何 偉，但昭葵，宋鐵山

(湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

《肌肉骨骼系統(tǒng)》課程整合實(shí)踐

何 偉，但昭葵，宋鐵山

(湖北科技學(xué)院，湖北 咸寧 437100)

作為教學(xué)改革的一部分，我校積極開展臨床醫(yī)學(xué)以器官系統(tǒng)為中心課程整合的探索和實(shí)踐。其中《肌肉骨骼系統(tǒng)》是整合的第一門課程。經(jīng)過前期大量調(diào)研和充分探討，在做出課程整合的頂層設(shè)計(jì)之后，由每一個(gè)課程小組各自開展工作?！都∪夤趋老到y(tǒng)》課程小組已經(jīng)完成有自己特色的原創(chuàng)整合，并成功地應(yīng)用于本科教學(xué)。學(xué)生表現(xiàn)出很大的興趣，也得到教師的認(rèn)可。但是因?yàn)槿鄙籴t(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，學(xué)生的學(xué)習(xí)還有一定的困難。

以器官系統(tǒng)為中心；課程整合；教學(xué)改革；肌肉骨骼系統(tǒng)

在執(zhí)行國(guó)家教委《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本科)課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革》的項(xiàng)目基礎(chǔ)上,我校探索實(shí)施以器官系統(tǒng)為中心的課程整合。傳統(tǒng)5年制本科教學(xué)中，基礎(chǔ)和臨床分開，基礎(chǔ)和臨床的各專業(yè)也分開，學(xué)生按學(xué)科學(xué)習(xí)，每門學(xué)科間的關(guān)聯(lián)不強(qiáng)。學(xué)生接觸臨床較晚，會(huì)有些消磨學(xué)習(xí)的積極性。在長(zhǎng)達(dá)兩年的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)后，臨床課程中的每一個(gè)疾病又都要介紹生理、病理等基礎(chǔ)課程內(nèi)容，增加了重復(fù)學(xué)習(xí)。而課程整合后減少了這些重復(fù)。以器官系統(tǒng)為中心的課程整合是將基礎(chǔ)課程和臨床課程整合在一起，將基礎(chǔ)和臨床的各專科整合在一起，加強(qiáng)了學(xué)科間的聯(lián)系，搭建了一個(gè)完整的以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)知識(shí)框架。以器官系統(tǒng)為中心，整合多門學(xué)科課程，看似繁雜，實(shí)際上思路清晰、條理清楚。掌握了這些思路，有利于學(xué)生形成完整的臨床思維，這一點(diǎn)非常重要。以器官系統(tǒng)為中心的每門課程，最后突出的都是該器官系統(tǒng)的疾病，所有的基礎(chǔ)知識(shí)都服務(wù)于對(duì)該疾病的學(xué)習(xí)。這讓學(xué)生更早地接觸到疾病和臨床，這會(huì)比單純地學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程要有興趣得多，讓整個(gè)5年制的本科教學(xué)的過程更加緊湊、不拖沓。 《肌肉骨骼系統(tǒng)》課程小組完成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼n程整合，有自己的特色，已經(jīng)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科的教學(xué)，反饋的結(jié)果是教師和學(xué)生雙方的接受度都很高。當(dāng)然也有些不足之處。

一、課程整合的過程和方法

1.前期調(diào)研。在進(jìn)行以器官系統(tǒng)為中心的課程整合之前，我校分期分批派相關(guān)教師到西安、杭州、北京、臺(tái)灣等已經(jīng)開展課程整合的醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，考察各種整合方案，是一輪教學(xué)還是兩輪教學(xué)，各有什么利弊。與此同時(shí)，也考察各校圍繞課程整合開展的各種新教學(xué)模式，比如PBL教學(xué)、CBL教學(xué)等，學(xué)習(xí)他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)。我們的教師也參與其中，體會(huì)這些新模式在教學(xué)上帶來的改變。

2.成立課程整合工作小組。有前期的充分調(diào)研做基礎(chǔ)，在學(xué)校教務(wù)處的組織領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過充分探討，決定了本校的課程整合方案，做出了頂層設(shè)計(jì)。隨后成立十多個(gè)課程小組，各自負(fù)責(zé)完成本系統(tǒng)的課程整合。各相關(guān)的課程小組之間還要互相溝通商討，決定交叉內(nèi)容的劃分。比如胸壁、腹壁的肌肉骨骼屬于《肌肉骨骼系統(tǒng)》，但因?yàn)楹秃粑?、循環(huán)、消化系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)更加密切，于是經(jīng)過協(xié)商，將胸壁和腹壁劃分給呼吸、循環(huán)和消化系統(tǒng)。

