劉桂超　胡學(xué)鋒　黃國森　林　力　黃澤黎　梁少波　蘇建淳

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突變型 P53 表達(dá)對惡性腦膠質(zhì)瘤替莫唑胺同期放化療療效的影響

劉桂超胡學(xué)鋒黃國森林力黃澤黎梁少波蘇建淳

作者單位:528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心

【摘要】目的探討突變型 P53 表達(dá)對惡性腦膠質(zhì)瘤替莫唑胺(泰道膠囊)同期放化療療效的影響。方法收集經(jīng)手術(shù)、放療和替莫唑胺聯(lián)合治療的33例惡性腦膠質(zhì)瘤患者，根據(jù)P53表達(dá)情況分成高表達(dá)組(17例)和低表達(dá)組(16例)。結(jié)果患者性別、年齡、Karnofsky生活狀態(tài)(KPS)評分及腫瘤切除情況在兩組患者間無統(tǒng)計學(xué)差異，突變型P53低表達(dá)組患者的腫瘤無進(jìn)展生存率明顯高于高表達(dá)組(P=0.036)，兩組患者的總生存時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.107)。結(jié)論突變型P53表達(dá)情況可能會影響惡性腦膠質(zhì)瘤患者替莫唑胺同期放化療的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)瘤；放射療法；替莫唑胺

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:187～190)

腦膠質(zhì)瘤是目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的40%～60%[1]。惡性腦膠質(zhì)瘤定義是指按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)分級分為Ⅲ和Ⅳ級的腦膠質(zhì)瘤。惡性腦膠質(zhì)瘤目前的主要治療手段為：手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療和放射治療。近年來多個試驗均證實術(shù)后采用替莫唑胺(temozolomide,TMZ)同期放化療，并序貫6周期TMZ輔助化療的治療模式可顯著改善惡性腦膠質(zhì)瘤患者的生存[2-4]。

P53基因的突變使腫瘤細(xì)胞在缺乏正常P53基因控制的情況下，出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的無性繁殖，最終導(dǎo)致腫瘤的惡性轉(zhuǎn)變[5]。本文擬探討在惡性腦膠質(zhì)瘤術(shù)后行口服TMZ同期放化療，突變型P53表達(dá)情況是否會影響患者的預(yù)后。

1材料與方法

1.1　納入標(biāo)準(zhǔn)

初診入院行手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后病理分級為WHO Ⅲ級或Ⅳ級。年齡18～70歲，性別不限，預(yù)計生存期>6個月，KPS評分≥40分，心肝腎功能正常，外周白細(xì)胞計數(shù)≥4.0×109/L，血小板計數(shù)≥100×109/L，心電圖基本正常，無明確的放化療禁忌癥。所有患者治療前填寫知情同意書，手術(shù)前和放療前均已行顱腦MRI檢查(平掃+增強)。

1.2　分組

收集2013年1月至2014年12月在佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤中心就診的惡性腦膠質(zhì)瘤患者，所有患者的術(shù)后病理標(biāo)本均行突變型P53免疫組化檢測，采用DAB染色后光鏡下觀察結(jié)果,將該檢測方法觀察到陽性細(xì)胞率>10%放入突變型P53高表達(dá)組，將觀察到陽性細(xì)胞率<10%放入為突變型P53低表達(dá)組。

