陳曉峰　李　茜　翁茂鑒　梁少娟　蔡?hào)|嶺　歐志聰　梁立明

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東　廣州　511400

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廣州市番禺區(qū)保守與手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的生存質(zhì)量研究

陳曉峰李茜翁茂鑒梁少娟蔡?hào)|嶺歐志聰梁立明

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東廣州511400

【摘要】目的：調(diào)查研究保守與手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的生存質(zhì)量及其影響因素，從而能更好的指導(dǎo)及應(yīng)用于臨床工作。方法：采取回顧性隊(duì)列研究的方法，對(duì)廣州市番禺區(qū)120例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行隨訪，以(VAS)評(píng)分、SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表、功能障礙指數(shù)(ODI)為測(cè)評(píng)工具，從生理機(jī)能等8個(gè)維度，從生存質(zhì)量的角度探討保守療法及手術(shù)療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的影響情況，并比較兩者對(duì)患者生存質(zhì)量的改善程度。結(jié)果：保守治療在生理機(jī)能、活力、社會(huì)職能及心理健康四個(gè)維度的改善程度優(yōu)于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在其他四個(gè)維度的改善程度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。保守治療與手術(shù)治療在VAS、ODI評(píng)分中均有改善，其中在治療后1周、1月中，VAS及ODI評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療前、治療后6月及1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法多種多樣，保守與手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者生存質(zhì)量各維度的改善均有效，但手術(shù)治療近期療效好，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)及保守治療的適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；保守治療；手術(shù)治療；生存質(zhì)量

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是脊柱疾病最常見(jiàn)的問(wèn)題之一，突出的腰椎間盤(pán)壓迫脊神經(jīng)根而引起腰腿部疼痛[1]，其發(fā)病率高，影響中老年患者的生活及生存質(zhì)量[2]。目前臨床對(duì)于該病的治療方法的選擇還存在著不少問(wèn)題，有不少醫(yī)生強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的效果好，但有人認(rèn)為非手術(shù)治療也可以達(dá)到理想的治療效果[3]。

對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療、康復(fù)效果的評(píng)價(jià)，傳統(tǒng)的生存率、痊愈率和死亡率指標(biāo)已不能完全地反映出個(gè)體和群體的健康狀況，進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療及手術(shù)治療患者生存質(zhì)量調(diào)查及評(píng)價(jià)正是為了適應(yīng)這種臨床需求?；仡櫺躁?duì)列研究的研究對(duì)象是根據(jù)其在過(guò)去某時(shí)點(diǎn)的特征而入選并分組的，然后觀察從已有的記錄中到研究當(dāng)時(shí)為止這一期間內(nèi)，每一成員的發(fā)病情況。筆者采取回顧性隊(duì)列研究的方法，納入120例患者進(jìn)行項(xiàng)目研究，從廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院病案室檢索骨科住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者資料，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的患者按是否接受手術(shù)治療分成兩組，以問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)治療后患者的生存質(zhì)量狀況，以期得到個(gè)性治療方案。

1臨床資料

1.1一般資料從2014年5月至2014年12月中，按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科住院治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者120例。保守治療組:共 60例，其中男32例，女28例;單節(jié)段椎間盤(pán)突出者28例， 兩節(jié)段者25例，三節(jié)段者7例;平均年齡(48.2±9.3)歲;平均病程(1.65±2.23)年。手術(shù)組:共60例，其中男27例，女33例;單節(jié)段椎間盤(pán)突出者27例，兩節(jié)段者25例，三節(jié)段者8例;平均年齡(46.2±8.8)歲，平均病程(1.87±2.59)年，兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)明顯的神經(jīng)根性放射痛且不能自行緩解者，且癥狀逐漸加重;腰痛與活動(dòng)有明顯的關(guān)系;生理性前凸變小或消失，腰前曲或后伸活動(dòng)障礙;有明顯的下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射異常;影像學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)椎間盤(pán)突出的部位;病程延續(xù)超過(guò)一年且經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療半年效果不佳者。

1.2.2保守組納入標(biāo)準(zhǔn)有輕微神經(jīng)根性的放射痛，休息后可不同程度的緩解無(wú)逐漸加重得跡象；腰痛與活動(dòng)有明顯的關(guān)系但疼痛較輕；無(wú)明顯的下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射異常；腰前曲或后伸活動(dòng)輕度受限；經(jīng)過(guò)保守治療有效果但病情反復(fù)發(fā)作。

