王雪陽　王鴻慶

【摘要】內(nèi)傷發(fā)熱多起病緩慢，病程較長，患者多低熱或自覺發(fā)熱，并可伴隨其他疾病。中醫(yī)以辨證施治為大法，可虛實(shí)兼顧，針對病因從根本上對癥用藥，臨床上可取得較好療效。文章介紹尹義輝教授運(yùn)用“甘溫除熱法”治療全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的典型病案。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)傷發(fā)熱；全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；甘溫除熱；補(bǔ)中益氣湯

【中圖分類號】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）03-0043-01

淋巴系統(tǒng)廣泛存在于全身各部位組織器官中，擔(dān)負(fù)著組織液回流、免疫調(diào)節(jié)等重要功能。腫瘤通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移時(shí)臨床上主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，發(fā)生在淋巴系統(tǒng)的腫瘤如淋巴瘤大多數(shù)首先也表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大。雖然有各種診斷治療技術(shù)的應(yīng)用，但淋巴結(jié)疾病在臨床以及病理的診斷中仍是一個(gè)難點(diǎn)。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生疾病在臨床上并不少見，發(fā)病原因仍不明確，是臨床上誤診率極高的疾病之一[1]。筆者有幸跟隨山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院尹義輝教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師運(yùn)用“甘溫除熱法”治療全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的典型病案介紹如下。

1 病例情況

患者劉某，女，41歲。2015年2月26日初診。以間斷性發(fā)熱近6月為主訴就診?；颊?014年9月因“不明原因發(fā)熱”于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院住院治療，淋巴組織活檢示：炎性反應(yīng)性增生。CT示：頸部、鎖骨上窩、腋下、縱膈、腹腔、盆腔及兩側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大；右中葉、雙下葉淺泛結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定；脾臟增大。確診為“淋巴結(jié)反應(yīng)性增生”。后轉(zhuǎn)至天津某醫(yī)院住院治療，查甲功示：FT3：3.31 pmol/L，F(xiàn)T4∶12.46 pmol/L，TSH∶9.92 IU/ml。風(fēng)濕四項(xiàng)及C3、C4、ANA譜及定量未見異?！，F(xiàn)患者低熱，間歇性，發(fā)熱未見明顯節(jié)律，體溫最高38.2℃，偶有咳嗽，胸悶，多汗，多夢，納呆，進(jìn)食較多時(shí)胃脘痞悶不舒。雙膝及雙踝部關(guān)節(jié)疼痛，無晨僵。小便調(diào)，大便溏，3～4次/日。舌暗苔白，脈細(xì)數(shù)。體溫：37.4℃，脈搏：87次/分，呼吸：16次/分，血壓：104/73mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界正常，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟無異常，四肢無水腫。西醫(yī)診斷：全身淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；亞臨床甲減。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（氣虛型）。治法：甘溫除熱。方選補(bǔ)中益氣湯加減，處方如下：生黃芪30g，炒白術(shù)9g，陳皮6g，砂仁9g，柴胡12g，防風(fēng)9g，鱉甲12g，酒大黃6g，龍膽草12g，牛膝9g，夜交藤30g，金銀花15g，大青葉15g，連翹15g，浙貝15g，平貝15g，丹皮9g，元胡15g，烏藥15g，甘草9g。上藥10劑，每日1劑，水煎分兩次服。并服雙氯芬酸鈉緩釋片（扶他林）75mg/日，左甲狀腺素片（優(yōu)甲樂）50ug/日。

2015年3月12日復(fù)診。服藥后患者訴發(fā)熱癥狀較前改善，時(shí)測體溫36.6℃，勞累后仍有發(fā)熱表現(xiàn)，汗出減少，眠安。偶有胸悶，關(guān)節(jié)疼痛減輕。大便次數(shù)減少。上方改龍膽草9g，加百合15g，生地15g。12劑，每日1劑，水煎分兩次服。1月后電話隨訪，患者訴現(xiàn)已無發(fā)熱癥狀，諸癥改善。唯飲食不慎時(shí)偶有便溏。囑患者停用扶他林，定時(shí)復(fù)查甲功，調(diào)整優(yōu)甲樂用量。2月后電話隨訪，患者訴未見發(fā)熱反復(fù)。囑其規(guī)律飲食，舒暢情志。

2 討論

甘溫除熱法是指運(yùn)用甘溫的藥物為主補(bǔ)氣升陽，從而治療內(nèi)傷發(fā)熱中的氣虛發(fā)熱證。該方法最早見于《素問·調(diào)經(jīng)論》：“陰虛生內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下焦不通，胃氣熱，熱氣熏胸巾，故內(nèi)熱?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小皠谡邷刂薄?損者溫之”之說。漢·張仲景《傷寒雜病論》載有桂枝湯、小建中湯、黃芪建中湯等，均為甘溫除熱治法的代表方藥。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》正式提出“甘溫除熱”，至此方臻完善。該方證的病因病機(jī)為飲食失節(jié)、勞宜過度、喜怒憂恐及素體虛弱等四因素導(dǎo)致脾胃虛弱，脾氣虛則中氣下陷，陰火上沖，是由于內(nèi)傷而致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛所導(dǎo)致的發(fā)熱。甘溫除熱法以甘溫之劑補(bǔ)脾胃，升陽氣，從而達(dá)到“降陰火”的目的，代表方劑為補(bǔ)中益氣湯。