1.3　放射治療

所有入組的患者在術(shù)后2~4周內(nèi)開始行放療前CT定位并制定放療計劃?；颊卟捎醚雠P舒適位，下墊頭枕，頭部覆蓋U型的熱塑面罩行體位固定，面罩制定完畢后冷卻半小時以上。然后患者在飛利浦大孔徑螺旋CT模擬機下行平掃+增強CT定位掃描，掃描的范圍為顱頂上20.0 mm至下頜下緣，層厚3.0 mm，層距3.0 mm。獲得的CT掃描圖像傳輸至Pinnacle靶區(qū)勾畫系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)勾畫的原則為：臨床腫瘤靶體積(gross tumor volume，gTV)為顱腦MR及CT顯示的術(shù)后殘留腫瘤病灶，如無腫瘤殘留病灶則無須勾畫；高危臨床靶體積(clinical target volume 1，CTV1)為GTV或術(shù)腔的基礎(chǔ)上外擴10.0 mm形成；低危臨床靶體積(clinical target volume 2，CTV2)為GTV或術(shù)腔的基礎(chǔ)上外擴20.0~30.0 mm形成(其中膠質(zhì)瘤Ⅲ級外擴20.0~ 25.0 mm，膠質(zhì)瘤Ⅳ級外擴25.0~ 30.0 mm)。GTV、CTV1、CTV2外擴3.0 mm形成各自的計劃靶體積(planning target volume，PTV)，分別定義為PGTV、PTV1、PTV2。分別給予的處方劑量為:PGTV 64~68 Gy/27~28次，PTV1 60~62 Gy/27~28次，PTV2 50~52 Gy/27~28次。靶區(qū)勾畫完成后需要提交科室內(nèi)部集體討論，討論并修改后由物理師進(jìn)行放療計劃的制定，制定放療計劃的系統(tǒng)為瓦里安的Eclipse。放療計劃制定完畢后由醫(yī)生和物理師共同確認(rèn)通過后實施治療。

1.4　化學(xué)治療

調(diào)強放療期間口服TMZ(泰道，美國默沙東制藥有限公司)同期化療，同期化療方案:放療第1天開始睡前口服TMZ 75 mg/(m2·d)，必要時給予護(hù)胃及止嘔藥物聯(lián)合口服。放療結(jié)束后4周開始進(jìn)行6個周期的TMZ輔助化療，具體方案為：每日睡前口服TMZ 150 mg/m2，連續(xù)口服5天，休息23天，每28天為1個周期，根據(jù)患者耐受情況可以將TMZ的劑量調(diào)整至最高200 mg/m2。

1.5　不良反應(yīng)、療效評價及隨訪方法

放療的不良反應(yīng)按RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，化療的不良反應(yīng)采用NCI-CTC4.0進(jìn)行評估。治療結(jié)束后每3個月復(fù)查一次顱腦平掃+增強MR。以無進(jìn)展生存率 (progression-free survival,PFS)及總生存率(overall survival,OS)作為患者的生存觀察指標(biāo)。無進(jìn)展生存時間為手術(shù)當(dāng)天至患者出現(xiàn)顱內(nèi)病灶進(jìn)展或復(fù)發(fā)時間間隔；總生存時間為手術(shù)當(dāng)天起至患者死亡或最后一次隨訪的時間間隔。

1.6　統(tǒng)計學(xué)分析

所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者的年齡、性別、腫瘤切除情況等對比分析采用卡方檢驗，無病生存率及總生存率采用 Kaplan-Meier法計算,并經(jīng)Log-rank法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

共收集符合入組條件的患者33例，其中男性15例，女性18例，患者年齡20 ~ 68歲，中位年齡37歲。病理分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級18例。突變型P53高表達(dá)組患者17例，其中Ⅲ級8例，Ⅳ級9例；突變型P53低表達(dá)組患者共有16例，其中Ⅲ級7例，Ⅳ級9例。兩組患者均完成了同期放化療，兩組各有2例患者因血液學(xué)及胃腸道等不良反應(yīng)未完成6個周期的輔助化療。兩組患者的臨床資料比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1　兩組患者臨床資料比較(例，%)

隨訪時間為7.2～31.5個月(中位19.3個月)，至隨訪結(jié)束，共有10例患者死亡，均為死于顱內(nèi)病灶進(jìn)展導(dǎo)致的腦疝，共19患者經(jīng)影像學(xué)證實有顱內(nèi)病灶進(jìn)展。其中突變型P53高表達(dá)組有7例死亡，顱內(nèi)病灶進(jìn)展13例；而突變型P53低表達(dá)組有3例死亡，6例出現(xiàn)顱內(nèi)病灶進(jìn)展。生存分析顯示兩組腫瘤無進(jìn)展生存率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.036)，見圖1，但兩組總生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.107)，見圖2。