2治療方法

2.1保守治療組基礎(chǔ)治療：包括平臥硬板床休息4~6周、口服塞來(lái)昔布膠囊0.2g，每日一次；靜滴七葉皂苷鈉針20mg 每日一次，連續(xù)1周，肌肉注射甲鈷胺針0.5mg，隔日一次。物理治療:運(yùn)用光、電、熱、磁、蠟等物理療法,如半導(dǎo)體激光照射、電腦腰推牽引、紅外線照射、中頻、中藥離子導(dǎo)入、電蠟袋等。中醫(yī)手法治療和針灸療法。出院后避免重體力勞動(dòng)， 堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉3個(gè)月以上。

2.2手術(shù)治療組病人確診后均在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，采取氣管插管全麻下行腰推后路經(jīng)典推弓根內(nèi)固定推體融合術(shù)，術(shù)后常規(guī)輸液抗生素治療，靜滴七葉皂苷鈉針20mg 每日一次，連續(xù)1周。術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，2周下床活動(dòng)， 出院后避免重體力勞動(dòng)， 堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉3個(gè)月以上。

3觀察指標(biāo)

分別應(yīng)用①SF-36簡(jiǎn)表、②視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和③功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)對(duì)兩組患者治療前，治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的功能進(jìn)行評(píng)估。分別計(jì)算生理健康綜合(physical component summary，PCS)評(píng)分和心理健康綜合(mental component summary，MCS)評(píng)分。

SF-36包括8個(gè)分量表,共36個(gè)條目,涉及軀體健康和心理健康兩方面,八個(gè)維度分別為:生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感職能及心理健康。各個(gè)維度所屬條目按李克累積法[4]歸類(lèi)。各維度的得分用 “轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)” 表示。組內(nèi)分別直接比較治療前后各維度的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù); 組間則比較兩者各維度的“改善值”。

SF-36生活質(zhì)量量表共36個(gè)問(wèn)卷調(diào)查題目，能夠產(chǎn)生8個(gè)維度的相關(guān)得分，生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感職能及心理健康總的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)分別為20分、4分、9分、20分、20分、8分、3分及25分。用“轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)”表示后，得分越高代表患者的生活質(zhì)量越高，即按正向計(jì)分法原則計(jì)分[5]。

改善值=治療后轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)-治療前轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5結(jié)果

5.1兩組組治療前后SF-36量表各維度分?jǐn)?shù)保守治療組及手術(shù)療法組中，治療前與治療后1年對(duì)比，SF-36量表各維度分?jǐn)?shù)均有顯著性差異(P<0.05)。臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案。見(jiàn)表1～2。

±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

±s)

注：與治療前相比，*P<0.05。

5.2兩組組治療后一年改善值比較保守治療組在生理機(jī)能、活力、社會(huì)職能及心理健康四個(gè)維度的改善程度優(yōu)于手術(shù)治療組(P<0.05)，而在其他四個(gè)維度的改善程度兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

±s)

注：與手術(shù)治療組比較，*P<0.05。

5.3兩組組治療前后VAS及ODI評(píng)分比較保守治療與手術(shù)治療在VAS、ODI評(píng)分中均有改善，其中在治療后1周、1月，VAS及ODI評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而治療前、治療后6月及1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示手術(shù)治療近期療效好，但遠(yuǎn)期療效與保守治療無(wú)明顯差異。見(jiàn)表4~5。

時(shí)間保守治療組手術(shù)治療組治療前8.48±1.258.62±1.34治療后1周7.21±0.85*4.41±0.65治療后1月5.31±0.32*3.41±0.25治療后6月2.21±0.351.61±0.24治療后1年1.21±0.551.18±0.65

注：與手術(shù)治療組比較，*P<0.05。

時(shí)間保守治療組手術(shù)治療組治療前39.40±8.5041.40±6.80治療后1周32.10±5.30*29.50±6.20治療后1月25.40±7.10*18.40±4.50治療后6月15.20±4.3013.20±3.50治療后1年10.80±2.1010.60±2.80

注：與手術(shù)治療組比較，*P<0.05。

6討論

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是骨科常見(jiàn)病，多發(fā)病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前有大量有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥療效的臨床研究被報(bào)道。隨著新的影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)LDH的定性與定位診斷有很大的提高，避免了一些導(dǎo)致療效不佳或失敗的因素。腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法多種多樣，其手術(shù)率并不高，當(dāng)非手術(shù)治療效果不佳時(shí)，患者才求助于手術(shù)治療[6]。如何應(yīng)用生存質(zhì)量量表調(diào)查，從而了解腰椎間盤(pán)突出癥行保守治療及手術(shù)治療后生存質(zhì)量改善情況，評(píng)價(jià)保守治療及手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，是值得研究的課題

