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包皮環(huán)切縫合器臨床應用技巧

2016-03-06 07:50蔡文波
河北醫(yī)科大學學報 2016年1期

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·臨床研究·

包皮環(huán)切縫合器臨床應用技巧

蔡文波(河北省衡水市第四人民醫(yī)院泌尿科,河北 衡水 053000)

[關鍵詞]包皮環(huán)切術,男性;手術技巧;病人滿意度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.033

包皮過長和包莖是泌尿科常見病癥,包皮環(huán)切術是治療包皮過長和包莖的有效方法,剪切式環(huán)切術作為傳統(tǒng)手術歷史悠久,近十幾年隨著材料科學的發(fā)展,相繼出現(xiàn)套環(huán)式環(huán)切術、環(huán)切縫合器手術,目前與腸吻合器類似原理的環(huán)切縫合器備受泌尿外科醫(yī)師的青睞。我院采用“狼和牌”一次性包皮環(huán)切縫合器共行包皮環(huán)切術360例,效果良好,并總結出各環(huán)節(jié)的操作技巧,現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年2月—2015年10月收治的包皮過長和包莖患者360例,年齡8~78歲,平均(27.6±6.8)歲。包皮過長328例(其中包括并發(fā)糖尿病慢性龜頭包皮炎26例),包莖32例。所有患者術前凝血4項(血漿凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、凝血因子)正常,包皮炎患者均行糖尿病、性病檢測,糖尿病者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下。

1.2方法

1.2.1器械應用江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司提供的“狼和牌”一次性包皮環(huán)切縫合器,有6種型號可供選擇。主要部件為鐘形龜頭座手、訂倉環(huán)、縫合釘、環(huán)形切割刀、調節(jié)旋鈕、保險扣、擊發(fā)手柄、捆扎帶。

1.2.2包皮環(huán)切縫合器型號選擇利用公司提供配套的陰莖周徑測量套孔,按照孔徑大小,測量患者自然未勃起狀態(tài)下冠狀溝處的周徑,根據(jù)陰莖周徑大小選擇切割縫合器型號,寧大勿小,以安全保護龜頭為原則。

1.2.3手術步驟碘伏消毒,鋪無菌孔巾,1%利多卡因陰莖根部環(huán)形阻滯浸潤麻醉。外翻包皮,有粘連者鈍性分離,檢查系帶及包皮長度。于包皮口3、6、9、12點處分別鉗夾并均勻充分提起包皮,距系帶包皮側遠端0.5 cm、陰莖背側正中距冠狀溝0.5~1.0 cm分別以組織鉗夾痕內外板,形成對稱的兩點,然后以血管鉗通過兩點再次夾痕,形成一線。鐘形龜頭座套入包皮內板內,鐘罩罩住并緊貼龜頭,保證鉗夾標記痕跡兩點一線位于龜頭座外沿。包皮固定在拉桿上,再次確認標記夾痕在鐘沿外,扎帶扎緊,助手固定。旋入吻合器,與龜頭座契合并緩慢旋緊。取下保險扣,用力握合吻合器,按下?lián)舭l(fā)手柄,停頓約10 s,隨即旋出調節(jié)旋鈕,輕柔取出器械和切下的包皮,如有少許粘連未完全切斷者可用剪刀剪斷。用準備好的紗布條平穩(wěn)均勻包扎式壓迫止血,壓迫時間不少于3 min。停止壓迫后如有活動出血縫扎1~2針即可。術后自黏彈力帶扎緊包扎,門診觀察30 min。

1.2.4術后處理教會患者或家屬根據(jù)陰莖龜頭的脹感調節(jié)彈力帶松緊度,術后注意事項以紙質方式交給患者,并留有醫(yī)生聯(lián)系電話。慢性龜頭包皮炎患者口服抗生素7 d,一般患者口服抗生素3 d。勃起疼痛影響睡眠者,睡前服乙烯雌酚0.5 mg,3 d。術后3 d換藥,7 d包皮無水腫者停止包扎,自行涂抹碘伏。結扎釘脫落不全、有扎痛感者,隨時來醫(yī)院處理。術后1個月,結扎釘未能自行脫落者來醫(yī)院拆除。

1.3觀察指標手術時間:麻醉顯效后至包扎完畢時間;術中出血量:指手術過程中以1塊5 cm×5 cm紗布,吸血5 mL計算;觀察術后滲血、血腫、切口裂開、包皮水腫、切口感染發(fā)生情況,以及結扎釘完全自然脫落時間。疼痛評分指術后至結扎釘完全脫凈整個過程的總體疼痛評分,采用視覺模擬評分法標準。患者滿意度分整個治療過程滿意度和術后包皮口外觀滿意度,以滿意或不滿意表示。

