王鑫　指導(dǎo)：遲莉麗

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東　濟(jì)南　250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，山東　濟(jì)南　250011

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中西醫(yī)結(jié)合分階段治療Hp相關(guān)性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

王鑫1指導(dǎo)：遲莉麗2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科，山東濟(jì)南250011

【摘要】Hp耐藥性增加、根治率下降等致Hp相關(guān)性胃炎的癥狀反復(fù)，久治不愈。遲莉麗教授采用西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證，分三階段中西醫(yī)結(jié)合治療本病多獲效驗(yàn)。第一階段當(dāng)以調(diào)理脾胃功能為要，兼加驅(qū)邪，中醫(yī)辨證予清熱化濕、疏肝和胃、化瘀通絡(luò)、溫中健脾、益氣養(yǎng)陰；第二階段運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)或四聯(lián)療法徹底根除Hp；第三階段益氣養(yǎng)陰或溫中補(bǔ)虛，健運(yùn)脾胃，防病反復(fù)。

【關(guān)鍵詞】Hp相關(guān)性胃炎；中西醫(yī)結(jié)合；遲莉麗

我國(guó)人群的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)平均感染率高達(dá)58.07%，67%～80%的胃潰瘍和95%的十二指潰瘍是由幽門螺旋桿菌引起的。目前推薦用于根除Hp治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達(dá)到60%～70%，克拉霉素達(dá)到20%～38%，左氧氟沙星達(dá)到30%～38%[1]，由此而導(dǎo)致使用最廣泛的傳統(tǒng)三聯(lián)療法的根除率已經(jīng)下降至55.3%，即使是改進(jìn)后的四聯(lián)療法，Hp根除率也僅達(dá)到80.8%[2]。不僅如此，傳統(tǒng)“三聯(lián)”或“四聯(lián)”療法還存在易復(fù)發(fā)、誘導(dǎo)耐藥菌株流行、藥物副作用和病人依從性差等弊端[3]。Hp根除不徹底，致耐藥性增加，臨床癥狀反復(fù)，久治不愈，患者失去信心，乃至消極對(duì)待該病的治療，反復(fù)更醫(yī)換藥，給臨床治療帶來(lái)更大困難。遲莉麗教授從事消化系統(tǒng)疾病的臨床研究20余載，擅長(zhǎng)消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遣方用藥多獲效驗(yàn)，認(rèn)為中西醫(yī)治療Hp相關(guān)性胃炎可分階段而治，現(xiàn)將具體思路方法闡述如下。

1病因病機(jī)

從中醫(yī)來(lái)看Hp相關(guān)性胃炎多屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。Hp感染屬中醫(yī)“邪氣”，且多具“毒”的性質(zhì)。《素問(wèn)遺篇·刺法論》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》又言：“邪之所湊，其氣必虛”。當(dāng)人體正氣虛弱時(shí)，邪毒趁虛而入，內(nèi)客于胃，導(dǎo)致胃炎的發(fā)生，并可進(jìn)一步損傷脾胃，加重脾胃虛弱的程度，使機(jī)體無(wú)力抗邪、不能根除Hp。遲教授指出本病的病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，虛以脾胃虛寒為主，少數(shù)為胃陰不足，實(shí)則為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)?；蛘咛禎裰凶?。

2中西醫(yī)結(jié)合分階段論治

根據(jù)患者臨床癥狀程度不同，可將本病分為三個(gè)階段。治療上針對(duì)Hp相關(guān)性胃炎“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”之病機(jī)，中西醫(yī)結(jié)合辨證分階段治療。

2.1第一階段Hp相關(guān)性胃炎第一階段以正邪交爭(zhēng)，正虛邪實(shí)為主，臨床可表現(xiàn)為胃脘部疼痛，常伴痞悶或脹滿、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥，輔助檢查C13或C14尿素呼吸試驗(yàn)檢測(cè)Hp為陽(yáng)性。當(dāng)機(jī)體正氣虧虛時(shí)，Hp乘虛侵犯胃腑，釀濕生痰，阻滯氣機(jī)，日久瘀血內(nèi)生、濕郁化熱，諸邪干胃，誘發(fā)諸癥。遲莉麗教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)分析指出，治療上雖有“急則治其標(biāo)”之說(shuō)，但考慮到驅(qū)除Hp邪毒之藥性多寒涼，苦寒?dāng)∥?，致胃痛、脹滿等癥難除，而本病脾胃本虛，應(yīng)用過(guò)多攻邪藥會(huì)加重其虛，使機(jī)體難以耐受攻邪，致Hp根除不徹底，耐藥性增加，臨床癥狀反復(fù)，久治不愈。故此階段治療不應(yīng)拘泥攻邪、過(guò)用寒涼，而當(dāng)顧護(hù)正氣、調(diào)理脾胃功能為要，兼加驅(qū)邪。正如《景岳全書·雜證謨·脾胃》中說(shuō):“凡欲查病者，必須先查胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮”。

