劉飛躍，陳　艷，簡(jiǎn)姿亞

(長(zhǎng)沙大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410022

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論我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作模式創(chuàng)新——基于服務(wù)質(zhì)量、公平與可及的視角

劉飛躍，陳艷，簡(jiǎn)姿亞

(長(zhǎng)沙大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410022

摘要：以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)“單流向”工作模式，因受經(jīng)濟(jì)、文化、地域、年齡等因素的影響，導(dǎo)致了精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、公平與可及性較差。重構(gòu)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)框架，并建立“多元流向”的工作模式，既有利于精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平的提高，又有助于精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性提升，更有利于我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：社區(qū)；精神衛(wèi)生服務(wù)；工作模式；流程再造

一引言

我國(guó)于1958年建立的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系，通過(guò)幾十年的發(fā)展、變化，所體現(xiàn)的社會(huì)效應(yīng)日趨明顯，如減輕了政府精神衛(wèi)生服務(wù)壓力，增加了精神衛(wèi)生服務(wù)資源投入效益，大大改善和提高了精神障礙人群及其家人的生活質(zhì)量以及患者的社會(huì)功能，在一定程度上保障了精神衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)公平性，等。但是，由于我國(guó)人口眾多，患精神障礙的人口絕對(duì)數(shù)多，因此，其體現(xiàn)的社會(huì)效應(yīng)(如發(fā)病率高、患者社會(huì)回歸率低等)與全球發(fā)達(dá)國(guó)家的水準(zhǔn)相比較還存較大差距。據(jù)WHO估計(jì)，至目前為止，我國(guó)有精神或心理障礙問題的患者接近1億，占全球總患病人數(shù)的1/10。其中，重癥性精神障礙(精神病)患者1,600萬(wàn)，占我國(guó)總?cè)丝诘?.23‰，發(fā)病率高達(dá)驚人的17.5%[1]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全球平均水平(約12%)。導(dǎo)致這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因很多，既與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展水平較低有關(guān)，又與我國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平低下有關(guān)。對(duì)于前者，因其不可能在短期內(nèi)得以解決，所以，這里不作重點(diǎn)探討。對(duì)于后者，有學(xué)者認(rèn)為，可以通過(guò)某些方面的改造(如對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程、尤其是對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程進(jìn)行再造)而使之迅速提高。但是，在20世紀(jì)70年代以前，由于對(duì)該疾病的治療與康復(fù)側(cè)重于生物醫(yī)學(xué)的干預(yù)，所以，對(duì)歸屬于社會(huì)醫(yī)學(xué)干預(yù)重要手段的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程再造未被人們引起重視。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，我國(guó)學(xué)界和實(shí)踐界很多人意識(shí)到，再造社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程很有必要，因?yàn)槟壳拔覈?guó)沿襲一般醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程已近僵化，并在很大程度上影響了我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)之有效再造則既可以提高精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，又有可有效提升國(guó)人的健康水平，更可有效促進(jìn)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

二當(dāng)前我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作模式的效應(yīng)困境及歸因

為迎接21世紀(jì)精神問題的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，2001年和2007年，我國(guó)政府分別頒發(fā)和執(zhí)行了中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002年-2010年)》(簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)[2]與《全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年-2015年)》(簡(jiǎn)稱《綱要》)[3]，這為我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作指明了方向的同時(shí)，也為該工作的創(chuàng)新提供了新思路。但是，從目前我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流實(shí)況考察，其并沒有逃離50年代建立起來(lái)的傳統(tǒng)單流向治療與康復(fù)模型的樊籠。所謂單流向治療康復(fù)模型，又稱“地心”模型，即以一個(gè)固定的診療或康復(fù)部門為中心，吸引或收治精神病患者，并向其提供服務(wù)。然而，這種“單流向”的工作模式或工作流，忽略了所在社區(qū)居民的社會(huì)階層差異、文化差異和經(jīng)濟(jì)差異，以及社區(qū)居民的性別差異、年齡差異、地域差異(主要指農(nóng)村社區(qū))等，從而使其陷入形式主義的泥潭。換言之，即單流向的工作模式，因受文化、經(jīng)濟(jì)、年齡、地域等因素的影響，造成了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下和服務(wù)的可及性與公平性較差。其具體表現(xiàn)如下：

