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·綜述·

腸系膜上動脈綜合征的臨床診斷研究進(jìn)展

郭水英，靳嶸 (綜述)，朱明華，李彥琦(審校) (華北石油管理局總醫(yī)院老年病科，河北 任丘 062552)

[關(guān)鍵詞]腸系膜上動脈綜合征；診斷；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.035

腸系膜上動脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)系指因腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)位置異常，由SMA或其分支壓迫十二指腸水平段導(dǎo)致十二指腸部分或完全梗阻而引起的一系列癥狀[1]。在需要應(yīng)用石膏床固定的骨科手術(shù)患者，因軀干處于過伸姿勢，常會發(fā)生急性SMAS，故又稱為石膏綜合征(Cast綜合征)[2]。此外，SMAS也被稱為Rokitansky SMAS、腸系膜根綜合征、良性十二指腸瘀滯癥、十二指腸動脈壓迫綜合征、慢性十二指腸梗阻等。SMAS發(fā)病率為0.13‰~0.3‰，臨床表現(xiàn)無特異性,常誤診為慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃下垂、腸痙攣及神經(jīng)性嘔吐,誤診率為57.1%~67.3%[3-4]。近年來隨著影像學(xué)檢查手段的大幅度進(jìn)步，SMAS發(fā)病率也呈上升趨勢，開始受到重視?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)、外關(guān)于SMAS發(fā)病機制、診斷方面的進(jìn)展綜述如下。

1發(fā)病機制

SMAS的發(fā)生與腹主動脈(abdominal aorta，AA)、SMA與十二指腸三者的解剖關(guān)系密切相關(guān)。正常解剖關(guān)系下,SMA約在第一腰椎高度起自AA前壁，在脾靜脈和胰頭的后方下行，跨過胰腺鉤突的前方，在胰腺下緣十二指腸水平部之間進(jìn)入腸系膜根,在立位或臥位時,呈弓狀向下向右行走于小腸系膜內(nèi),與AA形成銳角,并在進(jìn)入小腸系膜前跨過十二指腸水平部，至右髂窩處其末端與回結(jié)腸動脈的回腸支吻合。十二指腸水平部位被Treitz韌帶固定于AA與SMA的夾角內(nèi),正常人這一夾角為38~56 °[5]，當(dāng)SMA與AA夾角小于6~25 °或二者距離小于8 mm時，易使SMA壓迫十二指腸水平部于AA或椎體上,從而造成腸腔狹窄和梗阻[6]。此外，盡管SMA與AA夾角正常,但由于十二指腸的上升段過短、Treitz韌帶過短、內(nèi)臟脂肪組織填充過少等多種原因均可造成SMA對十二指腸水平段壓迫，進(jìn)而引起十二指腸梗阻[7]。

1.1先天性解剖因素①SMA解剖變異,起源于AA的位置過低；②SMA自AA分出的角度過小；③由于十二指腸上升段過短、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、Treitz韌帶過短或增厚,十二指腸上升段被固定于腹后壁較高位置,迫使十二指腸水平部更接近AA-SMA分岔的根部,使橫過其間的十二指腸容易受到機械性壓迫；④脊柱前突畸形導(dǎo)致SMA和AA之間的角度過小。

1.2后天獲得性因素①十二指腸鄰近腹膜慢性炎性病變粘連、鄰近器官惡性腫瘤、SMA根部附近淋巴結(jié)炎性腫大及附近脂肪或筋膜組織等粘連，均會形成對SMA的牽拉和壓迫,從而引起對十二指腸的擠壓[8]?；啬c因炎癥粘連于盆腔底部，可使腸系膜拉緊，易壓迫十二指腸。②動力性致病因素,如合并功能性胃腸病、神經(jīng)性嘔吐、習(xí)慣性便秘等。③腹腔腫瘤、AA夾層、妊娠等外壓性因素,均可縮小脊柱與SMA的間隙。④患有晚期惡性腫瘤、嚴(yán)重吸收障礙、肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)等慢性消耗性疾病[8]，過度減肥等均可導(dǎo)致體質(zhì)量下降過快而明顯消瘦，甚至惡液質(zhì),AA和SMA間的脂肪墊變小,腹膜的支持作用減弱,容易發(fā)生壓迫梗阻。⑤醫(yī)源性因素，Marecek等[9]報道在矯形外科治療脊椎側(cè)凸和脊髓損傷時采用脊柱融合術(shù)、大重量顱骨-骨盆快速牽引、軀干石膏固定的患者0.5%~2.4%發(fā)生SMAS。李娟[10]報道1例頸椎外傷患者行頭環(huán)脊柱背心牽引固定后出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀。食管癌患者行經(jīng)胸食管切除、胃食管吻合術(shù),由于胃、十二指腸受牽拉致位置上移受SMA壓迫[11]。此外，在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后、全直腸結(jié)腸手術(shù)后，均有報道因腸系膜過度牽拉而出現(xiàn)SMAS[12-14]。并有人提出體質(zhì)量指數(shù)低于18作為術(shù)后遲發(fā)型SMAS的獨立危險因素[15]。

