張長風　陳志遠　曾家良　謝　飛　葉勇強

四川資陽市第一人民醫(yī)院　資陽　641300

?

不同治療方案對急性腦出血合并高血糖患者神經功能預后的影響

張長風陳志遠曾家良謝飛葉勇強

四川資陽市第一人民醫(yī)院資陽641300

【摘要】目的探討不同治療方案對急性腦出血合并高血糖患者神經功能預后的影響。方法共納入78例我院急性腦出血合并高血糖患者，采用隨機數字法平均分為觀察組與對照組，觀察組給予胰島素滴定，控制血糖4.4～8.3 mmol/L，對照組給予常規(guī)治療，控制血糖4.4～10.0 mmol/L。于治療前、治療后1 d、3 d、7 d、14 d空腹抽取靜脈血，檢測血清髓鞘堿性蛋白(MBP)、血清膠質纖維酸性蛋白(GFAP)及腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，并對其神經功能進行評價。結果觀察組血糖水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但低血糖發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后1 d、3 d 2組患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后7 d、14 d患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后1 d、3 d、7 d、14 d，觀察組的血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組有效率92.3%明顯高于對照74.4%，且NIHSS評分亦低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論胰島素滴定治療可更好控制患者血糖水平，降低MBP、GFAP、TNF-α水平，進而改善患者的神經功能及預后，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】腦出血；胰島素滴定；高血糖；髓鞘堿性蛋白；血清膠質纖維酸性蛋白

本研究探討胰島素滴定與常規(guī)治療對急性腦出血合并高血糖患者神經功能預后的影響，并分析其對血清髓鞘堿性蛋白(MBP)、血清膠質纖維酸性蛋白(GFAP)及腫瘤壞死因子(TNF-α)水平的影響，為臨床治療提供參考依據。

1對象和方法

1.1研究對象收集2011-12-2013-08 78例我院急性腦出血合并高血糖患者，按照2010衛(wèi)生部成人腦出血診斷標準進行診斷，并行頭顱CT進行確診，發(fā)病時間<24 h，血糖監(jiān)測≥10 mmol/L，同時由兩名專業(yè)醫(yī)師采用NIHSS評分進行神經功能缺損評分。男48例，女30例，年齡45～76歲，平均(63.6±4.3)歲。采用隨機數字法平均分為觀察組與對照組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：外傷性腦出血、意識障礙、既往有糖尿病史、嚴重心肺肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重血液系統(tǒng)疾病、急性感染、蛛網膜下腔出血等。

1.2研究方法入院后詳細記錄基本信息，及時給予相應的常規(guī)內科對癥支持治療(脫水降顱壓、控制血壓、保護腦細胞、保護胃黏膜等)，觀察組給予胰島素滴定，諾和靈R(丹麥諾和諾德公司生產)50 U+生理鹽水至50 mL，微量泵泵入治療，控制血糖4.4～8.3 mmol/L，根據血糖調整泵入量；對照組給予常規(guī)治療，諾和靈N皮下注射，早晚各一次，控制血糖4.4～10.0 mmol/L，根據血糖調整皮下注射量，所有患者均每2 h測血糖一次，共監(jiān)測3 d。

1.3觀察指標于治療前、治療后1 d、3 d、7 d、14 d空腹抽取靜脈血2 mL，3 000 r/min離心5 min，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清髓鞘堿性蛋白(MBP)、血清膠質纖維酸性蛋白(GFAP)及腫瘤壞死因子(TNF-α)水平(試劑購自北京歐蒙生物技術有限公司，步驟及結果嚴格按說明書進行)。并于14 d后采用NIHSS評分進行神經功能缺損程度評價。療效評價：顯著好轉：評分減低46%～100%；好轉：評分減低18%～45%；無效：評分減低≤17%甚至增加。顯著好轉與好轉為有效。

1.4統(tǒng)計學分析數據處理采用SPSS 17.0軟件包進行，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組患者血糖控制情況觀察組患者血糖水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但低血糖發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1　2組患者血糖控制情況分析

