何昭璇，邱科，孫睿睿，馬培宏，尹濤，黃柳楊，瞿玉竹，張婷婷

針刺神經(jīng)影像學(xué)研究的質(zhì)量控制影響因素概述

何昭璇，邱科，孫睿睿，馬培宏，尹濤，黃柳楊，瞿玉竹，張婷婷

(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都610075)

腦功能成像技術(shù)在針刺機(jī)理研究中的運(yùn)用為科學(xué)闡釋針刺效應(yīng)的中樞機(jī)制提供了無創(chuàng)性、可視化的研究手段，但是由于腦功能成像和針刺操作的復(fù)雜性，針刺神經(jīng)影像學(xué)研究的質(zhì)量控制顯得尤為重要，就針刺神經(jīng)影像學(xué)研究中樣本量、受試者納入和針刺操作等方面討論其質(zhì)量控制的影響因素，研究提出參考。

針刺；神經(jīng)影像學(xué)；質(zhì)量控制；影響因素

質(zhì)量控制（Quality Control，QC）是指在質(zhì)量保證系統(tǒng)范圍內(nèi)，為達(dá)到臨床試驗(yàn)?zāi)骋毁|(zhì)量要求所采取的具體操作技術(shù)和實(shí)施的行為，以保證與研究有關(guān)的活動符合質(zhì)量要求[1-2]。由于在研究過程中，不可避免地受到各種因素影響，使研究結(jié)果與真實(shí)情況有一定的差異，這種差異將直接影響結(jié)論的可靠性。研究中要采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施，將各種影響因素控制在盡可能小的程度，以保證研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

近年來，隨著正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（Positron Emission Tomography，PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(Single Photon Emission Computed Tomography，SPECT)、功能磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging，F(xiàn)MRI）、腦電圖（Electroencephalography，EEG）和腦磁圖（Magnetoencephalography，MEG）等腦功能成像技術(shù)的迅速發(fā)展，為在活體上無創(chuàng)性地研究針刺效應(yīng)的中樞機(jī)制建立了可視化的現(xiàn)代研究手段，成為針刺機(jī)理研究的前沿技術(shù)和主要方法。由于針刺操作和腦功能變化的復(fù)雜性，針刺神經(jīng)影像學(xué)研究質(zhì)量控制尤為重要[3]。因此，本文擬從樣本量、受試者納入和針刺操作等幾個方面,探討運(yùn)用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)研究針刺效應(yīng)機(jī)制試驗(yàn)過程的質(zhì)量控制,以期為今后的研究提供參考。

1 樣本量

目前在針刺腦功能成像研究中無樣本量計(jì)算的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究控制在6～15例之間。有研究者[4]隨機(jī)選取5、8、14、17、21例樣本，保證其他影響因素基本一致的前提，腦fMRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5、8例等較小樣本量時，腦內(nèi)活動區(qū)顯示較少，差異較大，當(dāng)樣本量逐漸增加時，腦內(nèi)激活區(qū)也隨之增多，組間差異也隨之減小?？梢?，樣本量的大小對研究結(jié)果的影響明顯，在條件允許的情況下，盡量擴(kuò)大研究樣本量，達(dá)到單組20例。此外，個體差異有可能會明顯影響試驗(yàn)結(jié)果，因此，需嚴(yán)格進(jìn)行受試者隨機(jī)分組，盡量規(guī)避個體差異對試驗(yàn)結(jié)果的影響。

2 受試者的納入

嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是作為受試者一致性的重要保證，在臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制中具有重要意義。由于針刺神經(jīng)影像研究樣本量相對較小，因此更應(yīng)該有嚴(yán)格的受試者納入標(biāo)準(zhǔn)以保證研究的質(zhì)量。

2.1 受試者狀態(tài)

目前大多數(shù)的針刺神經(jīng)影像學(xué)研究選用健康受試者作為研究對象。但是中醫(yī)針灸理論認(rèn)為，針灸治療的重點(diǎn)是增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，消除致病因素，而針刺治療的療效是特定于病理?xiàng)l件下的。在病理情況下，穴位的作用是以疾病為導(dǎo)向的，而在健康狀態(tài)下，穴位的作用缺乏導(dǎo)向性。因此，應(yīng)當(dāng)選擇疾病患者作為針刺神經(jīng)影像學(xué)研究對象。