本階段中醫(yī)證型多見脾胃濕熱，胃絡(luò)瘀血，肝胃不和，脾胃虛寒，胃陰不足之癥，其中以脾胃濕熱最為多見。辨證治療上，脾胃濕熱證治以清熱化濕，方用半夏瀉心湯加減(半夏、黃芩、黃連、黨參、茯苓、枳實(shí)、干姜、炙甘草等)。胃絡(luò)瘀血證治以化瘀通絡(luò)，理氣和胃，方用四逆散合丹參飲加減(柴胡、炒枳實(shí)、白芍、丹參、檀香、砂仁、麥芽、山萘等)；肝胃不和證治以舒肝和胃，方用越鞠丸合枳術(shù)丸加減(蒼術(shù)、川芎、香附、梔子、神曲、枳實(shí)、白術(shù)等)；脾胃虛寒者，治以溫中健脾，方用附子理中湯加減(炮附子、干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草、高良姜等)；胃陰不足者，治以益氣養(yǎng)陰，方用益胃湯加減(太子參、沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、甘草等)。在辨證用藥基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)加用黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、紫花地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、烏梅、山梔子[4]等現(xiàn)代藥理研究具有抗Hp作用的藥物。空腹胃痛、夜間胃痛或燒心明顯時(shí)配PPI類藥物制酸止痛，伴明顯消化不良者配以消化酶。

2.2第二階段本階段多由第一階段演變而來(lái)，Hp趁虛侵犯人體后引起Hp相關(guān)性胃炎，經(jīng)扶正驅(qū)邪、調(diào)理脾胃功能后，邪毒之勢(shì)不再亢盛，正盛邪衰，正邪交爭(zhēng)不劇，臨床胃脘部疼痛、痞滿、噯氣、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥基本消失。此階段正氣漸充，脾胃健運(yùn)，一般均能耐受攻伐Hp之藥物。遲莉麗教授指出，Hp相關(guān)性胃炎第二階段當(dāng)一鼓作氣，重錘猛擊，徹底根除Hp。此時(shí)宜采用標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法(PPI+兩種抗菌藥物)(藥物選擇、劑量及用法見表1、2)，或者經(jīng)典的四聯(lián)療法(鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物)(枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/d；余藥物選擇、劑量及用法見表1、3)[5]。服藥2周為1個(gè)療程，停藥4周后復(fù)查。

表1　三聯(lián)或四聯(lián)方案PPI中標(biāo)準(zhǔn)劑量和用法

表2　推薦的三聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法

表3　推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法

2.3第三階段經(jīng)第二階段三聯(lián)或四聯(lián)根除Hp治療后，邪毒殆盡，正氣耗傷，脾胃虛弱之根本復(fù)顯。此階段邪去正傷，可表現(xiàn)為痞滿、噯氣、納差等脾胃功能失調(diào)之癥狀。治病求本，對(duì)于此第三階段的治療，遲教授指出，本階段邪去正傷，加之脾胃本虛，多數(shù)患者處于脾胃氣虛狀態(tài)，少數(shù)患者表現(xiàn)為胃陰虧虛。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》言：“四季脾旺不受邪”，遲教授分析指出，此階段治療主要以溫中補(bǔ)虛為主，方用黃芪建中湯(黃芪、桂枝、白芍、飴糖、炙甘草、生姜、大棗)加減；胃陰虧虛者，治以養(yǎng)陰益胃，方用益胃湯加減(太子參、沙參、麥冬、生地、玉竹、石斛、甘草等)。根據(jù)西醫(yī)藥理研究，此期可配用調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用的甘溫之品如人參、甘草等，以健運(yùn)脾胃，防止Hp毒邪再次入侵。除服藥調(diào)理之外，尚要囑患者注意日常調(diào)護(hù)，清淡飲食，保持情志舒暢。

3結(jié)語(yǔ)

Hp相關(guān)性胃炎病機(jī)為正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。脾胃虛弱是Hp感染的病理基礎(chǔ),而在此基礎(chǔ)上形成的濕滯、郁熱、氣滯、血瘀、痰阻等病理變化為Hp附著、繁殖致病提供了客觀條件。此即東垣所說(shuō):“百病皆由脾胃衰而生也?！迸R床上正虛、邪實(shí)程度不同，臨床表現(xiàn)亦不同，因此將本病分為三個(gè)階段。治療上第一階段不可拘泥于驅(qū)邪、過(guò)用寒涼，而當(dāng)顧護(hù)脾胃，先扶助正氣，調(diào)理脾胃功能，減少不良反應(yīng)，待正氣充盛，選用三聯(lián)或四聯(lián)方案，一鼓作氣根治Hp，提高根治率，減少耐藥。第三階段邪去正傷，須辨證調(diào)理，溫中補(bǔ)虛或益氣養(yǎng)陰，并注意日常飲食、情志調(diào)護(hù)，減少Hp再次感染。因人、因時(shí)制宜，靈活處理扶正、驅(qū)邪的關(guān)系，中西醫(yī)結(jié)合分階段治療，以改善Hp相關(guān)性胃炎的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015.11.16)

【中圖分類號(hào)】R573.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)01-0156-01

指導(dǎo)老師：遲莉麗，女，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授。全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，隗繼武傳承工作室負(fù)責(zé)人，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。