汪文章　徐紹春

作者單位：610041 成都體育學院附屬體育醫(yī)院

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CT征象和MRI在原發(fā)骨肉瘤診斷中的應用價值研究

汪文章徐紹春

作者單位：610041 成都體育學院附屬體育醫(yī)院

【摘要】目的比較CT征象和MRI在原發(fā)骨肉瘤診斷中應用價值，提高原發(fā)性骨肉瘤的影像學診斷的準確性。方法回顧分析60例經(jīng)病理檢查證實的原發(fā)性骨肉瘤的CT或MRI檢查資料。結(jié)果骨肉瘤的基本影像表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、瘤骨、骨膜反應和軟組織腫塊。MRI對骨肉瘤的正確診斷率為100.00%，CT的正確診斷率為95.65%。CT對細骨質(zhì)破壞、瘤骨的顯示敏感；MRI能更清楚地顯示跳躍性的腫瘤組織，周圍軟組織的浸潤范圍，且能清楚顯示瘤周水腫帶。CT及MRI對Codman三角的檢出率均較低。29例MRI表現(xiàn)T1WI表現(xiàn)以不均勻低信號為主，T2WI均呈混雜信號。結(jié)論CT、MRI是X線的補充手段，在骨肉瘤的早期診斷、侵襲范圍的確定具有明顯優(yōu)勢，對臨床治療方案的選擇的指導意義。

【關(guān)鍵詞】骨肉瘤；CT ；MRI；影像學

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:303～305)

骨肉瘤是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤,其發(fā)病總數(shù)占惡性腫瘤的0.2%，占原發(fā)骨腫瘤的 11.7%[1-2]，多見于男性,尤其是在兒童及青少年[3]。骨肉瘤常以疼痛和腫脹為首發(fā)癥狀，最常見的發(fā)病部位是股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端[4]。其惡性程度高,進展快,因此早期診斷，明確腫瘤的范圍、侵犯程度顯示對其治療及預后非常重要。X線平片為常規(guī)較成熟的檢查方法,但在確定病變范圍上無優(yōu)勢[5]。隨著CT機及掃描技術(shù)的成熟,CT也應用于骨肉瘤的診斷,近年來,MRI也逐漸應用于骨肉瘤的診斷,但對其在腫瘤范圍及腫瘤基本病變的顯示方面的價值報道并不多。MR憑借其良好的軟組織分辨力、多序列、多參數(shù)成像及無輻射等優(yōu)點更顯示其重要價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

60例骨肉瘤患者均經(jīng)病理學檢查證實為原發(fā)性骨肉瘤患者，其中男性 34例，女性26例，年齡4～67歲，平均(20.3±3.13)歲，病程 1個月～2年。所有病例均有疼痛癥狀，伴有局部皮溫升高41例，腫脹44例，運動障礙28例，病理性骨折4例。所有患者中46例行CT檢查，29例行MRI檢查，其中 23 例行 MRI 動態(tài)增強檢查，15例兩種檢測方式均進行。

1.2　檢查方法

1.2.1CT成像Toshiba Xpress/SX型螺旋CT掃描機，層厚、層間距5.0 mm；螺距為 0.984。連續(xù)掃描或螺旋掃描，并采用多平面重組進行圖像處理。46例患者均為平掃，未做增強掃描。

1.2.2MRI成像采用 GE Signa HDe 1.5T 超導型磁共振掃描儀，層厚、層間距5.0 mm，層距 1.5 mm；進行常規(guī)T1WI、T2WI的矢狀位、橫軸位及冠狀位掃描29例。23例行增強MRI掃描。

1.3　影像觀察指標

1.3.1腫瘤病灶特征病變部位、病灶大小及邊界清楚與否。

1.3.2CT征象主要包括骨質(zhì)破壞(成骨性、溶骨性及混合性)、腫瘤骨(斑片狀、云絮狀、放射骨針狀、象牙質(zhì)狀)、軟組織腫塊、骨膜反應(Codman三角、層狀及針狀)、腫瘤是否出血壞死、腫瘤侵犯鄰近血管及腫瘤侵犯關(guān)節(jié)。

1.3.3MRI包括髓腔侵犯、骨皮質(zhì)突破、軟組織腫塊及瘤周水腫帶的觀察。對病灶T1WI及T2WI信號強度的表現(xiàn)。

1.4　統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，釆用χ2檢驗進行組間比較。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1　病灶特征