此外，當(dāng)選擇患者作為針刺神經(jīng)影像學(xué)的研究對象時，應(yīng)考慮到選擇同一疾病的同一亞型。因?yàn)椴煌瑏喰偷募膊』颊叽竽X功能或結(jié)構(gòu)具有差異。例如，精神分裂癥陰性癥狀患者大腦代謝異常比陽性癥狀患者更明顯[5]。因此，在針刺神經(jīng)影像研究中，若非涉及分型比較，應(yīng)盡量選擇同一疾病亞型以確保受試對象的同質(zhì)性,盡量降低受試者基線狀態(tài)腦功能差異。

2.2 受試者人口學(xué)特征

受試者的人口學(xué)特征包括年齡、性別、種族和利手。①隨著年齡的增長，腦功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生相應(yīng)的變化。一些研究表明，在40歲以后腦葡萄糖代謝開始不均勻降低，腦組織開始老化[6-7]。因此，在針刺神經(jīng)影像學(xué)研究中，參與者的年齡范圍是不可忽視的。②利手所導(dǎo)致的大腦功能和結(jié)果的差異一直是人們多關(guān)注的研究熱點(diǎn)[8-11]，然而其機(jī)制尚不清楚。目前大多數(shù)針刺影像學(xué)研究右利手患者作為研究對象。③性別差異是神經(jīng)影像學(xué)研究中的一個重要問題。已有研究確定，性別差異對神經(jīng)元活動區(qū)域[12-13]和大腦結(jié)構(gòu)[14]有顯著影響。④同時種族差異可能導(dǎo)致大腦功能和結(jié)構(gòu)的差異，有研究顯示不同種族大腦大小隨著種族的不同而改變。因此在針刺神經(jīng)影像學(xué)試驗(yàn)設(shè)計(jì)時，需要考慮年齡、利手、性別和種族作為協(xié)變量。

2.3 受試者情緒狀態(tài)

目前針刺fMRI研究中，對受試者心理、精神進(jìn)行評估的文章較少。但受試者的心理、精神狀態(tài)對腦結(jié)構(gòu)影響較大。有研究發(fā)現(xiàn)[15-16]抑郁癥患者的前扣帶回與杏仁核、紋狀體、丘腦內(nèi)側(cè)等腦區(qū)的功能連接程度減弱。在受試者納入時應(yīng)對受試者進(jìn)行心理評估，目前常用量表包括簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和貝克抑郁量表。

此外，還需考慮是否排除幽閉恐懼癥。幽閉恐懼癥是對狹小、封閉空間表現(xiàn)出來的恐懼反應(yīng)。例如磁共振成像（MRI）檢查是在狹窄的桶狀環(huán)境內(nèi)進(jìn)行的，幽閉恐懼癥患者容易出現(xiàn)心慌、呼吸困難、憋氣、眩暈和情緒失控而導(dǎo)致檢查失敗或成像效果不理想[17]。因此，受試者納入時必須將幽閉恐懼癥排除在外。

2.4 女性受試者月經(jīng)期

最近，對健康受試者進(jìn)行的一些研究表明，女性腦功能和結(jié)構(gòu)在月經(jīng)期有所變化。例如，VeldhuijzenD S等[18]發(fā)現(xiàn)疼痛相關(guān)的腦激活區(qū)在整個月經(jīng)周期顯著變化。HagemannG等人[19]發(fā)現(xiàn)在女性排卵時顯著的灰質(zhì)體積峰值和腦脊髓液損失，因此女性受試者參與試驗(yàn)，應(yīng)避免在月經(jīng)周期中可能出現(xiàn)的大腦結(jié)構(gòu)和功能變化。

2.5 其他伴隨癥狀/疾病

伴隨癥狀/疾病如頭部外傷、疼痛（包括頭痛，痛經(jīng)）、失眠應(yīng)盡可能排除，這些伴隨癥狀會對針刺神經(jīng)影像學(xué)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)有所影響。例如，Cheng-HaoTu等[20-21]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)的患者，即使在沒有疼痛的情況下，灰質(zhì)體積變化也存在。此外，在針灸研究中應(yīng)排除凝血障礙的受試者[22]。

