陸曉蓮

江蘇蘇州市第七人民醫(yī)院神經內科　蘇州　215151

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重組組織型纖溶酶原激活劑治療心源性腦栓塞的療效觀察

陸曉蓮

江蘇蘇州市第七人民醫(yī)院神經內科蘇州215151

【摘要】目的觀察重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療心源性腦栓塞的臨床療效。方法將我院收治的62例心源性腦栓塞患者分為溶栓組32例和對照組30例。對照組行常規(guī)治療，溶栓組在常規(guī)治療的基礎上行rt-PA溶栓治療。于2組入院時及發(fā)病24 h時，采用NIHSS量表分別對患者進行神經功能缺損評分；同時，予以患者復查頭顱CT，統(tǒng)計2組患者出血性轉化(HT)及癥狀性出血轉化(SICH)的發(fā)生率；并檢測2組治療前后血清MMP-9的表達水平。另外，于2組治療后第30天，再次根據NIHSS評分評價患者的遠期治療效果。結果發(fā)病24 h后，溶栓組NIHSS評分低于對照組(P<0.05)；且溶栓組NIHSS早期改善率(56.25%)高于對照組(40%)，(P<0.05)。溶栓組HT、SICH的發(fā)生率依次為15.63%、12.5%，對照組依次為13.33%、10%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療前后2組患者平均血清MMP-9表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療30 d后，溶栓組總有效率為75%，對照組為56.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論心源性腦栓塞患者溶栓時間窗內予以rt-PA溶栓治療可有效提高近遠期療效，改善患者預后，且不會增加癥狀性出血轉化的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】心源性腦栓塞；重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)；溶栓

心源性腦栓塞(CCE)是因心臟內的附壁血栓脫落，并隨血流進入腦動脈阻塞血管而引起的以腦組織缺血性壞死為主要病理改變的急性腦血管病，具有發(fā)病急驟、病情進展迅猛、預后差及病死率高等顯著特點。目前，在有效的時間窗內予以合理的溶栓治療是經循證醫(yī)學證實治療CCE的有效方法[1]。然而，在長期的臨床實踐中，因腦動脈發(fā)生急性栓塞后可迅速引發(fā)腦組織缺血壞死，一旦閉塞血管溶栓再通極易造成受損的動脈壁破裂出血。因此，部分學者認為溶栓治療易進一步增加CCE腦血管出血風險，進而導致溶栓治療存在較大的爭議[2]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為第三代溶栓劑，同時也是迄今為止唯一被美國FDA批準用于治療腦梗死的溶栓藥物。目前，關于其在腦梗死臨床治療的應用效果已有多中心、大規(guī)模的對照實驗研究，而關于其在CCE臨床治療中的應用報道相對較少。鑒于此，本研究主要探討rt-PA溶栓治療CCE的療效、可行性及安全性，以期為該病的臨床治療開辟新的途徑。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇我院2012-10-2014-10收治的62例心源性腦栓塞患者為研究對象，所有患者均符合全國第4屆腦血管病會議制定的關于CCE的診斷標準[3]。男32例，女30例；年齡53～75歲，平均(67.2±4.6)歲；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分12～24分，平均(16.7±2.5)分。排除標準：(1)既往有顱內出血史或近3個月內有腦外傷史者；(2)有溶栓治療禁忌證者；(3)嚴重心肝腎功能不全者；(4)已口服抗凝藥者。同時，所有患者均為前循環(huán)梗死發(fā)病后4.5 h內或后循環(huán)梗死12 h內就診。根據患者是否接受rt-PA溶栓治療分為溶栓組32例和對照組30例。2組患者性別、年齡、NIHSS評分、入院時間等，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患者行CCE常規(guī)治療，主要治療措施包括脫水、擴張血管、腦保護、抗腦細胞水腫、抗血小板聚集及對癥支持治療。溶栓組在常規(guī)治療的基礎上于溶栓時間窗內予以rt-PA溶栓治療，劑量0.9 mg/kg(最大劑量≤90 mg)的rt-PA(德國勃林格英格翰國際公司生產)，先將10%的rt-PA用藥總量靜脈推注，10 min推注完；再將90%的rt-PA用藥總量予以輸液泵靜滴，1 h以上滴完。

1.3觀察指標

1.3.1早期療效：2組入院時及發(fā)病24 h時，采用NIHSS量表分別對患者進行神經功能缺損評分；同時，根據評分評價患者神經功能的早期改善情況，早期改善評價標準：發(fā)病24 h后NIHSS評分≤1分，或發(fā)病24 h后NIHSS評分下降≥4分[4]。

1.3.2腦血管出血情況及血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)的表達情況：2組患者發(fā)病24 h后復查頭顱CT，統(tǒng)計2組患者出血性轉化(HT)的發(fā)生率。同時，于患者發(fā)病36 h后，再次復查頭顱CT，觀察并統(tǒng)計2組患者癥狀性出血轉化(SICH)的發(fā)生率，判斷標準為發(fā)病后36 h內發(fā)生的腦出血，導致NIHSS評分增加≥4分[5]。另外，于2組患者治療前及治療后，分別抽取空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后，采用酶聯免疫吸附法(ELESA)檢測患者血清MMP-9的表達水平。

