楊海，李欣，陳盈，鄭海紅，吳娟，吳海鸰，王官良，謝繼承，樊樹峰

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318000）

窗口技術(shù)鑒別純磨玻璃樣密度肺原位腺癌與微浸潤腺癌

楊海，李欣，陳盈，鄭海紅，吳娟，吳海鸰，王官良，謝繼承，樊樹峰*

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318000）

目的 探討窗寬調(diào)整對(duì)表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的肺原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）的診斷價(jià)值，為鑒別診斷提供指導(dǎo)。 方法 回顧性分析表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的肺原位腺癌32例、微浸潤腺癌45例的術(shù)前資料。固定縱隔窗窗位（40Hu），調(diào)節(jié)窗寬值至病灶不可見，比較兩組病例消失時(shí)的窗寬值，并通過ROC曲線確定兩組病灶消失時(shí)窗寬值的最佳截?cái)帱c(diǎn)。 結(jié)果 原位腺癌與微浸潤腺癌的窗寬值不同（Z=-2.796，P<0.05），窗寬值對(duì)于原位腺癌與微浸潤腺癌的診斷價(jià)值較好 （曲線下面積0.688，95%CI 0.571~0.805，P<0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截?cái)帱c(diǎn) （敏感度為96.9%，特異性為37.8%）。 結(jié)論 窗口技術(shù)對(duì)于肺原位腺癌和微浸潤腺癌的鑒別診斷有一定指導(dǎo)意義。當(dāng)窗寬值＞967.5Hu病灶消失，磨玻璃密度結(jié)節(jié)為AIS的可能性大；當(dāng)窗寬值＜967.5Hu病灶消失，磨玻璃密度結(jié)節(jié)為MIA的可能性大。

肺腫瘤；原位腺癌；微浸潤腺癌；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；窗寬值

2011年，美國聯(lián)合歐洲對(duì)肺腺癌進(jìn)行國際多學(xué)科病理分型，將肺腺癌分為∶浸潤前病變、微浸潤腺癌 （minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌[1]。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。術(shù)前準(zhǔn)確區(qū)分AIS和MIA有重要臨床意義。為避免過度治療，AIS可隨訪而不急于手術(shù)切除，以排除不典型腺瘤樣增生或其他良性病變。 MIA需及時(shí)手術(shù)切除，以防止發(fā)展為浸潤性癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨著高分辨率CT（HRCT）掃描的應(yīng)用，以磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）為主要影像學(xué)表現(xiàn)的肺腺癌檢出率越來越高。國內(nèi)外多位學(xué)者的研究已經(jīng)揭示，當(dāng)GGN病灶內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，病灶為MIA或浸潤性腺癌的可能性遠(yuǎn)大于AIS[2-8]，而如何鑒別表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的AIS和MIA，則是臨床工作中的一大難點(diǎn)。本研究通過觀察表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA病灶不可見時(shí)的窗寬值，探討兩者的區(qū)別點(diǎn)，為鑒別診斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資科 收集本院2014年5月～2016年2月所有經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AIS 36例和MIA 55例的臨床和CT資料，排除含實(shí)性成分的4例AIS和10例MIA，最后入組表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度AIS 32例、MIA 45例。兩組在性別、年齡、大小、形態(tài)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組基本特征

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 所有受檢者術(shù)前均行高分辨率CT（HRCT）檢查，均在寶石能譜CT（High Definition Discovery CT750HD，GE Healthcare）上進(jìn)行掃描；掃描參數(shù)∶螺距0.984，準(zhǔn)直寬度32mm×1.25mm，掃描層厚5mm，管電壓120kV，自動(dòng)管電流，F(xiàn)OV 35cm，轉(zhuǎn)速0.6s/r。且均在常規(guī)HRCT掃描基礎(chǔ)上行靶掃描，螺距0.984，準(zhǔn)直寬度32mm×1.25mm，掃描層厚0.625mm，管電壓140kV，自動(dòng)管電流，F(xiàn)OV 20cm，轉(zhuǎn)速0.6s/r。所有結(jié)節(jié)均行三維重建，重建層厚0.625mm。肺窗窗寬為1500Hu，窗位為-450Hu，縱隔窗窗寬400Hu，窗位40Hu。所有圖像均為平掃獲得，未注射對(duì)比劑。

1.2.2 圖像分析 由兩位放射科副主任醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，在3兆像素醫(yī)療顯示器上固定縱隔窗窗位為40Hu，調(diào)節(jié)縱隔窗窗寬，輔以多平面重建觀察病灶消失時(shí)的窗寬值，取兩位醫(yī)師觀察結(jié)果的平均值，對(duì)于結(jié)果出入較大的病例共同閱片，直至達(dá)成一致結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先檢驗(yàn)方差齊性及是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布且方差齊則采用成組t檢驗(yàn)分析；若方差不齊或非正態(tài)分布，則行兩獨(dú)立樣本資料的秩和檢驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果繪制ROC曲線，通過不同截點(diǎn)曲線下的面積獲得敏感性、特異性，選取曲線下面積最大時(shí)圖中最左上方點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的值為最佳截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié)果