34例瘤骨病灶發(fā)生于股骨遠端，13例脛骨近端，11例股骨干，9例脛骨下段，5例髂骨，6例肱骨上端，其余部位(腓骨近端、橈骨遠端、額骨、胸椎、腰椎) 6例。其中病灶的最大截面積為8.4 cm×13.8 cm，MRI 表現(xiàn)的邊界確定的準確度與精確度比CT好。38例邊界相對清楚，22例邊界較模糊。

2.2　CT征象

分析46例進行CT檢查的骨肉瘤患者的CT征象，特征如下:①骨質(zhì)破壞，46例中45例CT表現(xiàn)有骨質(zhì)破壞陰影，其中溶骨型19例；成骨型16例；混合型9例。②腫瘤骨，44例可見腫瘤骨，其中骨髓腔內(nèi)和軟組織腫塊內(nèi)的微小的腫瘤骨4例、③骨肉瘤軟組織腫塊，可見骨質(zhì)破壞區(qū)旁的軟組織腫塊影者28例，其中斑片狀13例，云絮狀8例，放射骨針狀5例，象牙質(zhì)狀2例，軟組織腫塊邊界不清。同時存在骨質(zhì)破壞、腫瘤及骨軟組織腫塊的患者8例。④骨膜反應，檢測到骨膜反應者5例，其中Codman三角2例、層狀及針狀反應分別為 2例，1例。⑤侵襲表現(xiàn)，侵犯鄰近血管4例，侵犯關(guān)節(jié)3例。

2.3　MRI表現(xiàn)

29例行MRI者，全部確診，臨床診斷率100%。18例表現(xiàn)為低信號(62.06%)。5例表現(xiàn)為高信號(17.24%)，6例表現(xiàn)為等信號(20.68%)。其中3例(10.34%)表現(xiàn)為信號均勻，信號不均勻57例(89.66%)。T2WI表現(xiàn)：5例低信號(13.79%)，1例等信號(3.44%)，24例為高信號(82.75%)，且均為不均勻信號。23例增強掃描者，增強掃描見腫塊17例(78.26%)，表現(xiàn)為邊緣強化更加明顯，且大部分病灶不均勻明顯強化。根據(jù)MRI表現(xiàn)及信號特征判斷MRI征象見表1。

同時進行CT及MRI的15例患者中MRI顯示腫瘤侵犯骨髓、關(guān)節(jié)及周圍軟組織范圍明顯大于CT所顯示的范圍。腫瘤骨為T1WI低信號、T2WI高信號者6例，骨膜反應呈T1WI低信號、T2WI高信號者4例，軟組織腫塊表現(xiàn)為T2WI高信號者4例。

表1　MRI征象

2.4　CT及MRI檢出率比較

MRI對骨肉瘤的正確診斷率為100%，CT的正確診斷率為95.65%，兩者的差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在軟組織腫塊、跳躍性病灶、腫瘤周圍伴有水腫方面，MR的檢出率更高，且差異具有統(tǒng)計學意義。提示MRI能更清楚地顯示微小、跳躍性腫瘤組織及周圍軟組織的浸潤范圍，且能清楚顯示瘤周水腫帶。CT及MRI對Codman三角的檢出率均較低，見表2。

表2　CT及MRI檢出情況比較/%

3討論

骨肉瘤即由惡性瘤細胞直接產(chǎn)生的不成熟骨組織及骨樣組織[6]，生長速度快，具有較強的侵襲性，極易突破骨皮質(zhì)，侵襲周圍組織形成軟組織腫塊，甚至延伸至骨外軟組織,病變范圍大[7]。因此通過準確的診斷，了解骨肉瘤的范圍和侵犯程度，以進行正確有效的治療，最大限度地保留肢體，對于患者的預后和康復具有重大意義[8]。雖然對絕大多數(shù)骨肉瘤病人,X線平片基本上可做出診斷[9]，但是CT及MRI有其特定的優(yōu)勢，尤其在骨肉瘤的范圍和侵犯程度方面具有較高的靈敏度，可以輔助X平片進行有效的診斷。