2.6 針灸經(jīng)歷

有報(bào)道稱，有針刺經(jīng)歷和沒有針刺經(jīng)歷的受試者之間的腦反應(yīng)有顯著差異[23]。為保證參與者的基線一致性和結(jié)果的可比性，應(yīng)考慮參與者的針刺經(jīng)歷。

3 針刺操作

針灸師水平及針刺操作手法的不同會造成臨床療效的差異。在研究中，應(yīng)制定針刺操作的規(guī)范化流程（SOP），對進(jìn)針角度、深度，行針手法等做出具體的規(guī)范。針刺操作者應(yīng)選擇具有資質(zhì)的專業(yè)針灸師并盡量保證由同一針灸師進(jìn)行治療，以保證手法的一致性。另外，傳統(tǒng)針灸理論認(rèn)為得氣是針灸起效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代研究也證實(shí)了得氣的重要性，如針刺治療貝爾氏面癱時，得氣組患者癥狀改善顯著優(yōu)于不得氣組[24]。因此，在針刺fMRI研究中，應(yīng)盡量記錄患者得氣狀況，也可采用諸如麻省總醫(yī)院針感量表（MGH Acupuncture Sensation Scale，MASS）、針刺主觀感覺量表（Subjective AcupunctureSensation Scale，SASS）、視覺評估法（Visual Analog Scales，VAS）客觀評價受試者針感。

4 結(jié)語

神經(jīng)影像技術(shù)是針刺機(jī)理研究的前沿技術(shù)，由于針刺神經(jīng)影像學(xué)研究的復(fù)雜性，針刺神經(jīng)影像學(xué)研究質(zhì)量控制顯得尤為重要，樣本量的多少直接影響了研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)權(quán)效，受試者納入在保證針刺神經(jīng)影像學(xué)試驗(yàn)質(zhì)量具有重要意義，就針刺操作而言針灸操作者的資歷、個人經(jīng)驗(yàn)、在針刺操作中的穴位選取、進(jìn)針深度、進(jìn)針角度、進(jìn)針方向、行針手法均有顯著差異，而這些操作方法上的差異與療效密切相關(guān)。同時針刺作用過程包含了若干復(fù)雜的神經(jīng)生理機(jī)制，而腦功能是自然界中最為復(fù)雜的運(yùn)動方式，極易受到外界因素的干擾。目前國內(nèi)外針對針刺神經(jīng)影像學(xué)研究的質(zhì)量控制較少，缺乏完善的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。在針刺神經(jīng)影像學(xué)的研究中很有必要設(shè)計(jì)一套包括樣本量、受試者納入以及針刺操作等完整的質(zhì)量控制方案，來保證針刺神經(jīng)影像學(xué)研究規(guī)范化的以及其結(jié)果的可重復(fù)性。

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The Status of the Quality Control Influence Factors inAcupuncture·Neuroimaging Studies

HE Zhao-xuan，QIU Ke，SUN Rui-rui，MA Pei-hong，YIN Tao，HUANG Liu-yang，QU Yu-zhu，ZHANG Ting-ting
(Acupuncture and Tuina School,Chengdu University of TCM，Chengdu 610075，China)

The application of functional brain-imaging techniques in acupuncture mechanism study provides a noninvasive,visualized method to explore the central mechanism of acupuncture.However,the brain is highly susceptible to interference by the external factors because the dynamic changing of the brain activity,it was found that the results were untenable.As for the outcomes of the study,effective quality control plays a significant role in the guarantee of a high repeatability,to provide reference for the future studies.

acupuncture;neuroimaging studies;quality control;influence factors

R245；TP391.41

A

1673-1891（2016）01-0048-03

10.16104/j.issn.1673-1891.2016.01.014

2015-12-14

何昭璇（1991—），女，四川南充人，在讀碩士，研究方向：基于腦功能成像技術(shù)的針刺效應(yīng)中樞機(jī)制。