AIS與MIA癌消失時(shí)的窗寬值不同，32例AIS消失時(shí)的窗寬值最大1486.0Hu，最小851.0Hu，平均（1199.75±169.88）Hu（圖1）；45例MIA消失時(shí)的窗寬值最大 1441.0Hu，最小 637.0Hu，平均（1059.80±222.39）Hu（圖2）；兩組數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布，故采用兩獨(dú)立樣本資料比較的秩和檢驗(yàn)，AIS與MIA的窗寬值不同（Z=-2.796，P<0.05）。ROC曲線（圖3）提示窗寬值對(duì)于兩者的鑒別診斷價(jià)值較好 （曲線下面積 0.688，95%CI 0.571～0.805，P< 0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截?cái)帱c(diǎn)，此時(shí)的敏感度為96.9%，特異性為37.8%，即當(dāng)窗寬＞967.5Hu病灶消失為AIS的可能性大；當(dāng)窗寬＜967.5Hu病灶消失為MIA的可能性大。

3 討論

支氣管肺癌是人類癌癥死亡的主要原因之一，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，晚期5年生存率為12%~15%，而早期肺癌手術(shù)切除后的5年生存率達(dá)70%，因此早期發(fā)現(xiàn)小肺癌并作出明確診斷對(duì)肺癌的預(yù)后有重大意義。根據(jù)新的肺腺癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌均可表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影。其中MIA相比AIS更容易出現(xiàn)實(shí)性成分[2-8]，但對(duì)于表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA卻研究甚少，且臨床鑒別較為困難。

探究兩組同樣表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度病灶消失時(shí)窗寬值差異的原因，從組織病理表現(xiàn)來分析，AIS時(shí)期腫瘤細(xì)胞最初是沿著原有的肺泡壁架構(gòu)生長的，肺泡結(jié)構(gòu)未破壞，腫瘤組織內(nèi)部的結(jié)構(gòu)很均勻，腫瘤細(xì)胞的直徑約15μm，呈靴釘狀單層排列，肺泡間隔增厚非常接近，一般約25～40μm，加上相應(yīng)的肺泡壁增厚至50～60μm，而肺泡腔的直徑約200μm，所以整體上空氣含量常在50%～60%，而正常肺組織的空氣含量大約是90%，即形成了CT上的磨玻璃樣密度，此時(shí)CT值會(huì)在-650~-500Hu范圍；隨著腫瘤生長進(jìn)入MIA階段，整體腫瘤細(xì)胞與腫瘤組織密集度上升，腫瘤性肺泡腔內(nèi)脫落細(xì)胞積聚增多，局部出現(xiàn)空氣含量較少的區(qū)域，使得腫瘤整體空氣含量少于50%，整體CT值常在-500~-350Hu，但大部分不足以掩蓋內(nèi)部的血管，所以仍可表現(xiàn)為磨玻璃樣密度；當(dāng)腫瘤組織的生長超過血供的增加時(shí)，供養(yǎng)不足使得腫瘤細(xì)胞無法維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，從而轉(zhuǎn)變?yōu)樾柩趿亢苌俚睦w維組織，在病理組織切片上，可以發(fā)現(xiàn)從上皮細(xì)胞到典型的纖維細(xì)胞完整的形態(tài)過渡譜系，即所謂的腫瘤細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，纖維組織的形成也會(huì)使得MIA整體病灶密度較AIS提高；Suzuki等[9]研究也提示，肺癌內(nèi)的纖維化程度與病期成正比，而與預(yù)后成反比。窗技術(shù)是CT檢查中不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術(shù)，在相同窗位條件下，調(diào)節(jié)窗寬大小，密度越大或CT值越高的病變消失時(shí)的窗寬越小，反之亦然，因此窗技術(shù)可以敏感地反應(yīng)從AIS發(fā)展到MIA的差異。

圖1 女，51歲，肺原位腺癌。右肺上葉0.6cm純磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)。1A~1C∶依次為肺窗及縱隔窗窗寬為1400Hu、1200Hu、996Hu，病灶逐漸縮?。?A~1B），在縱隔窗窗寬996Hu病灶不可見（1C）。1D∶病理圖片示肺泡上皮異型增生，沿肺泡壁生長，無間質(zhì)浸潤（HE，10×10）。