保守治療與手術(shù)治療都有各自的適應(yīng)癥，但何時(shí)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行手術(shù)治療仍未有定論[7]。經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的保守治療無(wú)效時(shí)考慮手術(shù)治療，這是本組資料手術(shù)組納入標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究[8]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥狀和感覺(jué)異常出現(xiàn)2個(gè)月期間，手術(shù)有較好的療效，因此保守治療2個(gè)月無(wú)效時(shí)，建議手術(shù)治療。Atlas等[9]認(rèn)為6周后沒(méi)有改善的病人并不意味著需要手術(shù)干預(yù)，因?yàn)楹芏啾Ｊ刂委煹牟∪擞泻玫寞熜А２〕涕L(zhǎng)的患者可以有較好的長(zhǎng)期療效; 病程短的患者不一定要早期手術(shù)干預(yù)。

本研究中，無(wú)論保守治療還是手術(shù)治療均在對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者社會(huì)職能、精神健康兩個(gè)維度的改善程度較其他六個(gè)維度差。腰椎間盤(pán)突出癥病人由于病程長(zhǎng)、病情反復(fù)及生活節(jié)律的破壞，從而產(chǎn)生一系列心理癥狀。在治療該疾病的過(guò)程中，我們?cè)诟纳苹颊甙Y狀及軀體機(jī)能的同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)患者心理及精神方面的輔導(dǎo)。另外，本研究中社會(huì)職能維度的改善程度差，究其原因主要是患者由于需要觀察康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后不明確，病情嚴(yán)重的病人往往需要臥床休息，病人依賴(lài)性增強(qiáng)，被動(dòng)性增加，產(chǎn)生與腰椎間盤(pán)突出癥無(wú)關(guān)的抑郁和焦慮情緒。保守治療在生理機(jī)能、活力、社會(huì)職能及心理健康四個(gè)維度的改善程度優(yōu)于手術(shù)組，兩組的VAS、ODI評(píng)分比較，治療后1周、1月中，VAS及ODI評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療前、治療后6月及1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明手術(shù)治療近期療效顯著，但遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)。因此，在治療方案的選擇上必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

生存質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)慢性疾病病人具有特殊的重要性，當(dāng)疾病的治療不能達(dá)到痊愈時(shí)，能通過(guò)改善癥狀使病人達(dá)到相對(duì)獨(dú)立的生活能力，保持一種健康舒適的感覺(jué)來(lái)減少因久病造成不良心理作用[10]。腰椎間盤(pán)突出癥患者生存質(zhì)量測(cè)量應(yīng)從多維角度對(duì)比進(jìn)行評(píng)價(jià)，這是近年來(lái)腰椎間盤(pán)突出癥防治研究的逐步深化，是新的醫(yī)學(xué)模式更具操作化的體現(xiàn)。因此，我們加強(qiáng)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者生存質(zhì)量方面的研究有一定的必要性，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，為腰椎間盤(pán)突出癥患者提供一種安全、有效的治療方法，改善患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1]Colloca CJ,Keller TS,Moore RJ,et al.Effects of disc degeneration on neurophysiological responses during dorsoventral mechanical excitation of the ovine lumbar spine[J].J Electromyogr Kinesiol,2008,18(5):829-837.

[2]胡有谷.LDH[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:288-475.

[3]于紅,吳聞文,侯樹(shù)勛.慢性下腰痛的運(yùn)動(dòng)療法[J].中華骨科雜志,1997,17(8):520-523.

[4]李冬美,馬愛(ài)霞,李洪超.我國(guó)糖尿病特異性生存質(zhì)量量表研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].醫(yī)療前沿,2012,1:45-47.

[5]胡學(xué)軍,商洪才,張伯禮，等.生存質(zhì)量及其量表在中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].天津中醫(yī)藥,2004,21(3):191-193.

[6]陳新用,王振飛,梁裕.腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)治療效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)綜述[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 12(7): 861-866.

[7] Gibson JN,Waddell G.Surgical interventions for lumbar disc prolapse: updated cochrane review[J].Spine,2007,32: 1735-1747．

[8] Almeida DB,Poletto PH,Milano JB,et al.Is preoperative occupation related to long-term pain in patients operated for lumbar disc herniation[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65:758-763．

[9] Atlas SJ,Keller RB,Wu YA,et al.Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the Maine Lumbar Spine Study[J].Spine,2005,30: 927 -935．

[10] 李欣.腰推間盤(pán)突出癥手術(shù)治療術(shù)式體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10 (1): 167-169.

(收稿日期：2015.11.26)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R681.5+3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)01-0110-03

作者簡(jiǎn)介：陳曉峰，男，主治醫(yī)師，碩士學(xué)歷，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱脊髓損傷疾病的治療。

基金項(xiàng)目：廣州市番禺區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2014-203-56) 。