本案從發(fā)熱這一癥狀入手，從內(nèi)傷發(fā)熱的角度論治，思路清晰，切中病機(jī)。內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為主要病因，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。發(fā)熱可分為體溫升高的發(fā)熱及體溫不高的自覺發(fā)熱。清代醫(yī)家李用粹所著《證治匯補(bǔ)·卷之三發(fā)熱章》指出外感發(fā)熱為“齊作無間”，即為急性發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱是“無表證而身熱者”，特點(diǎn)為“間作不齊”，表現(xiàn)為慢性起病，或時(shí)熱時(shí)不熱，或定時(shí)發(fā)熱，或熱度時(shí)高時(shí)低。內(nèi)傷發(fā)熱有時(shí)也有“齊作無間”的特殊情況，狀似傷寒陽明證，如李氏指出“更有內(nèi)傷勞倦，似陽明白虎，發(fā)熱晝夜不減，此氣血兩虛，故亦齊作無間，脈必重按無力，仍當(dāng)溫補(bǔ)”[2]。李氏指出氣虛型內(nèi)傷發(fā)熱“乃形、氣病，氣俱不足也，蓋大熱在上，大寒必伏于內(nèi)，用甘溫以助地氣，使真氣旺而邪火自滅”，明確了甘溫除熱的治法，與甘溫除熱法的提出者李東垣“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽”的觀點(diǎn)相同，李氏用“補(bǔ)中益氣湯大劑服之，甚者加附子”。并強(qiáng)調(diào)“若因熱而汗下之立?！保v氣虛甚者必有陽虛，故可加附子。而汗法及下法會(huì)加重患者的陽虛情況，故不宜使用。氣虛內(nèi)傷發(fā)熱輕者癥見：“頭眩倦惰，飲食無味，發(fā)熱或時(shí)作時(shí)止，或下午乃發(fā)，或手心熱而手背不熱，或肚腹頻喜手按，六脈微弱”，“南人呼為勞發(fā)者，即是此類”，可用益氣養(yǎng)血除熱法，用小劑量補(bǔ)中益氣湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療。

本例患者為中年女性，平日勞累頗多，勞則氣耗，更兼時(shí)有情志不暢，累及脾胃。中氣不足，陰火內(nèi)生，患者并無外感病史，故辨證為內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣虛證。治法為益氣健脾，甘溫除熱，方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中黃芪、炒白術(shù)甘溫扶中，補(bǔ)益脾胃之氣，固護(hù)后天之本，脾陽實(shí)則虛陽不至外達(dá)，切中根本，是為君藥；久病易入血、易夾痰，虛陽長期浮越于外，致使肌表氣血不暢，瘀滯日久，遂成結(jié)節(jié)，粘滯不去，故臣以大黃、牛膝活血，浙貝、平貝化痰散結(jié)；仿東垣補(bǔ)中益氣湯原方，少佐柴胡，取其輕宣之意以升脾陽，陳皮、砂仁健脾燥濕理氣，合“脾以升為健，胃以降為和”之法；舌暗脈細(xì)數(shù)、心煩、多夢，是以虛熱入血，擾亂心神，故以鱉甲為使引大青葉、丹皮、龍膽入血清熱，再以金銀花、連翹之輕清透營血之熱于氣分而解，正仿葉香巖之“透熱轉(zhuǎn)氣”之法；烏藥溫腎以固本；虛陽外浮，體表氣機(jī)不暢，故多汗、惡風(fēng)，加防風(fēng)疏風(fēng)解表，佐君藥成玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表；夜交藤養(yǎng)心安神，改善睡眠；延胡索疏肝行氣、活血止痛；甘草調(diào)和諸藥，健脾益氣?？v觀全方，以甘溫健脾藥物扶助脾陽，直中病機(jī)；患者合并亞臨床甲減，其往往表現(xiàn)為脾腎陽虛的癥狀，方中脾腎同補(bǔ)；且針對患者不同的相關(guān)癥狀給與散結(jié)、安神、固表等治法，突出體現(xiàn)了辨證論治、辨病論治與辨證論治結(jié)合的思想。

參考文獻(xiàn)

[1]胡曉光，孫沫逸，程小兵，等.淋巴結(jié)反應(yīng)性增生臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（6）：603-605.

[2]黃爽明，何周杰.《證治匯補(bǔ)·卷之三·發(fā)熱章》內(nèi)傷發(fā)熱辨治探析[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2015（27）3：347-349.

（收稿日期：2015.11.20）