圖2 女，69歲，肺微浸潤腺癌。左肺上葉0.9cm純磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)。2A~2C∶依次為肺窗及縱隔窗窗寬為1400Hu、1200Hu、928Hu，病灶逐漸縮?。?，2A~2B），在縱隔窗窗寬928Hu病灶不可見（2C）。2D∶病理圖片示肺泡上皮異型增生，沿肺泡壁生長，局灶浸潤性生長，腺泡狀排列，間質(zhì)纖維組織增生（HE，10×10）。

圖3 窗寬值對(duì)原位腺癌與微浸潤腺癌診斷的ROC曲線

臨床觀察某一組織的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)時(shí)，應(yīng)該以該組織的CT值為中心進(jìn)行觀察，即應(yīng)選擇合適的窗位。窗寬可以影響圖像的對(duì)比度。故當(dāng)用CT測(cè)量肺部結(jié)節(jié)大小時(shí)，選擇合適的窗寬、窗位很重要，調(diào)節(jié)縱隔窗的窗寬時(shí)，腫瘤大小可以發(fā)生變化。為了鑒別同樣表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的AIS和MIA，本研究固定縱隔窗窗位40Hu，然后調(diào)整窗寬大小，觀察兩組病灶消失時(shí)的窗寬值，在觀察過程中所有病例均行多平面重建，盡量排除血管的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA的窗寬值不同 （Z=-2.796，P＜0.05）；根據(jù)結(jié)果繪制ROC曲線，結(jié)果提示窗寬值對(duì)于兩者的鑒別診斷價(jià)值較好（曲線下面積0.688，95%CI 0.571～0.805，P＜0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截?cái)帱c(diǎn)（敏感度為96.9%，特異性為37.8%），即當(dāng)窗寬＞967.5Hu，病灶消失為AIS的可能性大；當(dāng)窗寬＜967.5Hu，病灶消失為MIA的可能性大。這與毛海霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)1303Hu為肺腺癌浸潤性病變與浸潤前病變病灶消失的最佳窗寬截?cái)帱c(diǎn)有差別，究其原因，文獻(xiàn)病例為肺腺癌浸潤性病變與浸潤前病變，而本研究更細(xì)化，探討表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度的原位腺癌和微浸潤腺癌之間的區(qū)別。

綜上所述，作者認(rèn)為調(diào)整縱隔窗窗寬對(duì)鑒別純磨玻璃樣密度的AIS和MIA有一定價(jià)值，當(dāng)窗寬＞967.5Hu病灶消失，為AIS的可能性大；當(dāng)窗寬＜967.5Hu病灶消失，為MIA的可能性大。在臨床工作中，鑒別純磨玻璃樣密度AIS和MIA尚需結(jié)合腫瘤邊緣等特征綜合判斷。

[1] Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al.Intemational association for the study of lung cancer／american thoracic society／european respiratory society international muhidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.Thorac Oncol，2011，6（2）∶244

[2] 肖時(shí)滿，張玉，強(qiáng)金偉，等.超高分辨率CT（UHRCT）鑒別肺原位腺癌（AIS）與微浸潤腺癌（MIA）.復(fù)旦學(xué)報(bào)，2014，41（3）∶285

[3] Lee KH，Goo JM，Park SJ，et al Correlation between the size of the solid component on thin-section CT and the invasive component on pathology in small lung adenocarcinomas manifesting as ground-glass nodules.J Thorac Oncol，2014，9∶74

[4] Tsutani Y，Miyata Y，Nakayama H，et al.Appropriate sublobar resection choice for ground glass opacity-dominant clinical stage IA lung adenocarcinoma∶ wedge resection or segmentectomy.Chest，2014，145∶66

[5] Lee SM，Park CM，Goo JM，et al.Invasive pulmonary adenocarcinomas versus preinvasive lesions appearing as ground-glass nodules∶differentiation by using CT features. Radiology，2013，268∶265

[6] Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT∶a statement from the Fleischner Society.Radiology，2013，266∶304

[7] Lee SM，Park CM，Goo JM，et al.Transcient part-solid nodules at screening thin-section CT for lung cancer∶comparison with persistent part-solid nodules.Radiology，2012，255（1）∶242

[8] Borczuk AC.Assessment of invasion in lung adenocarcinoma classification，including adenocarcinoma in situ and minimally invasive adenocarcinoma.Mod Pathol，2012，25（Suppl 1）∶S1

[9] Suzuki K，Yokose T，Yoshida J，et al.Prognostic significance of the size of central fibrosis in peripheral adenocarcinoma of the lung.Ann Thorac Surg，2000，69（3）∶893

[10]毛海霞，朱慧媛，孫希文，等.窗口技術(shù)對(duì)肺腺癌磨玻璃影浸潤性的診斷價(jià)值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，23（6）∶466

浙江省自然科學(xué)基金（LY13H180010）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生基金（2013KYA223）；浙江省臺(tái)州市科技局A類項(xiàng)目（14SF03）

*為通訊作者，E-mail：Shufeng fan@163.com