3.《肌肉骨骼系統(tǒng)》的整合方法?！都∪夤趋老到y(tǒng)》是我校的第一門整合課程。我們比較統(tǒng)一的思路是將《肌肉骨骼系統(tǒng)》以疾病為主導(dǎo)，解剖為重要基礎(chǔ)，按身體部位進(jìn)行整合。我們首先嘗試了按上臂、肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)、手這樣的細(xì)分方法，發(fā)現(xiàn)僅僅適合于局部解剖學(xué)和影像學(xué)，而不適合于臨床疾病的介紹。最后采取的方法是將《肌肉骨骼系統(tǒng)》分為三個(gè)區(qū)，分別是上肢、下肢以及脊柱和骨盆區(qū)。整合的課程包含《組織與胚胎學(xué)》、《解剖學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理學(xué)》、《影像診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》和《外科學(xué)》。

《肌肉骨骼系統(tǒng)》的疾病包含《外科學(xué)》中骨外科的全部，《外科學(xué)》總論的“手部急性化膿性感染”和內(nèi)科風(fēng)濕性疾病的部分內(nèi)容。按照脊柱骨盆、上肢、下肢三個(gè)分區(qū)，將每個(gè)區(qū)的疾病劃分為5類，分別是急性損傷、慢性損傷退行性變和風(fēng)濕類、感染、腫瘤和畸形。以下肢為例：急性損傷性疾病包含下肢的骨、關(guān)節(jié)損傷，這個(gè)內(nèi)容在原書的第六十一章。下肢慢性損傷退行性變和風(fēng)濕類疾病包含五個(gè)內(nèi)容，分別是梨狀肌綜合征、股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和下肢軟骨的慢性損傷?；撔怨顷P(guān)節(jié)感染多發(fā)生在下肢，故整合在下肢感染性疾病。骨腫瘤雖然在四肢脊柱都有發(fā)生，但骨腫瘤概論和良惡性骨腫瘤各占一個(gè)學(xué)時(shí)，不太好按部位來拆分，所以按原章節(jié)整合在下肢的腫瘤性疾病中。而上肢的腫瘤性疾病空缺。骨結(jié)核多發(fā)生在脊椎，故安排在脊柱骨盆區(qū)的感染性疾??；關(guān)節(jié)結(jié)核多在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，這和化膿性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位一致，所以整合在下肢感染性疾病，將這兩種關(guān)節(jié)感染一起對(duì)比介紹。下肢畸形包含四個(gè)疾?。喊l(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性馬蹄內(nèi)翻足、平足癥和拇外翻。下肢疾病共安排12學(xué)時(shí)，其中下肢骨關(guān)節(jié)損傷4學(xué)時(shí)，骨腫瘤2學(xué)時(shí)，下肢畸形2學(xué)時(shí)，下肢感染性疾病2學(xué)時(shí)，下肢慢性損傷退行性變及風(fēng)濕類疾病2學(xué)時(shí)。整個(gè)下肢疾病中有少量自學(xué)內(nèi)容。

整合后《肌肉骨骼系統(tǒng)》理論課學(xué)時(shí)為56學(xué)時(shí)。其中臨床疾病占36學(xué)時(shí)。

二、課程整合后的教學(xué)實(shí)踐

《肌肉骨骼系統(tǒng)》已經(jīng)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一個(gè)實(shí)驗(yàn)班的教學(xué)，有5個(gè)教研室的十多名教師參與。整個(gè)課程中我們還是先上基礎(chǔ)，再上臨床，循序漸進(jìn)。內(nèi)容分別是肌肉骨骼的組織形態(tài)學(xué)、肌肉骨骼的系統(tǒng)解剖學(xué)和脊柱、骨盆、四肢的局部解剖學(xué)、肌肉骨骼病理、脊柱、骨盆、四肢的影像診斷學(xué)，以及脊柱、骨盆、四肢疾病?；A(chǔ)課教師駕輕就熟，只需要介紹原學(xué)科內(nèi)的一部分，沒有任何問題。臨床骨外科專業(yè)教師也不含糊，重新整合的內(nèi)容看似散亂，實(shí)際條理清楚，所以很快就能接受。學(xué)生上課的思路也很清晰，《肌肉骨骼系統(tǒng)》包含哪些部位？包含脊柱骨盆四肢；要學(xué)習(xí)哪些內(nèi)容？要認(rèn)識(shí)肌肉骨骼的形態(tài)，學(xué)習(xí)脊柱骨盆四肢的解剖、病理、影像學(xué)表現(xiàn)，學(xué)習(xí)脊柱骨盆四肢的疾病。而且學(xué)生很清楚每個(gè)部位的疾病分為5類：急性損傷、慢性損傷退行性變及風(fēng)濕類、感染、腫瘤、畸形。也就知道每個(gè)部位都有可能發(fā)生這5類疾病之一，在診斷之前都要考慮到。這就已經(jīng)形成了一定的臨床思維。以疾病為目標(biāo)的學(xué)習(xí)，學(xué)生的興趣很高，這畢竟就是將來的工作。這樣一來學(xué)生對(duì)這門課程的接受度也很高。教學(xué)雙方的接受，使這門課程的教學(xué)得以順利地完成。