1.3誘發(fā)因素若存在手術(shù)、麻醉、情緒激動、長期臥床、攝取腐敗食物、暴飲暴食等因素，更易發(fā)生SMAS。

2臨床特征

本病任何年齡均可發(fā)病,但以青少年、瘦長體型的中青年女性長期臥床者多見,發(fā)病年齡為10~50歲,但以20~30歲最常見，兒童發(fā)病較為少見。

2.1病程病程一般7個月~12年，SMAS的臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性腸梗阻兩大類癥狀，急性型占6.3%，慢性型占93.7%。成人多為慢性病程,癥狀較輕,大多能通過體位變動或嘔吐后自行緩解,可反復(fù)發(fā)作。急性病程較少見,病因多與創(chuàng)傷及醫(yī)源性因素有關(guān),常見于兒童，以餐后腹痛、嘔吐為主要癥狀,程度較劇,可反復(fù)發(fā)作。

2.2癥狀與體征

2.2.1慢性SMAS慢性腸梗阻型的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為反復(fù)間歇性發(fā)作的進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹痛和腹脹。腹痛多呈脹痛或絞痛，疼痛可位于右上腹、臍上甚至后背部，常于餐后2～3 h發(fā)作；嘔吐量較大，嘔吐物多為混有膽汁的隔餐食物，類似于幽門梗阻；患者進(jìn)食后站立或坐位時易發(fā)生嘔吐，俯臥位、左側(cè)臥位或膝胸位可以減輕上述癥狀。病程較長患者可出現(xiàn)畏食、消瘦、貧血、水電解質(zhì)紊亂等營養(yǎng)不良癥狀，嚴(yán)重時可引起惡液質(zhì)甚至死亡。此型是十二指腸瘀滯癥主要原因，約占50%[16]。

體格檢查：患者多為消瘦無力體型，發(fā)作期有時可見上腹脹滿，可觸及下垂的右腎、肝和脾，上腹部壓痛、臍周壓痛甚至全腹壓痛,沿十二指腸可有壓痛，無反跳痛；伴有胃擴張時可見胃型及蠕動波，偶可聞及振水音。緩解期可無明顯體征。

2.2.2急性SMAS急性腸梗阻型表現(xiàn)為急性胃擴張,故又稱為十二指腸動脈壓迫綜合征[17]，主要癥狀有腹脹、上腹或臍周隱痛，惡心和持續(xù)性嘔吐；嘔吐初為小口，后出現(xiàn)溢出性嘔吐，從無干嘔，嘔吐后腹脹癥狀并不減輕；嘔吐物開始為混濁的棕綠色液體后呈咖啡渣樣；病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血容量性休克、代謝性堿中毒；典型的體征為上腹高度膨脹，可見胃型，上腹壓痛，有振水聲，臍右偏上出現(xiàn)局限性包塊，外觀隆起，觸之光滑而有彈性、輕壓痛，其右下邊界較清，此為極度擴張的胃竇。

3診斷

對于消瘦無力體型的青中年人，如臨床表現(xiàn)為間斷、反復(fù)發(fā)作的上腹痛，頑固性嘔吐、嘔吐量大，嘔吐物以胃內(nèi)容物為主、含膽汁而無糞臭味，且癥狀因隨體位改變而加重或緩解應(yīng)考慮SMAS的可能，并作進(jìn)一步的檢查[18]。目前，彩色多普勒超聲、選擇性SMA造影、磁共振血管成像、多排螺旋CT血管成像均已成為診斷SMAS的有效輔助檢查。

