丁豐平，章力

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

前列腺假增生性癌的臨床病理特征分析

丁豐平，章力

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500）

目的 觀察前列腺假增生性癌的臨床病理學特征并探討其鑒別診斷要點。 方法 回顧性分析6例經(jīng)病理確診的前列腺假增生性癌的臨床特點、組織形態(tài)學特征、免疫組化表達以及隨訪信息。 結果 組織學上3例表現(xiàn)為結節(jié)狀推擠性生長，2例表現(xiàn)為復雜的分支狀生長，1例表現(xiàn)為腺病樣結構。腫瘤腺體中等偏大，6例內均局灶可見不同程度的腺體囊性擴張伴乳頭狀內摺，但缺乏明確的纖維血管軸心。6例腫瘤細胞均呈低柱狀排列，4例胞漿淺染，1例呈黃瘤樣泡沫狀改變。4例瘤細胞核局灶可見明顯增大的核仁，2例核仁不明顯。4例腫瘤腺腔內可見無定形粉染層狀物聚集，3例腺腔內可見多邊形結晶體形成，1例局灶可見腺腔內粘液分泌。4例可見過渡為典型的腺泡型腺癌。免疫組化染色6例均彌漫表達PSA和雄激素受體，4例彌漫或局灶表達p504s，6例均基底細胞標志物表達缺失。 結論 前列腺假增生性癌罕見，組織形態(tài)多變，仔細的形態(tài)學分析并結合免疫組化染色有助于鑒別。

前列腺；假增生性癌；臨床病理；診斷；鑒別診斷

腺泡性腺癌是前列腺癌最常見的組織學類型。組織學診斷前列腺腺癌主要取決于以下特點∶（1）明顯增大的核仁；（2）神經(jīng)侵犯、纖維粘液樣結節(jié)、腎小球樣結構以；（3）基底細胞丟失。2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿男生殖器官腫瘤分類[1]將前列腺腺泡性腺癌分為幾個特殊的組織學亞型，其中包括萎縮性癌、泡沫細胞樣癌、微囊性癌、假增生性癌等。前列腺假增生性癌罕見，顧名思義其組織學上類似于前列腺增生，很容易誤診。目前國內文獻對其病理學特點的研究尚不多見，因此，本文回顧性分析6例前列腺假增生性癌的臨床病理特征，著重討論其診斷和鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新昌縣人民醫(yī)院2003年1月～2013年1月收治的前列腺假增生性癌6例，所有病例均重新回顧HE和免疫組化染色切片，依據(jù)2016年WHO泌尿男生殖器官腫瘤病理學分類診斷標準明確診斷[1]。6例發(fā)病年齡69～81歲，平均74.1歲。3例表現(xiàn)為排尿不暢，2例表現(xiàn)為尿頻，1例為查體偶然發(fā)現(xiàn)。術前血清PSA水平53.8～97.6ng/mL，平均66.9ng/mL。直腸指診3例表現(xiàn)為不規(guī)則結節(jié)狀腫大。4例為本院根治切除標本，在外院行穿刺活檢均診斷為前列腺腺癌；2例為本院穿刺活檢所見。

1.2 方法 標本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4μm切片、HE染色。鏡下觀察腫瘤的生長方式、腺體大小、腺腔內分泌物，有無伴隨的普通型腺泡性腺癌或其他類型的癌，瘤細胞胞漿和細胞核的特點，有無神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、前列腺外擴散等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，PSA、p504s、p63、雄激素受體、ck34be12等一抗以及二抗、DAB顯色劑為北京中杉金橋公司產(chǎn)品。在免疫組化過程中均進行陽性和陰性對照。免疫組化染色依據(jù)是否存在染色信號而判斷為陰性或陽性。隨訪采用電話詢問，隨訪時間從初次手術確診至2016年1月。

