楊彥才，丁盛

（寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315031）

兒童髕骨下極袖套狀骨折診治分析

楊彥才，丁盛

（寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315031）

目的 探討兒童髕骨下極袖套狀骨折的診斷和治療。 方法 9例髕骨下極袖套狀骨折患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，3例行經(jīng)骨隧道縫線結(jié)扎并鋼絲環(huán)扎，6例行克氏針張力帶固定治療。 結(jié)果 術(shù)后隨訪 （26.5± 8.1）個(gè)月，均達(dá)骨性愈合，末次隨訪時(shí)雙膝伸直無受限，3例存在輕度屈曲受限，均可正常進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，但陳舊性患兒劇烈活動(dòng)后有疼痛。按照Bostman髕骨骨折標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，7例優(yōu)，2例良。 結(jié)論 兒童髕骨下極袖套狀骨折易漏診。新鮮骨折復(fù)位容易達(dá)到解剖復(fù)位，愈合后髕骨形態(tài)可接近正常，估計(jì)成年后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性?。蝗袈┰\成為陳舊性者，治療困難，不易達(dá)到較好的對(duì)位，特別是髕股關(guān)節(jié)面也難平整和光滑，日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在所難免。

兒童；髕骨下極袖套狀骨折；診斷；治療

髕骨是人體中最大的籽骨，是伸膝裝置的一部分，并參與組成髕股關(guān)節(jié)。兒童髕骨大部分被軟骨覆蓋，所以很少發(fā)生骨折，有骨折者常表現(xiàn)為一種特殊類型即袖套狀骨折（sleeve fracture），由Houghton[1]于1979年首次報(bào)道并命名，國內(nèi)戴祥麒等[2]1997年曾報(bào)道6例兒童袖套狀髕骨骨折。Grogan等[3]按照撕脫骨折塊所處位置分為上極、下極、內(nèi)緣、外緣4種類型，臨床以下極多見。因該骨折表現(xiàn)為廣泛軟骨呈袖套狀自髕骨體撕脫，無或少許薄層骨組織同時(shí)被撕脫，X線片上無明顯骨折塊，容易誤診漏診。本院2007~2014年共收治9例髕骨下極袖套狀骨折患兒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例髕骨下極袖套狀撕脫骨折患兒均為閉合性骨折，其中左側(cè)3例，右側(cè)6例；男7例，女2例；年齡9~15歲，平均（12.7±1.6）歲。其中8例為新鮮骨折，1例為陳舊性骨折（受傷后4個(gè)月）。骨折誘因∶3例因跳高，2例因打籃球，2例因踢足球，2例因跑步。9例無直接暴力損傷，但均有強(qiáng)力的伸膝動(dòng)作史。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒傷后均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛，不能站立，主動(dòng)伸膝障礙且會(huì)引發(fā)劇烈疼痛。體格檢查主要為關(guān)節(jié)腫脹、髕骨高位、浮髕試驗(yàn)（+）、髕骨下極與髕骨體間可觸及凹陷，主動(dòng)伸膝障礙。其中陳舊骨折患兒就診時(shí)表現(xiàn)為主動(dòng)伸膝障礙及股四頭肌癱瘓步態(tài)，膝部無明顯腫脹，但膝前仍可觸及一凹陷區(qū)。

1.3 放射學(xué)檢查 X線片和CT表現(xiàn)為髕骨上移，髕骨遠(yuǎn)端向上翹起，下極可及點(diǎn)片狀或蛋殼狀骨片影，其中3例未見骨片影。行MRI檢查者，T2WI矢狀斷層可清晰顯示髕骨高位、軟骨袖套狀撕脫，關(guān)節(jié)軟骨斷裂并分離，髕韌帶彎曲松弛。其中陳舊性骨折患兒X線和CT檢查在下極見到較新鮮時(shí)的X線片增大的骨片及骨痂影。