3.1X線檢查與消化道鋇餐造影

3.1.1立位腹部X線片有時可見十二指腸梗阻所特有的“雙液面征”，因胃和十二指腸壺腹部常有大量空腹滯留液，故在立位片可見胃和十二指腸壺腹部各有一液平面。

3.1.2消化道鋇餐造影①“刀切征”：十二指腸水平段與上升段交界處可見到邊緣光滑整齊的縱行壓跡(刀切征或筆桿征)或呈瀑布狀下落，鋇劑不能通過阻塞的十二指腸水平部，鋇頭平齊，十二指腸降部和升部擴張(正常降段、水平段的寬度2~4 cm)；鋇劑在局部潴留時間延長，2~4 h后仍不能排空。多數(shù)患者膝胸位或俯臥位時鋇劑可順利通過梗阻部位。②“鐘擺征”：梗阻部位以上的十二指腸擴張并出現(xiàn)反復(fù)強烈的逆蠕動波；胃腔擴大，幽門管通暢或增寬；由于出現(xiàn)明顯的順逆腸蠕動，鋇劑在胃和十二指腸內(nèi)反復(fù)交流而不通過受壓處,表現(xiàn)為交替存在的“鐘擺樣”運動征；造影劑可反流入胃內(nèi)。

3.2CT多排螺旋CT血管成像能夠顯示血管的三維空間立體結(jié)構(gòu)；通過CTA圖像后處理技術(shù)如容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重建和最大密度投影，可從任意方向和角度旋轉(zhuǎn)觀察血管，準(zhǔn)確測量SMA夾角、管徑及距離以及SMA與AA、左腎靜脈、胰腺、十二指腸的解剖關(guān)系，較超聲和介入血管造影更具優(yōu)勢[19-20]。CT的最大價值在于增強后進(jìn)行血管三維重建,不但可以顯示血管內(nèi)腔的情況，觀察血管壁和血管外的病變，同時也可排除腫瘤、胰腺水腫滲出等非血管性壓迫病變。

3.3MRIMRI檢查對于軟組織的分辨率要高于CT，定位于十二指腸狹窄部位橫斷面,可觀察十二指腸通過處的受壓情況,測量SMA和AA夾角的度數(shù)。同時,對于SMA及AA這樣二、三級大中血管的檢查，磁共振血管成像的準(zhǔn)確性可媲美數(shù)字減影血管造影,且具有無創(chuàng)性、無輻射等優(yōu)點。

3.4超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasound,EUS)胃鏡檢查僅能了解到的是食管及胃的腔內(nèi)情況，所獲影像不能直接診斷SMAS[21]。而EUS可證實十二指腸橫斷外壓性改變、顯示十二指腸腸腔內(nèi)形態(tài)、排除腸內(nèi)病變引起的梗阻,有助于明確十二指腸外壓的原因,可作為傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的輔助診斷方法。

3.5腹部彩色多普勒超聲檢查

3.5.1檢查優(yōu)勢高頻彩色成像技術(shù)的出現(xiàn)使高分辨率超聲能夠分辨0.1 mm內(nèi)徑的血管，可以直觀顯示SMA管壁、管腔、血流動力學(xué)改變，與AA的夾角關(guān)系以及SMA周圍脂肪組織的厚薄程度；而且彩色多普勒可以清晰顯示血管內(nèi)膜變化，能實時觀察動脈搏動和血流充盈情況,對管腔內(nèi)斑塊或栓子的大小、位置、數(shù)目、類別及與血管的關(guān)系能作出較準(zhǔn)確的判斷，有助于明確是否存在動脈粥樣硬化。

3.5.2診斷標(biāo)準(zhǔn)王賢明等[22]提出了腹部彩色多普勒超聲檢查對SMAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①飲水后SMA和AA間夾角內(nèi)十二指腸橫斷腸管在蠕動時的最大寬度<10 mm；②十二指腸降段擴張,內(nèi)徑>30 mm；③B型超聲顯示“斗形”或“葫蘆形”圖像；④AA與SMA夾角<15 °。值得注意的是腹部彩色多普勒超聲對于身體過胖、腹腔氣體積聚過多患者的檢查也存在一定的局限性，所得到的結(jié)果不滿意。

3.6SMA造影SMA造影是診斷SMAS的金標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)SMA血管造影可清楚顯示SMA與AA之間夾角大小。但該方法為創(chuàng)傷性檢查方法，且不如超聲及CT簡便，可重復(fù)性差，臨床未見廣泛使用。

綜上所述，SMAS發(fā)病機制與各種原因造成的AA、SMA及十二指腸的解剖關(guān)系失衡有關(guān)，臨床表現(xiàn)不具有特異性。各種影像學(xué)檢查方法對于SMAS的診斷都有一定的幫助，但又不是惟一直達(dá)目標(biāo)的方法，所以在臨床工作中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的情況選擇最簡單、經(jīng)濟又能達(dá)到目的的方法。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]RR574.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)01-01112-04

[作者簡介]郭水英(1975-)，女，河南西平人，華北石油管理局總醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[收稿日期]2014-11-19；[修回日期]2015-03-29