1.4結果手術時間為5.22~16.30 min,平均(8.43±1.64) min;術中出血量0.00~6.42 mL,平均(1.61±1.13) mL;術后滲血發(fā)生率1.67%(6/360),血腫發(fā)生率0.28%(1/360),切口裂開發(fā)生率0.56%(2/360),包皮水腫發(fā)生率3.89%(14/360),無切口感染發(fā)生;結扎釘自然脫落時間6~40 d,平均(18±5) d,疼痛平均評分(1.36±0.92)分;整個治療過程滿意度:不滿意3.33%(12/360),滿意96.67%(348/360),術后包皮口外觀滿意度:不滿意1.39%(5/360),滿意98.61%(355/360)。

2討論

最早包皮環(huán)切術的記錄來自古埃及,公元2400年左右。當時切割的目的是在多沙環(huán)境中更衛(wèi)生、更舒適。不同宗族、不同地域、不同時間包皮環(huán)切的目的意義不同,割禮是男人成熟的標志,也可稱為男子成人禮[1]。近代通過包皮環(huán)切術幫助戒斷手淫不良習慣,延長陰莖勃起時間治療早泄等?,F(xiàn)代研究證實包皮環(huán)切術能顯著降低人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses, HIV)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV)及其他性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)的傳播與感染[2]。因此,包皮環(huán)切術被認為是預防HIV感染和促進生殖健康的外科疫苗[3]。一次性包皮環(huán)切縫合技術借鑒了腸道吻合器的切割縫合原理,將包皮切割縫合一次性完成,較傳統(tǒng)剪切式包皮環(huán)切術及環(huán)切器切除術有明顯優(yōu)點,即操作簡單、手術時間短、出血量少、外觀滿意度高、疼痛輕、切口愈合快、美觀[4-6],但實現(xiàn)這些優(yōu)點也需要用心操作和掌握一定的手術技巧,也有人建議低年資醫(yī)師不宜單獨使用環(huán)切縫合器[7]。 我們總結如下技巧。

3.1確定兩點一線切除標識兩點指腹側系帶止點以遠0.5 cm和背側中線距冠狀溝0.5~1.0 cm,分別以組織鉗夾痕包皮內外板為兩標志點,再以止血鉗過兩點夾痕形成一線,放置龜頭座時,保證兩夾痕點及包皮環(huán)線在龜頭座外沿,這樣按“點”沿“線”切除,可保證操作的方向性和安全性,實現(xiàn)理想的切除和系帶保留,提高手術質量和患者滿意度,我們認為比以龜頭座軸與陰莖呈30~45 °角[4-6,8]更能保護系帶。

3.2強力、快速切割縫合該手術特點是切割縫合同時完成,切、縫不僅靠刀、釘?shù)摹叭小保P鍵是憑強力快速擊發(fā)手柄的“剪切”。手術初期有的醫(yī)生有恐懼心理,按下?lián)舭l(fā)手柄力量較小、速度慢,造成組織不能被切斷,因牽拉造成出血,進行補救性縫合。切忌一次切縫不到位而動作反復,這樣容易造成手術失敗。

3.3創(chuàng)面要平整、穩(wěn)定、充分壓迫切割縫合完畢,退出龜頭座后,迅速以紗布條平整、穩(wěn)定、充分壓迫包皮創(chuàng)緣。平整:即包皮無皺褶,均勻,否則結扎釘打折易出血和血腫形成;穩(wěn)定:即紗布壓迫要牢、穩(wěn)、持續(xù),不易間斷松開窺視;充分:指壓迫時間要足夠,不低于3 min,即不低于正常的出凝血時間,有人建議壓迫3~10 min[7]。我們認為除了釘合止血外,這種規(guī)范壓迫是該手術止血的關鍵,可以提高無血手術效果;也明顯減少補救性縫合止血的概率,開展該手術初期往往壓迫不規(guī)范造成出血,導致手術不順利。

3.4術后自黏彈性帶包扎, 適時、松動拆釘術后包扎有多種方式,膠布固定是傳統(tǒng)的固定方式,但松緊度難掌握,松者易脫落,過緊易導致陰莖血液回流障礙,龜頭缺血;縫扎雖然固定牢靠,但也有過緊之虞;自黏彈力帶包扎,松緊度隨陰莖體積變化,患者及家屬可以自行調節(jié),既能充分壓迫止血,也不至于導致瘀血,一旦出現(xiàn)繼發(fā)性血腫彈力帶會自動壓緊,避免血腫增大,是該手術的最佳包扎方式。無論哪種包皮環(huán)切術,彈力帶這種持續(xù)張力壓迫,對預防出血、血腫及包皮水腫都有較好的預防作用[8]。

本組術后血腫、切口裂開、感染等主要并發(fā)癥發(fā)生率為0.83%(3/360),明顯低于傳統(tǒng)包皮環(huán)切術2%~10%[9]的發(fā)生率,應用一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術具有安全、簡單、易掌握、適合各級醫(yī)療機構等優(yōu)點,值得推廣。但掌握重點環(huán)節(jié)的一些技巧對減少并發(fā)癥、提高術后美觀和患者滿意度是至關重要的。

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(本文編輯:許卓文)

[中圖分類號]R699

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0104-03

[作者簡介]蔡文波(1963-),男, 河北衡水人,河北省衡水市第四人民醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事泌尿外科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-08-07;[修回日期]2015-09-09