許式恒，胡培陽，楊天革

（天臺縣人民醫(yī)院，浙江 天臺317200）

自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注和微泵持續(xù)靜脈輸注在創(chuàng)傷患者中的鎮(zhèn)痛效果比較

許式恒，胡培陽，楊天革

（天臺縣人民醫(yī)院，浙江 天臺317200）

目的 探討微泵持續(xù)靜脈輸注（IV）和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注（PCIA）在創(chuàng)傷患者中的鎮(zhèn)痛效果。方法100例創(chuàng)傷患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為IV組和PCIA組各50例，分別觀察兩組鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后0、1、4、8、12、24、48、72小時靜止和活動時的鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥。 結(jié)果 與0小時比較，兩組在鎮(zhèn)痛后，不管是靜止還是活動時的疼痛評分均有降低。在靜止疼痛評分方面，PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時的靜止疼痛評分低于IV組（P＜0.01），在12小時以后的幾個時間點均高于IV組（P＜0.01）；在活動疼痛評分方面，PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時及以后的各時間點活動疼痛評分均低于IV組（P＜0.01）。 結(jié)論 PCIA鎮(zhèn)痛模式比IV模式更適合創(chuàng)傷患者早期活動時需要更多阿片類藥物的鎮(zhèn)痛要求。

創(chuàng)傷；自控鎮(zhèn)痛；微泵持續(xù)靜脈輸注

目前急診創(chuàng)傷患者的疼痛并未得到有效控制[1]，對創(chuàng)傷患者進行疼痛治療的研究報道尚不多見。本文分別采用微泵持續(xù)靜脈輸注和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注兩種方法對創(chuàng)傷所致疼痛患者進行鎮(zhèn)痛，并進行了前瞻的隨機對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目獲醫(yī)院倫理委員會通過，患者同意并簽署知情同意書，采用前瞻、隨機、對照研究。納入標準∶美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級，臨床診斷明確，均為受傷后3小時以內(nèi)入院就診的患者，意識清楚、合作，能理解并會使用數(shù)字評分法 （numerical rating scales，NRS），安靜時NRS評分≥4分，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～28kg/m2。排除標準∶（1）有嚴重顱腦損傷者，格拉斯哥昏迷（GCS）評分<12分；（2）腹腔內(nèi)傷情診斷不明；（3）需要手術治療；（4）病情出現(xiàn)重大變化如意識突發(fā)嚴重障礙或出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制者?；颊呷朐汉蟀闯Ｒ?guī)進行補液、對癥、支持、抗感染等治療。選擇2014年1月～2015年3月需進行鎮(zhèn)痛治療的創(chuàng)傷患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為微泵持續(xù)靜脈輸注組（IV組）和自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注組（PCIA組）各50例。兩組性別、年齡、BMI、鎮(zhèn)痛前靜止和活動疼痛評分、基礎疾病差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法 藥液配方為芬太尼2.4mg+昂丹司瓊 12mg+生理鹽水至 200mL。IV組以芬太尼0.5μg/（kg·h）的速度利用微泵持續(xù)靜脈輸注進行鎮(zhèn)痛。PCIA組則使用PCA泵靜脈輸注進行鎮(zhèn)痛，背景劑量為芬太尼0.3μg/（kg·h）維持，PCA劑量為芬太尼0.2μg/kg，鎖定時間15分鐘。兩組鎮(zhèn)痛時間均為72小時。

1.3 觀察指標 觀察并記錄鎮(zhèn)痛前（0小時）和鎮(zhèn)痛后1、4、8、12、24、48、72小時以下指標∶（1）靜止和活動時的疼痛評分（靜止疼痛評分是指患者躺在床上沒有活動行為時的疼痛情況，活動時疼痛評分指患者下床活動或咳嗽時的疼痛情況），用NRS進行評估∶在10分制的標尺上根據(jù)疼痛自評∶0級為無疼痛，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。（2）所有患者常規(guī)進行心電、血壓、呼吸頻率（RR）和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)護。呼吸抑制診斷標準∶SpO2＜90%達15秒以上或RR＜8次/min。循環(huán)抑制標準∶收縮壓下降＞20%或低于90mmHg。（3）患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件包SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料均以（）表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同時間點的疼痛評分

2.1.1 靜止疼痛評分 PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時的靜止疼痛評分低于IV組（P＜0.01），在12小時以后的幾個時間點均高于IV組（P＜0.01）。

表2 兩組不同時間點靜止疼痛評分（）

表2 兩組不同時間點靜止疼痛評分（）

與0h小時比較△△P＜0.01；與IV組比較*P＜0.05，**P＜0.01

組別n 0h 1h 4h 8h 12h 24h 48h 72h PCIA組 50 4.24±0.476 2.50±0.647**△△2.10±0.647△△1.82±0.560△△1.58±0.499*△△1.34±0.479**△△0.90±0.41△△**0.50±0.505**△△IV組 50 4.32±0.513 2.96±0.781△△2.04±0.638△△1.70±0.580△△1.32±0.513△△0.88±0.480△△0.36±0.485△△0.18±0.388△△