1.4 治療方法 9例均行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。全身或腰硬聯(lián)合麻醉后，大腿上止血帶，取膝前正中縱切口，沖洗血腫，見骨折遠(yuǎn)端為髕骨下極軟骨內(nèi)夾帶松質(zhì)骨塊，連同髕前腱膜從髕骨體撕脫，呈袖套狀，撕脫部分比X線片顯示的骨塊要大得多；骨折近端松質(zhì)骨裸露，關(guān)節(jié)面軟骨缺失，髕前腱膜及內(nèi)外側(cè)支持帶均斷裂。予以伸膝位復(fù)位骨折端，若遠(yuǎn)端撕脫松質(zhì)骨塊較小，則用愛惜邦縫線改良Bunnell法編織髕韌帶，穿過下極骨折塊，再于髕骨體自下方向上極開兩縱行骨隧道，縫線穿過骨隧道，膝過伸位復(fù)位骨折端，予以縫線結(jié)扎固定，再用鋼絲于髕骨周圍環(huán)扎予以加強(qiáng)固定（圖1）；若遠(yuǎn)端松質(zhì)骨塊較大，則行克氏針張力帶固定（圖2）。術(shù)中均修補(bǔ)髕前腱膜及內(nèi)外側(cè)支持帶。陳舊性骨折病例，術(shù)中去除骨折端增生骨痂，V-Y延長并向下牽拉股四頭肌予以膝過伸位復(fù)位骨折端，克氏針固定，C臂機(jī)透視以確定無髕骨高位，予以克氏針張力帶固定。術(shù)后伸膝位長腿石膏前后托固定6周，于術(shù)后第2周開始行股四頭肌等長收縮，以防止股四頭肌萎縮，石膏去除后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～37個(gè)月，平均（26.5±8.1）個(gè)月，切口均I期愈合，新鮮骨折均術(shù)后3個(gè)月達(dá)骨性愈合，膝關(guān)節(jié)伸直良好，但2例存在約10°屈曲受限，但均能夠參加體育運(yùn)動(dòng)，無腫痛，其中1例早期股四頭肌輕度萎縮，但末次隨訪時(shí)完全恢復(fù)。2例術(shù)后復(fù)查X線片可見髕骨下緣略增寬，2例關(guān)節(jié)面欠平整。陳舊性骨折患兒術(shù)后4個(gè)月達(dá)骨性愈合后較健側(cè)有約15°屈曲受限，伸直無受限，但長期劇烈運(yùn)動(dòng)后有疼痛感，X線片示下極變長，髕骨關(guān)節(jié)面明顯不平整，且術(shù)后2年隨訪時(shí)仍有股四頭肌輕度萎縮。9例均無髕骨缺血壞死發(fā)生。按照Bostman髕骨骨折評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[4]，7例優(yōu)秀，2例良好。

圖1 患兒，男，12歲，左髕骨下極袖套狀骨折（1A∶術(shù)前左膝側(cè)位片，髕骨高位，遠(yuǎn)端無明顯骨片影；1B∶MRI T2WI矢狀位示關(guān)節(jié)軟骨斷裂并呈袖套狀撕脫；1C∶術(shù)后左膝側(cè)位片，經(jīng)骨隧道縫線加髕周鋼絲環(huán)扎固定；1D∶內(nèi)固定拆除后側(cè)位片，關(guān)節(jié)面平整）。