1.3.3遠期療效：2組患者治療后第30天，再次根據NIHSS評分判斷患者的遠期治療效果，判斷標準：基本治愈：NIHSS減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS減少18%～45%；無變化：NIHSS減少<18%；惡化：NIHSS評分增加或死亡[6]。遠期預后總有效率=(基本治愈+顯著進步+進步)/總病例數×100%。

2結果

2.1早期療效從表1可以看出，治療前2組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；發(fā)病24 h后，溶栓組平均NIHSS評分低于對照組(P<0.05)；且溶栓組NIHSS早期改善率高于對照組(P<0.05)。

指標 時間溶栓組(n=32)對照組(n=30)NIHSS入院時16.65±2.5616.83±2.62發(fā)病24h后10.92±1.9214.24±2.03NIHSS早期改善率18(56.25)12(40.00)

2.2腦血管出血情況及血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)的表達情況從表2可以看出，溶栓組患者HT、SICH的發(fā)生率依次為15.63%、12.5%，對照組依次為13.33%、10%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；且治療前后2組患者平均血清MMP-9表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　2組腦血管出血情況及血清MMP-9

2.3遠期療效從表3可以看出，治療30 d后，溶栓組總有效率為75%，對照組為56.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3　2組遠期療效對比　(n)

3討論

3.1rt-PA的作用機制及溶栓治療現狀rt-PA是通過基因工程技術獲得的一種基因重組蛋白，其溶栓作用機制主要在于：一方面，無抗原性，能夠對纖維蛋白產生迅速裂解作用，特異性地將纖溶酶原直接轉變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血塊；另一方面，能夠對凝血因子Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ產生清除及滅活作用，抑制血液凝血，加快纖維蛋白的降解，干擾纖維蛋白的聚合，從而抑制血栓形成。因而具有溶栓和抑制血栓形成的雙重作用[7]。目前，歐洲ECASS、美國NINDS等臨床研究均證實，rt-PA溶栓在急性腦梗死的臨床治療中療效明顯。其中，歐洲ECASS研究結果顯示，在有效的溶栓時間窗內，rt-PA溶栓對于不同程度的神經功能缺損患者均可發(fā)揮良好的治療效果，能有效改善患者預后；美國NINDS則證實腦梗死患者發(fā)病3 h內，應用rt-PA溶栓治療能夠有效提高患者90 d預后良好的比例[8]。近年來，隨著國內臨床醫(yī)學對CCE發(fā)病機制研究的不斷深入，關于rt-PA溶栓在CCE治療中的應用也相繼開展，但與此相關的報道相對較少。

3.2rt-PA溶栓治療CCE的臨床近遠期療效本研究顯示，發(fā)病24 h后，溶栓組平均NIHSS評分低于對照組，且溶栓組NIHSS早期改善率高于對照組。提示在常規(guī)治療的基礎上輔助rt-PA溶栓治療可有效提高近期療效，改善神經功能缺損程度，對改善患者預后具有重要作用。同時本研究結果顯示，溶栓組遠期療效同樣高于對照組。目前，已有大量臨床研究證實CCE的預后與閉塞血管的再通密切相關，CCE的rt-PA溶栓治療能在神經細胞尚未死亡之前促使血管再通，以利于腦灌流量的增加和腦微循環(huán)的改善，從而盡可能地恢復神經細胞功能，恢復神經功能缺損，改善患者預后。因此，在常規(guī)治療的基礎上輔助rt-PA溶栓治療能有效提高CCE的臨床近遠期療效。

3.3rt-PA溶栓治療CCE的安全性目前，CEE溶栓后繼發(fā)出血是制約溶栓治療效果的關鍵，同時也是CEE溶栓治療存在的較大爭議點。因此，為避免腦血管出血風險的進一步增加，許多學者主張腦栓塞急性期不應采用溶栓治療。我國“九五課題”報道顯示，溶栓后有癥狀性腦出血占5.56%～9.06%[9]。本研究中，溶栓組HT、SICH的發(fā)生率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示CEE患者在常規(guī)治療的基礎上行rt-PA溶栓治療并未明顯增加SICH的發(fā)生率，初步證實了CEE的rt-PA溶栓并未增加腦血管出血風險，具有一定的安全性和可行性。同時，本研究結果顯示，治療前后2組平均血清MMP-9表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MMP-9為MMPs家族中的重要成員，其表達水平的激活與腦灌注損傷、腦出血及腦水腫密切相關。本研究中，觀察組患者在行rt-PA溶栓治療后，其血清MMP-9表達水平并未升高，且與對照組比較無明顯差異，則進一步證實了rt-PA溶栓治療CCE的安全性。

綜上，心源性腦栓塞患者溶栓時間窗內予以rt-PA溶栓治療可有效提高近遠期療效，改善患者預后，且不會增加癥狀性出血轉化的發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿2015-02-23)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)02-0110-03