圖1　兩組患者無進(jìn)展生存率比較

圖2　兩組患者總生存率比較

3討論

根據(jù) WHO分級系統(tǒng)，腦膠質(zhì)瘤分為WHO Ⅰ~ Ⅳ級，其中WHO Ⅲ級和WHO Ⅳ級屬于惡性腦膠質(zhì)瘤。惡性腦膠質(zhì)瘤包括WHO分級為Ⅲ級的間變性星形細(xì)胞瘤(anaplastic astrocytomas,AA) 、間變性少突膠質(zhì)瘤(anaplastic oligodendrogliomas,AO)、間變性少突星形細(xì)胞瘤(anaplastic oligoastrocytomas,AOA)；WHO分級為Ⅳ級的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM)。上述4種中惡性腦膠質(zhì)瘤以AA和GBM最為常見，占惡性腦膠質(zhì)瘤的80%以上[6]。惡性腦膠質(zhì)瘤具有浸潤性生長、容易局部復(fù)發(fā)和出現(xiàn)顱內(nèi)甚至脊髓播散轉(zhuǎn)移的特點。惡性腦膠質(zhì)瘤對有神經(jīng)髓鞘纖維的親和力較高，因此能沿著神經(jīng)髓鞘纖維向更遠(yuǎn)的范圍侵襲，并且惡性腦膠質(zhì)瘤多伴有明顯的瘤周水腫，最終導(dǎo)致腫瘤組織與周圍正常的腦組織分界不清。惡性腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療是整個綜合治療過程的重要環(huán)節(jié)，可以在切除腫瘤的同時得到病理診斷。神經(jīng)顯微外科技術(shù)的發(fā)展能最大限度的切除腫瘤組織，但由于惡性腦膠質(zhì)瘤浸潤性生長的特點，以及重要神經(jīng)的中樞需要盡可能多的保留原因，比較難切除所有的腫瘤細(xì)胞。因此惡性腦膠質(zhì)瘤單純手術(shù)治療效果差，手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高，術(shù)后的輔助放化療可以提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后。

1998年Huncharek等[7]對9項臨床研究的綜合分析結(jié)果表明，放療期間聯(lián)合化療對于惡性腦膠質(zhì)瘤的患者并沒有帶來明顯的生存獲益。2001年英國醫(yī)學(xué)研究理事會的腦瘤工作組(Medical Research Council Brain Tumor Working Party)[8]進(jìn)行了一項674例惡性腦膠質(zhì)瘤的隨機對照研究，339例患者行單純放療、335例患者行放療+PCV方案(甲基芐肼、環(huán)已亞硝脲和長春新堿) 同期化療，最終結(jié)果顯示兩組患者的生存率并沒有差異。但是2002年GMT(Glioma Meta-analysis Trialists)工作組[9]綜合分析了12項臨床研究得出的結(jié)論是：惡性腦膠質(zhì)瘤患者采用同期化療，能夠增加6%的1年生存率和提高2個月的中位生存期。

TMZ是1種新型的含有咪唑四嗪(imidazotetrazine)環(huán)的烷化劑類抗腫瘤藥物，TMZ是1種小分子脂溶性物質(zhì)易于通過人的血腦屏障，在體內(nèi)具有較好的組織分布性，生物利用度接近100%，因此能用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的治療。TMZ能與腫瘤細(xì)胞的核酸、蛋白質(zhì)以及肽親核區(qū)發(fā)生作用，作用于腫瘤細(xì)胞分裂的每個時期，屬于細(xì)胞周期非特異性藥物,因此具有廣譜抗腫瘤活性。2005年進(jìn)行的一項惡性腦膠質(zhì)瘤多中心、隨機對照的Ⅲ期臨床研究表明，采用TMZ聯(lián)合同期放化療組的患者，無論是2年生存率、中位生存期及無進(jìn)展生存期均明顯優(yōu)于單純放療組的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[2]。2012年進(jìn)行的一項隨機也表明TMZ的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物[10]。有學(xué)者針對國內(nèi)外5個大中心的隨機對照研究結(jié)果(共896例患者)進(jìn)行了薈萃分析[11]，結(jié)果表明放療聯(lián)合TMZ的治療方案可以提高惡性腦膠質(zhì)瘤患者的18個月和24個月的總生存率，改善患者的6、12、18、24個月的無進(jìn)展生存期。雖然TMZ目前的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案為6個療程，臨床上仍有不少學(xué)者嘗試大于6個療程的長周期化療方案，并且發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)方案，并且不良反應(yīng)發(fā)生率也無明顯增加[12-13]。也有學(xué)者嘗試采用TMZ給藥大于5天的密集輔助化療方案取得了一定的療效[14]。