圖2 患兒，男，10歲，右髕骨下極袖套狀骨折（2A∶術(shù)前左膝側(cè)位片，髕骨高位，遠(yuǎn)端骨片影；2B∶術(shù)前CT矢狀位示遠(yuǎn)端骨塊呈蛋殼樣；2C∶術(shù)后側(cè)位片，克氏針張力帶固定；2D∶內(nèi)固定取出術(shù)后，關(guān)節(jié)面欠平整）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)與發(fā)病機(jī)制 胚胎9周形成髕骨胚基，出生時(shí)髕骨仍以軟骨形式表達(dá)，至2～5歲開始骨化，15～20歲發(fā)育成熟。髕骨骨化中心位于中央部，骺板位于骨化中心周圍，骺板的增殖帶和初級(jí)鈣化帶較薄弱，常不能耐受較強(qiáng)的剪式應(yīng)力而導(dǎo)致軟骨-骨移行區(qū)分離剝脫，即髕骨骨骺骨折。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于半屈曲位股四頭肌驟然收縮時(shí)，牽引髕骨向上，而髕韌帶施以反作用力，致使髕骨下部的軟骨受股四頭肌肌力強(qiáng)力收縮，而發(fā)生沿軟骨-骨環(huán)形帶的撕脫骨折，骨化中心常無骨折或僅有極薄的骨折片隨軟骨殼撕脫，故而呈袖套狀。

3.2 骨折特點(diǎn) （1）髕骨袖套狀骨折大部分為下極，因在半屈曲位時(shí)股骨髁和髕骨下極為關(guān)節(jié)面支點(diǎn)位置；（2）患兒受傷方式多為半屈曲位時(shí)股四頭肌驟然收縮所致，無直接暴力損傷；（3）髕骨下極袖套狀骨折多發(fā)于青少年（8~16歲），發(fā)病高峰為13歲左右，且多發(fā)生于男性。因?yàn)樗麄兲幱隗x骨軟骨骨化的快速時(shí)期，男性多參加劇烈體育運(yùn)動(dòng)；（4）發(fā)病以單側(cè)為主，雙側(cè)發(fā)病幾率較低。Guy等[5]和Malone等[6]報(bào)道過分別發(fā)生于正常兒和腦癱蹲伏步態(tài)患兒雙側(cè)發(fā)病病例；（5）撕脫骨塊大部分為軟骨，無或夾帶少許松質(zhì)骨塊，X線片易于漏診，劇烈運(yùn)動(dòng)后的膝前腫痛應(yīng)引起注意，必要時(shí)MRI明確診斷。

3.3 診斷與鑒別診斷 詳細(xì)詢問病史了解患兒受傷機(jī)制，臨床檢查發(fā)現(xiàn)膝部腫痛、髕骨高位、下極存在明顯壓痛，尤其可觸及凹陷、主動(dòng)伸膝受限、股四頭肌收縮而髕韌帶松弛均有助于診斷。X線片為首選輔助檢查方法，下極的點(diǎn)狀或斑片狀骨組織影有助于診斷，但僅為軟骨而不合并骨片撕脫時(shí)X線片易漏診。此時(shí)應(yīng)注意有無髕骨高位，可行健側(cè)膝關(guān)節(jié)X線片對(duì)比以明確。多層螺旋CT和三維重建在顯示髕骨形態(tài)、骨折游離片及其鄰近關(guān)系明顯優(yōu)于X線片，但CT輻射劑量較大，應(yīng)予以放射保護(hù)或盡量避免。MRI除了助于明確骨折外，還可以用來評(píng)估軟骨大小、關(guān)節(jié)面完整性、骨膜撕脫的程度、骨片的關(guān)系，并可確定有無合并韌帶、半月板損傷。鑒別診斷∶本病應(yīng)與髕骨骨軟骨病、二分髕骨、高位髕骨相鑒別。髕骨骨軟骨病多由反復(fù)的周期性的牽拉應(yīng)力引起，病程緩慢，而骨折多為緊急發(fā)??；二分髕骨多位于上極，且無明顯腫痛及伸膝受限；高位髕骨多為雙側(cè)，無外傷史及腫痛癥狀，關(guān)節(jié)功能尚可。