2.22組MBP、GFAP、TNF-α水平比較治療前2組患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后1 d、3 d 2組患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后7 d、14 d患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，治療后1 d、3 d、7 d、14 d，觀察組血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別治療前治療后1d治療后3d治療后7d治療后14dGFAP8.21±1.068.87±1.0710.13±1.357.13±1.575.62±0.93觀察組MBP4.44±0.655.36±1.666.84±1.973.42±1.572.16±1.14TNFα11.9±6.6414.8±6.5418.3±6.258.87±5.076.13±4.35GFAP8.17±1.949.47±1.1611.93±1.487.54±2.266.65±1.85對照組MBP4.55±0.457.47±1.888.85±2.384.16±1.353.47±1.26TNFα12.4±6.6518.87±6.0725.13±6.3510.53±6.578.87±5.07

2.32組患者神經功能比較觀察組顯著好轉22例，好轉14例，無效3例，有效率92.3%；對照組顯著好轉15例，好轉14例，無效10例，有效率74.4%，觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組NIHSS評分3.42±1.57低于對照組6.87±2.07，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

研究認為[1]，腦出血急性期高血糖的發(fā)生率>30.0%，與患者的致殘率、致死率存在密切的相關性，當血糖4.4～6.4 mmol/L時，病死率為11.6%；6.4～8.8 mmol/L時，病死率為16.5%；8.9～11.0 mmol/L時，病死率高達30%；持續(xù)>11.1 mmol/L時，病死率達35.5%。因此控制腦出血患者急性期血糖水平有利于患者病情的改善。本研究分析胰島素滴定與常規(guī)治療對急性腦出血合并高血糖患者血糖控制情況發(fā)現，觀察組血糖水平明顯低于對照組，但低血糖發(fā)生率比較無明顯差異，可見胰島素滴定可更好控制患者血糖水平。

研究認為[2]，腦出血發(fā)生可刺激很多酶活性及細胞因子發(fā)生變化，其可作為評價腦出血損傷程度及預后的標記物，腦出血破壞血腦屏障使其進入血液，通過檢測其血清水平可作為外周評價。MBP是一種由中樞少突膠質細胞及外周雪旺細胞合成的強堿性蛋白質，參與神經的絕緣和快速傳導。正常情況下，血清中MBP的含量比較少，但當腦出血引起神經組織損傷及血腦屏障破壞時，其血清水平明顯增高，因此常用來反映腦損傷及脫髓鞘的嚴重程度[3-4]。GFAP主要參與星形膠質細胞的骨架構成，是一種骨架蛋白。腦出血發(fā)生后，通過損傷腦組織進而引起炎性反應，可以刺激星形膠質細胞，增加血清中GFAP的水平[7]。TNF-α能增強中性粒細胞趨化性，協助炎癥細胞穿透血管壁和釋放炎癥遞質，從而促進炎癥反應；TNF-α還對KC細胞在表皮內的聚集、活化和增殖有著重要作用[6]。

本研究分析胰島素滴定與常規(guī)治療對急性腦出血合并高血糖患者MBP、GFAP、TNF-α水平影響發(fā)現，與治療前相比，治療后1 d、3 d 2組患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯增高；治療后7 d、14 d患者血漿MBP、GFAP、TNF-α水平較治療前明顯降低，治療后觀察組患者的血漿MBP、GFAP、TNF-α水平均明顯低于對照組患者。本研究進一步分析胰島素滴定與常規(guī)治療對急性腦出血合并高血糖患者神經功能預后的影響，觀察組有效率明顯高于對照組，且NIHSS評分亦低于對照組?？梢娧撬娇刂撇环€(wěn)定可以增加患者炎性因子水平，影響患者的治療效果及預后。楊中良等[7]選擇83例嚴重腦出血伴高血糖患者進行研究，滴定組平均血糖值明顯低于常規(guī)組(P=0.003)，胰島素滴定法更好控制高血糖可改善腦出血患者神經功能預后。分析原因認為皮下注射胰島素僅僅是暫時控制患者血糖，雖然為中長效胰島素，但血糖受多種因素影響，大部分時間并未及時調整血糖而使患者血糖處于不穩(wěn)定狀態(tài)[8-9]。本研究采用短效胰島素滴定治療，短效胰島素半衰期短，有利于及時調整胰島素泵入劑量，更好調整患者血糖水平。

綜上所述，胰島素滴定治療可更好控制急性腦出血合并高血糖患者血糖水平，降低MBP、GFAP、TNF-α水平，進而改善患者的神經功能及預后，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

[1]Ehses JA，Lacraz G，Giroix MH，et al.IL-1 antagonism reduces hyperglycemia and tissue inflammation in the type 2 diabetic GK rat[J].PNAS，2009，106(33)：13 998-14 003.