3.1　骨肉瘤的CT診斷價值

與X線相比，CT具有較高密度的分辨率，分辨骨質(zhì)密度、軟組織密度、壞死囊變密度等，可明確X線平片難以發(fā)現(xiàn)和肯定的征象，更能發(fā)現(xiàn)微小的病灶，更清晰顯示軟組織腫塊[10]。CT 對顯示骨皮質(zhì)破壞的敏感性更高，MRI 比 CT 更高，可以發(fā)現(xiàn)早期的骨皮質(zhì)破壞，尤其是早期不典型病變的診斷，對病變細節(jié)的觀察更加到位，對軟組織腫塊及其內(nèi)在改變、關(guān)節(jié)受侵的觀察具有優(yōu)勢。 但是CT為橫斷面成像，空間分辨力不及X片，難以顯示骨膜三角，需結(jié)合上下多層面判斷，基本不能發(fā)現(xiàn)輕微層狀骨膜反應[11]。另外，當軟組織周圍為肌肉時，由于兩者密度相似，加之伴有瘤周肌肉水腫，CT難以準確判斷腫瘤邊界[8]。

3.2　骨肉瘤的 MRI 診斷價值

MRI對骨肉瘤有很大的診斷價值，其中T1WI在不同病變情況下呈現(xiàn)為不同信號，而T2WI高等混雜信號表現(xiàn)為主。T1WI對骨髓的受累情況顯示較好，T2WI則較好地顯示腫瘤的軟組織侵犯情況。髓腔侵犯在TiWI的正常高信號被取代為腫瘤組織。有研究認為TiWI應作為對骨肉瘤侵犯范圍判定的首選方式[12]。對于即使骨髓的輕微侵犯也可見異常信號，且MRI顯示骨髓內(nèi)腫瘤浸潤范圍明顯大于CT，可以用于準確判斷化療后疾病的變化情況，有學者認為[8]化療后腫瘤邊界、體積的變化及信號的改變可以幫助判斷腫瘤的化療壞死率[13]。骨皮質(zhì)突破者，骨皮質(zhì)局部中斷，呈現(xiàn)為混雜信號；腫塊突破骨皮質(zhì)延伸至周圍，形成軟組織腫塊，可見瘤周的水腫帶，以T2WI表現(xiàn)佳。MRI動態(tài)增強對于病變的顯示更加清楚，主要呈現(xiàn)為腫瘤早期組織邊緣強化而中心充盈延遲，延遲期以不均勻強化常見。

MRI檢查雖然特異性不夠高，但是敏感性高，且對軟組織的分辨率明顯高于X線。另外，MRI能夠發(fā)現(xiàn)細小病灶，對于發(fā)病早期患者的診斷具有重要意義，可以給予患者更高的生存機會。另外，在腫瘤病灶大小、范圍以及跳躍性病灶的判斷上具有明顯的優(yōu)勢。與病理標本相比發(fā)現(xiàn)MRI所示的范圍可精確到2 mm，明顯優(yōu)于CT(15 mm)。對病灶大小的測量更接近術(shù)后的實際測量大小，且精確度明顯高于CT和下X平片[14]。

3.3　影像學檢查手段的選擇

對于可疑的骨肉瘤患者，首先應行性價比高的X線平片檢查后，對病變部位進行CT或MRI以進一步評價腫瘤所累及范圍，是骨肉瘤必要影像學檢查。CT能夠發(fā)現(xiàn)細節(jié)，對顯示結(jié)構(gòu)復雜、重疊部位較多的骨肉瘤病灶有明顯優(yōu)勢，補充X線平片無法顯示的征象。但是CT可能存在骨肉瘤的跳躍病灶的漏診，在腫瘤侵犯骨髓范圍及分期方面的確定尚不及MRI，加之MRI在能精確顯示腫瘤與鄰近軟組織、關(guān)節(jié)以及血管束的位置關(guān)系，幫助腫瘤的軟組織侵犯范圍的判斷。然而，MRI信號的特異性不高，對骨破壞、骨膜反應、腫瘤骨等的顯示也不及CT。因此，結(jié)合起來針對其各自的優(yōu)勢才能有效指導臨床術(shù)式的選擇，以提高患者的治療效果，保證良好的預后。

CT密度分辨力高，可以更加細微的腫瘤結(jié)構(gòu)和組織變化，可以清楚顯示腫瘤骨及骨皮質(zhì)破壞。MRI 具有高軟組織分辨率，且累及范圍的測量精確度高，可以精確判斷髓內(nèi)病變的浸潤范圍，反映骨骺及關(guān)節(jié)的受累情況。兩者結(jié)合，可以準確進行骨肉瘤影像診斷。

參考文獻

[1]Chou AJ,Geller DS,Gorlick R.Therapy for osteosarcoma:where do we go from here〔J〕.Pediatr Drugs,2008,10(5):315- 327.