三、調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)和反饋

這門課程上完以后，我們想知道這種以器官系統(tǒng)為中心的課程整合有哪些優(yōu)點(diǎn)？我們參考課程整合評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)了一個(gè)調(diào)查問卷，發(fā)放給實(shí)驗(yàn)班的29名學(xué)生，稱為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)8個(gè)評(píng)價(jià)的認(rèn)同度按0到10打分：0代表完全不認(rèn)同、反對(duì)，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)同度越高。不知道或不想發(fā)表意見可以不打分。作為對(duì)比，我們針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式也設(shè)計(jì)了類似的問卷，發(fā)放給臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大五臨畢業(yè)的60名學(xué)生，稱為對(duì)照組。(見表1)

表1 問卷調(diào)查表內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)組問卷收回28份，對(duì)照組問卷收回59份。調(diào)查問卷的結(jié)果統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)8個(gè)評(píng)價(jià)的認(rèn)同度大多數(shù)在及格以上到優(yōu)秀的成績(jī)。而對(duì)照組對(duì)8個(gè)評(píng)價(jià)的認(rèn)同度有高有低，分歧很大，同一個(gè)評(píng)價(jià)從0到10的評(píng)分都有。(見表2)

表2 問卷調(diào)查結(jié)果對(duì)比統(tǒng)計(jì)表

實(shí)驗(yàn)組中認(rèn)同度平均值最高7.79分，是“提高了學(xué)習(xí)興趣”，而該項(xiàng)在對(duì)照組中得分次低，為5.15分。對(duì)照組認(rèn)同度平均值最低為5.14分，是“各學(xué)科聯(lián)系密切”，該項(xiàng)在實(shí)驗(yàn)組得分7.18分。其他6項(xiàng)評(píng)價(jià)的認(rèn)同度評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組也明顯高于對(duì)照組。這些統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：(1)課程整合的優(yōu)點(diǎn)得到學(xué)生的認(rèn)同和接受；(2)學(xué)生對(duì)按學(xué)科教學(xué)的評(píng)價(jià)分歧很大；(3)以器官系統(tǒng)為中心的課程整合教學(xué)能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；(4)課程整合后能夠便于學(xué)生理解掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)；(5)課程整合教學(xué)能夠促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)；(6)課程整合教學(xué)有利于啟發(fā)學(xué)生的臨床思維。

四、結(jié)語(yǔ)

1.傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程設(shè)置是非常成熟和完善的，而以器官系統(tǒng)為中心的課程整合是另一種醫(yī)學(xué)知識(shí)的分類方法。扎扎實(shí)實(shí)打基礎(chǔ)的過程很重要也很枯燥，課程整合后能讓學(xué)生一邊站馬步一邊學(xué)招式，這大大提高了學(xué)習(xí)的趣味。讓每一門器官系統(tǒng)課程都以疾病為主導(dǎo)，讓學(xué)生更早地接觸臨床疾病，更早地接觸臨床思維，在整個(gè)大學(xué)過程中有充分的時(shí)間思考臨床問題，有更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行角色的潛移默化，這些無疑有利于醫(yī)學(xué)思想的成熟，也有利于將來從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。課程整合后各學(xué)科的知識(shí)交會(huì)融合，知識(shí)面很廣、信息量很大，這增加了學(xué)習(xí)的挑戰(zhàn)。在教學(xué)改革中，除了課程整合，還增加了各種新的教學(xué)和考核的模式，課程設(shè)置也更加緊湊，這都促進(jìn)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。當(dāng)今世界的信息化高度發(fā)展，學(xué)習(xí)的途徑豐富便捷，在這樣的背景下，一些培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的教學(xué)模式得以應(yīng)用。希望培養(yǎng)出符合時(shí)代要求，并且有終身主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，這是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的目標(biāo)。

2.按器官系統(tǒng)的課程整合具有很多優(yōu)點(diǎn)，通過《肌肉骨骼系統(tǒng)》的教學(xué)實(shí)踐以及驗(yàn)證，對(duì)比傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的教學(xué)，在多個(gè)方面有明顯改進(jìn)。

3.不足之處是目前的課程整合只是將原學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行拆分組合，由各教研室老師參與，教學(xué)還不能像該門課程的內(nèi)容一樣，將基礎(chǔ)臨床的各個(gè)學(xué)科融會(huì)貫通。

[1] 顧鳴敏, 黃鋼. 中美英醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程整合的比較與分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，(4)：105～106.

[2]金魁和，孫寶志. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(本科)課程體系和教學(xué)內(nèi)容改革[Z].北京:高等教育出版社,2000.11.

2095-4654(2016)12-0139-03

2016-10-17

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