(一)文化差異：文化是一個(gè)寬泛的概念，既包括思想、信仰、知識(shí)、風(fēng)俗習(xí)慣，又包括社會(huì)倫理、規(guī)章制度等。社區(qū)中存在文化差異是一個(gè)客觀事實(shí)，每個(gè)一家庭，甚至每一個(gè)人的文化水準(zhǔn)皆不一樣。具有高層次文化水準(zhǔn)的人或家庭，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的這種工作模式(坐診)大部分充滿認(rèn)同感，而對(duì)于中、低層次文化水準(zhǔn)的人群或家庭來(lái)說(shuō)，因所謂的“面子”，或所謂的病恥感，或出于對(duì)神靈的崇拜等，致使這種工作方式陷入病人就診少、工作效率低、工作質(zhì)量差、精神衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重的困境。

(二)經(jīng)濟(jì)差異：經(jīng)濟(jì)因素是精神病患者能否得到有效救治的根本原因之一。隨著知識(shí)經(jīng)濟(jì)的到來(lái)，以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的有待完善，目前我國(guó)社區(qū)內(nèi)居民收入差距較大，甚至有向兩極化發(fā)展的趨勢(shì)。而社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻因國(guó)家對(duì)其投入不足和監(jiān)管不力等原因而使其有向“經(jīng)濟(jì)人”[4]發(fā)展的傾向。在一個(gè)市場(chǎng)機(jī)制不完全的狀態(tài)下，當(dāng)其以經(jīng)濟(jì)利益作為服務(wù)的驅(qū)動(dòng)力時(shí)，患者及其家屬因高昂的服務(wù)費(fèi)用而被無(wú)情地拒之于有效治療與康復(fù)方案的大門之外，即使偶爾有治療，亦因治療方案的不可持續(xù)性而使其已有治療效果歸于零，甚至是負(fù)增長(zhǎng)。

(三)地域差異：社區(qū)是基于一定地域形成的一個(gè)較為穩(wěn)固的社會(huì)團(tuán)體。但是從我國(guó)目前社區(qū)所跨地域的實(shí)際情況看，社區(qū)之間差異距大。這種差異體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是地域范圍大小不一；二是人口密度分布不均。地域范圍大小在一定程度上決定著社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)“地心”模式的可及性，人口密度大小在很大程度上決定著社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性。簡(jiǎn)單地說(shuō)，即較大地域范圍、人口分布密度稀薄的社區(qū)內(nèi)的患者，其在治療過(guò)程中所花費(fèi)的時(shí)間、治療費(fèi)用、以及家庭人員護(hù)理的方便程度等方面遠(yuǎn)遜于較小地域范圍、人口分布密度集中的社區(qū)。社區(qū)的這種地域差異，使人們對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的這種工作方式或工作流在無(wú)形中產(chǎn)生抵觸的心態(tài)與行為。

(四)年齡差異：年齡差異是現(xiàn)行社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程陷入困境的又一重要原因?，F(xiàn)代精神病學(xué)按不同的發(fā)病年齡把精神衛(wèi)生問題劃分為三個(gè)階段，即青少年、中青年和老年精神衛(wèi)生階段。隨著中國(guó)人口老齡化的來(lái)臨，一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)是老年性精神障礙問題相對(duì)于其他兩個(gè)階段的發(fā)病率和死亡率都要高出近十個(gè)百分點(diǎn)。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)狀，主要是因?yàn)樘幱诂F(xiàn)代社會(huì)中的年輕人的工作壓力過(guò)大，社區(qū)內(nèi)留守老人增多的原因所致。尤其在農(nóng)村社區(qū)，大量年輕勞力外出務(wù)工，留守老人更多，發(fā)病和死亡率更為嚴(yán)重。雖然有少量社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心在進(jìn)行門診治療的同時(shí)，也為極少數(shù)患者提供住院治療，但社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源(如精神衛(wèi)生人力資源等)的稀缺，又不得不迫使一些重癥性精神病患者進(jìn)行非住院治療與康復(fù)。況且在現(xiàn)實(shí)條件下，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心因條件限制或服務(wù)理念問題(如精神病患者的信息檔案不全，跟蹤服務(wù)幾乎為零等)而人為地制造了一部分供需矛盾，從而使“地心”模式的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心失去其有效的吸引力。