[2]譚平先,雍碧城,沈靖南,等.413 例骨肉瘤化療、手術(shù)和預后的 10 年隨訪研究〔J〕.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2011,3(4):256-262.

[3]牛曉輝.經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識的解讀〔J〕.臨床腫瘤學雜志,2012,17(10):934-945

[4]Ritter J,Bielack SS.Osteosarcoma〔J〕.Ann Oncol,2010,21(Suppl7)： 320-325.

[5]李明,孫鼎.元骨肉瘤的影像病理對照表現(xiàn)〔J〕.床放射學雜志,2001,20(10):785-787.

[6]Iwasawa T,Tanaka Y,Aida N,et al.Microscopic intraosseous extension of osteosarcoma:assessment on dynamic contrast-enhanced MRI〔J〕.Skeletal Radio,1997,26(4):214-221.

[7]胡碧瑩.骨肉瘤及其各亞型的臨床、影像表現(xiàn)及病理對照研究〔D〕.南方醫(yī)科大學,2013.

[8]王文獻,范輝,岳恒志,等.骨肉瘤的X線平片、CT、MRI診斷〔J〕.中國醫(yī)學影像學雜志,2008,16(6):461-464.

[9]曹來賓,劉吉華.骨肉瘤的影像學診斷(一)〔J〕.放射學實踐,2001,16(3):193-195.

[10]李瑩,任翠萍,程敬亮,等.骨肉瘤的X線、CT及MRI比較分析(附61例分析)〔J〕.放射學實踐,2011,26(11):1197-1200.

[11]Levine E,Lee KR,Neff JR,et al.Comparison of computed tomography and other image modalities in the evaluation of musculoskeletal tumors〔J〕.Radiology,1979,131(2):431-437.

[12]張蕾,楊振燕,吳元佐,等.骨肉瘤磁共振成像序列選擇的評價〔J〕.同濟大學學報(醫(yī)學版),2003,24(6):497-500.

[13]柳劍,郭衛(wèi),楊榮利,等.72例骨肉瘤患者化療效果初步評估〔J〕.中華外科雜志,2008,46(15):1166-1170.

[14]許建榮,吳春根,楊世垠,等.骨肉瘤的影像學和病理對照分析〔J〕.中國放射學雜志,2000,34(4):261-264.

(編輯：吳小紅)

Value of CT Signs and MRI in the Diagnosis of Primary Osteosarcoma

WANGWenzhang,XUShaochun.ChengduSportsHospitalAffiliatedtotheSportsCollege,Chengdu,610041

【Abstract】ObjectiveTo study the application value of CT signs and MRI in the diagnosis of primary osteosarcoma,and improve the accuracy of imaging diagnosis to primary osteosarcoma.MethodsRetrospective analysis of the CT or MRI data of 60 cases of patients confirmed to be primary osteosarcoma by pathology were conducted.ResultsThe basic imaging findings of primary osteosarcoma were bone destruction,tumor bone,periosteal reaction and soft tissue mass.The osteosarcoma correct diagnostic rate of MRI was 100.00%,while the CT was 95.65%.CT showed sensitively for bone destruction and tumor bone.MRI could show more clearly the skip tumor tissues and infiltration range of surrounding soft tissues,and could clearly see the edema zone surrounding tumor.The detection rates of Codman triangle by CT and MRI were low.Among 29 cases of MRI,the performance of T1WI given priority to the low density of homogeneous signal,while all were the mixed signal in the T2WI.ConclusionAs supplements to the X-ray,the CT and MRI has obvious advantages in the early diagnosis of osteosarcoma and the determination of the attacked scope.It is of guiding significance to the choice of clinical treatment.

【Key words】Osteosarcoma;CT;MRI;Imaging

(收稿日期2015-04-07修回日期 2015-09-29)

中圖分類號：R738.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0303-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.039