2 結果

2.1 鏡下表現(xiàn) 低倍鏡下，3例表現(xiàn)為結節(jié)狀推擠性生長（圖1），2例表現(xiàn)為復雜的分支狀生長，1例表現(xiàn)為腺病樣結構；6例腫瘤均局灶可見腫瘤于良性腺體之間浸潤性生長。腫瘤腺體中等偏大，6例均局灶可見不同程度的腺體囊性擴張伴乳頭狀內?。▓D2），但缺乏明確的纖維血管軸心。6例腫瘤細胞均呈低柱狀排列，核位于基底部，無假復層排列（圖3）。1例為典型的雙嗜性胞漿，4例胞漿淺染，1例呈黃瘤樣泡沫狀改變。高倍鏡下，4例瘤細胞核局灶可見明顯增大的核仁（圖4），2例核仁不明顯。4例腫瘤腺腔內可見無定形粉染層狀物聚集，3例腺腔內可見多邊形結晶體形成 （圖5），1例局灶可見腺腔內粘液分泌。4例根治切除標本，均可見假增生性癌過渡為典型的小腺泡型腺癌，占據(jù)腫瘤體積20%～50%；假增生性癌Gleason評分均為3+3=6，腺泡性腺癌3例為Gleason3+3=6，1例為Gleason 3+4=7。另2例穿刺活檢標本僅為假增生性癌，Gleason評分均為3+3=6。6例腫瘤中，2例可見周圍神經(jīng)累犯，1例可見局灶的前列腺外擴散。6例均未見脈管內侵犯。背景前列腺組織表現(xiàn)為增生性或萎縮性改變，偶爾可見少量慢性炎細胞浸潤。

2.2 免疫組化 6例腫瘤均彌漫表達PSA和AR，4例腫瘤彌漫或表達p504s，2例p504s陰性?；准毎麡酥疚颿k34be12（圖6）與p63等均為陰性，背景中良性前列腺腺體的基底細胞表達可作為陽性對照。

2.3 隨訪 3例獲得隨訪資料，其中2例為前列腺另治切除，1例穿刺活檢在外院行前列腺根治切除術，術后均未接受進一步治療，隨訪時間12～59個月，平均31.4個月，后均未見PSA復發(fā)或轉移。

圖1 低倍鏡下腫瘤細胞呈結節(jié)狀生長（HE×40）

圖2 腺體囊性擴張伴有乳頭狀內摺（HE×100）

圖3 腫瘤腺體胞漿淺染，單層排列，核位于基底部（HE×100）

圖4 瘤細胞局灶可見明顯增大的核仁（HE×400）

圖5 腺腔內多邊形結晶體形成（HE×400）

3 討論

圖6 免疫組化染色ck34be12示基底細胞完全丟失，右邊良性腺體做為內對照。（EnVison×200）

前列腺假增生性癌是一種罕見類型的腺泡性腺癌亞型，在穿刺活檢標本中發(fā)生率約2%，在根治切除標本中的發(fā)生率約11%[2]。大多數(shù)假增生性癌與普通型前列腺腺泡性腺癌并存，僅少數(shù)為純的泡沫樣癌；或表現(xiàn)為逐漸過渡，或表現(xiàn)為遠離普通前列腺腺癌的單獨癌灶。本文4例根治切除標本均可見過渡為典型的腺泡性腺癌，2例為純的假增生性癌。2例純的假增生性癌均為穿刺活檢所見，因此，推測也有可能普通的腺泡性腺癌在穿刺活檢中并未被取樣到。據(jù)文獻報道，假增生性癌占據(jù)腫瘤的比例2%～80%，平均22%[3]，本文假增生性癌占據(jù)的比例為20%～50%，與文獻報道符合。臨床上，前列腺假增生性癌的發(fā)病年齡和術前血清PSA水平與普通型腺癌并無明顯區(qū)別。相比較而言，半數(shù)左右的假增生性癌起源于前列腺移行區(qū)，而移行區(qū)正是前列腺增生好發(fā)的部位，因此，在術前PSA升高不明顯的情況下，假增生性癌在臨床上可能被誤認為是普通型增生，此時穿刺活檢顯得十分必要。