P53基因是目前研究的最為廣泛深入的腫瘤基因之一。P53基因全長約為160 000～20 000 bp，位于人17號染色體短臂(17p13.1)，正常的P53基因能夠維持細(xì)胞的遺傳穩(wěn)定性，因為當(dāng)細(xì)胞的內(nèi)基因受到損傷時，正常的P53基因所產(chǎn)生的P53蛋白會誘導(dǎo)該細(xì)胞進(jìn)入凋亡程序，但當(dāng)P53基因出現(xiàn)等位缺失或突變時，受損傷的細(xì)胞就會存活下來，導(dǎo)致了細(xì)胞遺傳基因的不穩(wěn)定性，存活下來的細(xì)胞核內(nèi)基因擴增、細(xì)胞染色體倍體發(fā)生改變，最終的結(jié)果是促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。目前報道的突變型P53基因表達(dá)與腦膠質(zhì)瘤的預(yù)后的關(guān)系的文獻(xiàn)較多，但由于所選擇病例的不同，尚未形成統(tǒng)一意見[15-17]。部分研究認(rèn)為突變型P53基因表達(dá)與腦膠質(zhì)瘤預(yù)后無顯著的統(tǒng)計學(xué)關(guān)系；部分研究結(jié)果則提示突變型P53基因表達(dá)的患者生存期較短，預(yù)后較差；也有少數(shù)結(jié)果認(rèn)為突變型P53基因表達(dá)提示生存期較長。國內(nèi)天壇醫(yī)院2008年進(jìn)行了一項病例數(shù)為30例的前瞻性臨床對照研究表明應(yīng)用術(shù)后單純放療+序貫TMZ輔助化療的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，16例患者呈突變型P53高表達(dá)，14例患者呈突變型P53低表達(dá)，研究結(jié)果顯示突變型P53低表達(dá)組患者的無進(jìn)展生存時間明顯長于高表達(dá)組(P<0.05)，但兩組患者的總生存時間無統(tǒng)計學(xué)差異[16]。本研究與天壇醫(yī)院的研究的不同點在于放療期間聯(lián)合TMZ同期化療，但最終結(jié)果同樣提示突變型P53低表達(dá)組患者的無進(jìn)展生存率優(yōu)于高表達(dá)組(P=0.036)。因此本研究表明，突變型P53表達(dá)情況可能會影響惡性腦膠質(zhì)瘤患者治療的預(yù)后，總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與樣本量較小有關(guān)，后續(xù)還需擴大樣本量和延長隨訪時間來進(jìn)一步證實。

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(編輯：吳小紅)

Expression of Mutant P53 Status on Efficacy of Temozolomide Combined with

Radiotherapy for Malignant Glioma

LIUGuichao,HUXuefeng,HUANGGuosen,etal.CancerCenter,theFirstPeople'sHospitalofFoshanCity,Foshan,528000

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of P53 status to response of temozolomide combined with radiotherapy on malignant glioma patients.MethodsGioblastomas were treated with surgical resection,radiotherapy and temozolomide capsule chemotherapy.They were divided into high mutant P53 expression group (17 cases) and low mutant P53 expression group (16 cases).ResultsThere had no statistically significant difference in age,gender,KPS score or extent of resection existed between the 2 groups.Patients with low mutant P53 expression had much better progression-free survival time than those with high mutant P53 expression.There had no statistical significance in overall survival time between the 2 groups.ConclusionThe P53 status may affect the prognosis of temozolomide combined with radiotherapy for malignant glioma.

【Key words】Glioma;Radiotherapy;Temozolomide

(收稿日期2015-11-09修回日期 2015-12-12)

中圖分類號：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0187-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.004

基金項目：佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(編號：201308057)