2.1.2 活動疼痛評分 PCIA組在鎮(zhèn)痛后1小時及以后的各時間點活動疼痛評分均低于IV組 （P＜0.01），詳見表3。

表3 兩組不同時間點活動疼痛評分（）

表3 兩組不同時間點活動疼痛評分（）

與0h小時比較△△P＜0.01；與IV組比較**P＜0.01

組別n 0h 1h 4h 8h 12h 24h 48h 72h PCIA組 50 7.10±1.015 3.72±0.784**△△3.34±0.479**△△3.08±0.444**△△2.74±0.487**△△2.42±0.499**△△2.04±0.348**△△1.64±0.485**△△IV組 50 7.32±0.957 5.88±0.849△△4.84±0.766△△4.46±0.676△△3.88±0.627△△3.24±0.687△△2.80±0.606△△2.58±0.609△△

2.2 并發(fā)癥 所有創(chuàng)傷患者均進行了安全鎮(zhèn)痛，未出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制情況，也無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。

3 討論

IV是目前ICU和病房管理疼痛患者的主要方法，由于持續(xù)穩(wěn)定的靜脈輸注避免了常規(guī)間斷注射引起的血藥濃度的波動，降低了鎮(zhèn)痛藥相關的并發(fā)癥。PICA是一種由醫(yī)護人員預先根據(jù)患者疼痛程度和身體情況設置鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，再交由患者“自我管理”的一種疼痛處理技術?；颊吲鍘л斠嚎刂蒲b置，感覺疼痛時按壓鎮(zhèn)痛泵中的啟動鍵通過由計算機控制的微量泵向體內(nèi)靜脈注射設定劑量的藥物。其特點是在醫(yī)生設置的范圍內(nèi)，患者自行按需調(diào)控注射止痛藥的時機和劑量，達到不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求。PICA技術是麻醉科管理外科患者術后疼痛非常有效的鎮(zhèn)痛方案[2-4]，目前已在分娩鎮(zhèn)痛、燒傷性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛等急性疼痛方面得到廣泛應用。兩種鎮(zhèn)痛技術的最大區(qū)別是前者能提供穩(wěn)定的血藥濃度而不能根據(jù)患者不同鎮(zhèn)痛要求提供相應的鎮(zhèn)痛藥物劑量；后者則能根據(jù)患者具體鎮(zhèn)痛要求提供相應的鎮(zhèn)痛藥物劑量，達到個性化給藥的目的。

本文顯示，微泵持續(xù)靜脈輸注芬太尼還是通過鎮(zhèn)痛泵輸注芬太尼均未出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制情況，也無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，與欒豐年等[5]研究基本一致。但兩種鎮(zhèn)痛方法在不同時間點的靜止和活動時疼痛評分存在差異。首先，在開始鎮(zhèn)痛后2小時靜止鎮(zhèn)痛效果PCIA組優(yōu)于IV組，但4小時后兩組疼痛評分均降至輕度痛，活動時疼痛評分結(jié)果顯示，PCIA組從開始鎮(zhèn)痛后1小時效果即優(yōu)于IV組，有利于患者早期的手術恢復和活動。因此，PCIA的給藥方式更符合患者活動時需要更多阿片類藥物的鎮(zhèn)痛要求，為創(chuàng)傷患者提供個性化的鎮(zhèn)痛方案。即在安靜狀態(tài)下，患者對阿片類的需求量較少時，只需提供較低的維持量；而活動時，患者需要較多的阿片類藥物需求只需通過按壓鎮(zhèn)痛泵來額外提供即可。

PCIA更適合創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案相比，它的主要優(yōu)勢是∶（1）在鎮(zhèn)痛治療期間，鎮(zhèn)痛藥物的血藥峰濃度接近最低有效濃度，血藥濃度波動小，呼吸抑制發(fā)生率低，減少鎮(zhèn)痛治療時過度鎮(zhèn)靜等不良反應；（2）鎮(zhèn)痛效果好，特別是通過按壓 “自控劑量”有效控制患者活動時的疼痛評分；（3）PCA能克服鎮(zhèn)痛藥的藥代動力學和藥效動力學的個體差異，真正做到按需、按個性化給藥；（4）減輕醫(yī)護人員處理疼痛的工作負擔，并減少患者疼痛時等待醫(yī)護人員的時間，提高患者及其家屬對醫(yī)療品質(zhì)的滿意率；（5）可早期活動，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。

綜上所述，自控鎮(zhèn)痛泵靜脈輸注技術更適合創(chuàng)傷患者早期活動的鎮(zhèn)痛要求。

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