組織學上，前列腺假增生性癌酷似良性前列腺增生。2016年WHO分類界定假增生性癌的低倍鏡生長方式包括較大的腺體伴有乳頭狀內褶，腔面彎曲伴分支狀小管；總體上病變以結節(jié)狀生長方式為主，但至少局灶區(qū)可見良性腺體之間的穿插性生長[1]。病變可位于移行區(qū)或外周區(qū)。瘤細胞柱狀單層排列，伴有豐富的淺染胞漿。本文1例腫瘤表現(xiàn)為黃瘤樣泡沫狀胞漿，在中文文獻中尚屬首次報道。Humphrey等[4]報道將近20%的假增生性癌腺腔內可見良性前列腺增生的無定形粉染層狀物聚集，本文4例腫瘤內可見這一特點。大多數(shù)假增生性癌至少局灶可見明顯的核仁，但這一特點相比于普通的前列腺癌并不明顯，有時候需要高倍鏡下仔細觀察。與普通的前列腺癌相比，假增生性癌同樣可見腺腔內多邊形結晶和粘液分泌，這些都是診斷惡性的輔助形態(tài)學表現(xiàn)。按照2014年國際泌尿病理協(xié)會的診斷標準[5]，大多數(shù)假增生性癌的Gleason評分為3+3=6分，偶爾病變結節(jié)清楚時可為Gleason3+2或2+3=5分。文獻報道5%到9%的病例可見神經(jīng)侵犯[3-4]。免疫表型上，僅77%的假增生性癌表達p504s，有時可僅為局灶表達，本文2/3彌漫或局灶表達p504s，基底細胞標志物染色顯示腫瘤腺體周圍基底細胞完全丟失。最近的研究表明，與HOXB13G84E基因突變相關的家族性前列腺癌常見表現(xiàn)為假增生性癌的特點[1]。

假增生性癌由于其復雜多變的組織學構型，相對溫和的細胞學特征以及較少表達p504s，因而很容易誤診為良性前列腺增生或其它惡性前列腺腫瘤。（1）以大腺體結構為主的良性前列腺增生∶病變常見于前列腺移行區(qū)，背景中前列腺間質也可見增生；增生的導管或腺泡常見上皮不規(guī)則簇狀突起，與假增生性癌非常相似，在穿刺活檢中容易混淆。假增生性癌區(qū)別良性前列腺增生的要點包括∶至少局灶的核仁增大；常見與普通的腺泡性腺癌并存；腺腔內多邊形結晶；神經(jīng)侵犯（如果有）；免疫組化基底細胞完全消失。（2）高級別前列腺上皮內瘤變 （HGPIN），微乳頭型或簇狀型HGPIN∶兩者均具有至少局灶的惡性上皮特點，但免疫表型前者常見完整的基底細胞圍繞而后者卻完全消失。（3）非典型腺瘤樣增生（AAH），又稱為“前列腺腺病”∶組織學上表現(xiàn)為小而密集的腺體與大而擴張的腺體的混合性增生，大腺體常見腔面彎曲和乳頭狀內褶，然而與假增生性癌不同，免疫組化染色AAH腺體周圍常見碎片狀的基底細胞圍繞，p504s一般為陰性。（4）前列腺導管腺癌∶常見腔面上皮呈乳頭狀增生，但與假增生性癌不同，導管腺癌的乳頭常見真正的纖維血管軸心，被覆上皮假復層且深染，異型性明顯。

預后上，前列腺假增生性癌由于其Gleason評分較低，大多數(shù)預后較好?？傮w預后主要取決于腫瘤的分期以及伴隨的普通型腺癌的Gleason分級。本文6例腫瘤中1例伴有Gleason3+4=7分的普通型腺泡性腺癌的腫瘤出現(xiàn)包膜外擴散。3例獲得隨訪，隨訪12～59個月，后均未見PSA復發(fā)或轉移。

前列腺假增生性癌罕見，形態(tài)學上具有明顯的異質性，容易與其它具有相似外觀的良惡性前列腺病變相混淆，仔細的形態(tài)學分析并輔以免疫組化染色可幫助其診斷和鑒別診斷。

[1] Moch H，Humphrey PA，Ulbright TM，et al.WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon∶IARC Press，2016∶138

[2] Shah RB，Zhou M.Prostate Biopsy Interpretation∶An Illustrated Guide.Berlin∶Springer，2012∶79

[3] Levi AW，Humphrey PA.Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma on needle biopsy and simple prostatectomy.Am J Surg Pathol，2000，24（10）∶1039

[4] Humphrey PA.Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol，1998，22（12）∶1239

[5] Epstein J I，Egevad L，Amin MB，et al.The 2014 International Society of Urological Pathology （ISUP）Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma∶Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol，2016，40（2）∶244