[2]蒲建章，蘇群.老年高血壓腦出血手術治療預后的影響因素分析[J].中國綜合臨床，2013，29(3)：305-307.

[3]Moussouttas M.Challenges and controversies in the medical management of primary and antithrombotic-related intracerebral hemorrhage[J].Ther Adv Neurol disord，2012，5(1)：43-56.

[4]Liesz A，Middelhoff M，Zhou W，et al.Comparison of humoral neuroinflammation and adhesion molecule expression in two models of experimental intracerebral hemorrhage[J].Exp Transl Stroke Med，2011，3(1)：11.

[5]王小蓉，何曉英，李小剛.實驗性腦出血高血糖與血腫周圍乳酸和細胞因子關系的研究[J].中風與神經疾病雜志，2010，27(4)：357-359.

[6]楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.老年腦出血昏迷患者繼發(fā)多器官功能障礙綜合征的危險因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(8)：835-837.

[7]楊中良，楊秀云，郭梅鳳，等.胰島素滴定法對腦出血伴高血糖患者血漿炎癥因子的影響[J].中國急救醫(yī)學，2013，33(3)：246-249.

[8]李麗，鄭雅瓊.腦出血并發(fā)醫(yī)院感染的相關因素分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012，10(9)：1 148-1 149.

[9]Losser MR，Damoisel C，Payen D.Bench-to-bedside review： Glucose and stress conditions in the intensive care unit[J].Crit Care，2010，14(4)：231.

(收稿2013-12-02修回2015-11-23)

Influence of variable therapies on the neural functional prognosis in patients with acute cerebral hemorrhage merging hyperglycemia

ZhangChangfeng，ChenZhiyuan，ZengJialiang，XieFei，YeYongqiang

TheFirstPeople’sHospitalofZiyang，Ziyang641300，China

【Abstract】Objective To study the influence of variable therapies on the neural functional prognosis in patients with acute cerebral hemorrhage merging hyperglycemia.Methods Seventy-eight patients with acute cerebral hemorrhage and hyperglycemia were included.All patients were divided into observation group and control group.Patients in observation group were given insulin titration strategy with the target blood glucose of 4.4 to 8.3 mmol/L.Patients in control group received routine treatment with the target blood glucose of 4.4 to 10.0 mmol/L.The serum levels of myelin basic protein (MBP)，serum collagen fiber acidic protein (GFAP) and tumor necrosis factor (TNF-α) were detected after 1d，3d，7d and 14d treatment.Results The glucose level in observation group was significantly lower than that in control group.The difference was statistical significance (P<0.05).But the incidence of hypoglycemia elucidated no significant difference (P>0.05).Compared with before treatment，the levels of MBP，GFAP，TNF-α after 1d，3d treatment were statistically higher，and the levels of MBP，GFAP，TNF-α after 7d，14d treatment were statistically lower，the differences were statistical significant (P<0.05).In addition，the observation group got lower levels of MBP，GFAP，TNF-α than control group after 1d，3d，7d and 14d treatment with statistical differences (P<0.05).The efficient rate in observation group was 92.3%，which was statistical higher than 74.4% in control group (P<0.05).Conclusion Aiming to improve the prognosis of neurological function，insulin titration method can not only better control the hyperglycemia in the patients with severe intracerebral hemorrhage，but also decrease the plasma levels of MBP，GFAP and TNF-α，which should be widely applied to clinical therapy.

【Key words】Cerebral hemorrhage; Insulin titration; High blood sugar; Myelin basic protein; Serum collagen fiber acidic protein

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0014-03