預(yù)測(cè)EGVB患者早期再出血安全性好，操作簡(jiǎn)單，能更加準(zhǔn)確、客觀地對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，有利于臨床上及時(shí)有效地對(duì)患者采取相應(yīng)治療手段，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]許曉勇,張超學(xué),時(shí)晨,等.無(wú)創(chuàng)檢查參數(shù)對(duì)肝硬化嚴(yán)重食管靜脈曲張的診斷價(jià)值[J].中華消化雜志,2015,35(12):825-829.

[2]劉桂勤,沈加林.門(mén)靜脈和胃左靜脈內(nèi)徑與肝功能分級(jí)及食管胃底靜脈曲張破裂出血的關(guān)系[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2015,29 (7):703-705.

[3]陳春,伍思國(guó),楊智娟,等.肝硬化上消化道出血病患預(yù)后因素分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2015,18(3):300-301.

[4]包明穩(wěn),李漢英,董常峰,等.脾臟剪切波速預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(3):181-184.

[5]王慶亮,李曉杰,胡昆鵬,等.無(wú)創(chuàng)性預(yù)測(cè)乙肝肝硬化門(mén)脈高壓性胃病的Logistic回歸模型[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(18):1411-1414.

[6]王萬(wàn)鵬,馮靜,許蕾,等.肝炎肝硬化病患并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(22): 2676-2679.

[7]劉芳,李雋,韓濤,等.簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)乙型肝炎肝硬化病患食管靜脈曲張出血的評(píng)估[J].中華傳染病雜志,2014,32(2):111-115.

[8]黎曙明.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)后早期再出血的危險(xiǎn)因素研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(6):700-702.

[9]錢(qián)建清,徐曉丹,戴建軍,等.MELD聯(lián)合多項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)失代償期肝硬化病患食管靜脈曲張短期再出血的預(yù)測(cè)[J].胃腸病學(xué), 2012,17(9):558-561.

[10]王亞婷,劉飛,楊少奇,等.血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合終末期肝病模型對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪鲅念A(yù)測(cè)[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2015,24(11):1331-1334.

[11]劉丙菊,吳利春,王廣川,等.肝靜脈壓力梯度預(yù)測(cè)內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后早期再出血的臨床應(yīng)用[J].中華肝臟病雜志,2015, 23(1):50-54.

[12]王萍,王拱辰.非侵入性檢查預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血的研究進(jìn)展[J].肝臟,2013,18(2):122-125.

Prediction of the early esophageal and gastric varices rebleeding in patients with cirrhosis by serological indexes combined with model for end-stage liver disease.

ZHANG Xiao-mei,QU Hai-yan.Department of Gastroenterology,the North Hospital of Traditional Chinese Medicine Hospital of Yulin,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo assess the prediction effect of serological indexes combined with model for end-stage liver disease(MELD)for the early rebleeding in patients of cirrhosis combined with esophageal and gastric varices bleeding(EGVB).MethodsThe clinical data of 185 patients of cirrhosis combined with EGVB,including 88 patients without rebleeding(non-rebleeding group)and 97 patients with rebleeding(rebleeding group),who admitted to our hospital from February 2013 to November 2015,were retrospectively analyzed.The serological indexes and MELD score of the two groups were compared.At the same time,the factors associated with early rebleeding were screened out.ROC curves of MELD score and combined serological indexes were established,and the area under the curve(AUC)was compared.ResultsSerum sodium,prothrombin time activity(PTA)and MELD were independent predictors of early rebleeding.The AUC of the ROC curve of serum Na and PTA combined with MELD was 0.767(SE=0.039,95%CI= 0.606-0.744),which was significantly bigger than that of MELD alone of 0.674(SE=0.033,95%CI=0.712-0.831),P＜0.05.ConclusionSerological indexes,serum sodium and PTA combined with MELD score has significant predicting effect on early rebleeding in patients with EGVB,which has important clinical significance.

Serological index;Model of end-stage liver disease(MELD);Esophageal and gastric varices bleeding(EGVB);Prediction

R575.2

A

1003—6350（2016）19—3126—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.19.010

2016-04-06)

陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013k12_01_23)

張曉梅。E-mail：402370623@qq.com