3.4 治療 小兒髕骨下極袖套狀骨折的治療原則是恢復(fù)伸膝裝置和整齊的關(guān)節(jié)面。與成人髕骨下極撕脫骨折所不同的是，小兒髕骨下極的袖套骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位的骨折漏診或保守治療不能恢復(fù)伸膝裝置的完整性和連續(xù)性，髕股關(guān)節(jié)面失去平整和光滑，最終引起膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及伸膝受限。治療方法包括管型石膏固定的保守治療（輕度移位1~2mm），但患兒愈后往往不十分滿意[7]，而對(duì)于移位較大骨折（＞2mm）均需切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本組9例骨折患兒經(jīng)X線片、CT或MRI均證實(shí)移位超過2mm，故均行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)均行膝前正中切口，術(shù)中均見髕前腱膜及內(nèi)外側(cè)支持帶斷裂，均未合并韌帶、半月板及肌腱斷裂。均予以膝伸直位復(fù)位骨折端，因?yàn)橄ミ^伸直位可降低股四頭肌對(duì)近端骨折塊的牽拉，而易于復(fù)位，術(shù)中均C臂機(jī)透視以確定無髕骨高位。王玉琨等[8]報(bào)道行內(nèi)側(cè)半“Ω”弧形切口易于暴露，且內(nèi)側(cè)入路瘢痕攣縮可防止髕骨向外側(cè)脫位。Majeed等[9]報(bào)道了下極骨折合并髕骨支持帶完全向外側(cè)滑移。本組病例均未合并其它明顯損傷及髕骨外脫位發(fā)生。對(duì)于骨折固定的方法報(bào)道很多，如用經(jīng)骨隧道的不可吸收線、可吸收鉚釘、張力帶等，但因樣本量太小，沒有任何固定方法具有明顯優(yōu)勢，本組術(shù)中固定方式需根據(jù)下極骨折塊大小而選用不同的固定方式。若遠(yuǎn)端撕脫松質(zhì)骨塊較小，則經(jīng)骨隧道縫線加髕周鋼絲環(huán)扎固定；若遠(yuǎn)端松質(zhì)骨塊較大，則行克氏針張力帶固定。王玉琨等[8]報(bào)道根據(jù)遠(yuǎn)端骨折塊大小采用全環(huán)或半環(huán)繞髕骨荷包縫合術(shù)固定，徐志斌等[10]和潘長軍等[11]分別報(bào)道行帶線鉚釘固定，均避免了二次內(nèi)固定取出術(shù)。Lin等[12]和Guy等[5]分別報(bào)道經(jīng)骨隧道縫線固定并髕脛環(huán)扎術(shù)（經(jīng)髕骨上極和脛骨結(jié)節(jié)），其允許早期功能鍛煉及部分負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)，降低了肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，但有損傷脛骨結(jié)節(jié)骨骺可能。Maguire等[13]報(bào)道了對(duì)于移位、粉碎性骨折行部分或全部髕骨切除術(shù)，術(shù)后患兒也無明顯不良預(yù)后，但也有反對(duì)觀點(diǎn)，故本組未行髕骨切除術(shù)，對(duì)于陳舊性骨折病例合并股四頭肌攣縮，存在髕骨高位術(shù)中不能將骨折完全解剖復(fù)位，攣縮較輕者行股四頭肌V-Y延長可糾正髕骨高位以復(fù)位骨折端，本組陳舊性骨折病例術(shù)中延長2cm達(dá)到骨折復(fù)位。Potini等[14]報(bào)道1例受傷后12個(gè)月手術(shù)患兒，采用Ⅰ期Taylor架固定以延長伸肌，4周后Ⅱ期去除Taylor架，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，完全恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)屈伸功能。其為陳舊性骨折并發(fā)嚴(yán)重股四頭肌攣縮者提供了良好的解決方法。新鮮骨折復(fù)位容易達(dá)到解剖復(fù)位，愈合后髕骨形態(tài)可接近正常，估計(jì)成年后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性??；若漏診成為陳舊性者，治療困難，不易達(dá)到較好的對(duì)位，特別是髕股關(guān)節(jié)面也難平整和光滑，日后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在所難免。

綜上所述，髕骨袖套狀骨折較少見，臨床工作中極易造成誤診或漏診。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該骨折特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，完善檢查，早期診斷和治療。

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