(五)其他差異：對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生重要影響的因素還包括諸如婚姻、性別，以及先天的器質(zhì)性疾病等。在以家庭為基本構(gòu)成單位的社區(qū)中，婚姻的有無(wú)以及婚姻關(guān)系的和諧與否、家庭中是男性還是女性主導(dǎo)以及男女性別比例、家庭成員是否有家族精神病史等，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的效率起著較顯著的間接影響。有研究顯示，婚姻問題是產(chǎn)生精神障礙的重要誘因之一，而在離異家庭或婚姻不睦家庭中主動(dòng)送患者去社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治或康復(fù)治療，或主動(dòng)參與精神衛(wèi)生健康教育的人群，僅為和諧家庭的1/10。在男性占多數(shù)比例的家庭中，其提供家庭護(hù)理，并使之快速康復(fù)的機(jī)率要遠(yuǎn)小于女性占多數(shù)比例的家庭。有家族精神病史的家庭由于其過(guò)往經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致其去社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)咨詢或治療的比例要小于沒有家族精神病史的家庭。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，社區(qū)中有近1/3的精神病患者出自于家庭或婚姻不睦、男女比例失調(diào)、有家族精神病史的家庭，據(jù)此推論，以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程陷入形式主義之泥潭也就在常理之中。

三社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作模式創(chuàng)新設(shè)計(jì)

綜上所述，改革社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作流程勢(shì)在必行。至于如何改革，本文認(rèn)為，在保持現(xiàn)行社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系基本框架結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，應(yīng)顛覆所謂的“地心”工作模式(即單流向工作方式)，根據(jù)地域、人口密度的大小，建立相對(duì)均衡的網(wǎng)點(diǎn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，即在吸引患者的同時(shí)，主動(dòng)對(duì)家庭病床進(jìn)行定期巡查和提供相應(yīng)服務(wù)等來(lái)增進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的效用(即形成雙向流或多向流的工作方式)。其模式及新的工作流程如下圖所示：

社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作循環(huán)流程

該工作流模式相對(duì)于傳統(tǒng)的單向流的優(yōu)勢(shì)點(diǎn)有三：一是從社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的組織網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)看，該工作模式的構(gòu)架不僅增設(shè)了以地域?yàn)橹行牡穆?lián)絡(luò)點(diǎn)，而且還增設(shè)了一個(gè)精神衛(wèi)生產(chǎn)品“營(yíng)銷”部；二是從工作流程看，改變了傳統(tǒng)的以社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的單向流形式，形成了一個(gè)比較完善的雙向甚至是多向循環(huán)流。三是把除政府以外的其他社會(huì)部門(如社會(huì)第三部門中慈善機(jī)構(gòu)，以及企業(yè)組織或個(gè)體捐贈(zèng)者等)納入到了社區(qū)精神衛(wèi)生監(jiān)督與評(píng)估主體之內(nèi)。社會(huì)組織成為精神問題患者康復(fù)回歸的直接主體。之所以構(gòu)建成這種模式，主要是基于以下幾個(gè)方面的考慮：

一是在社區(qū)中增設(shè)聯(lián)絡(luò)點(diǎn)可以最大限度提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作的可及性。根據(jù)WHO對(duì)社區(qū)的定義，現(xiàn)代社區(qū)已突破了原有的、以行政區(qū)劃為基準(zhǔn)劃分的意義范疇。尤其是在我國(guó)城市化進(jìn)程還較為緩慢的前提下，社區(qū)在地域和人口的集中度上還不夠，尤其是廣大農(nóng)村中邊遠(yuǎn)社區(qū)，地廣人稀，如果按傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作的組織設(shè)計(jì)，就產(chǎn)生如前文所述的困境。在社區(qū)中增設(shè)聯(lián)絡(luò)點(diǎn)進(jìn)行宣傳和初步診斷，既可以提高社區(qū)內(nèi)居民對(duì)精神衛(wèi)生的知曉率，最大限度消除因文化差異而產(chǎn)生的負(fù)作用，而且可以在財(cái)力上惠及更多的患者與家庭，減少因距離而產(chǎn)生的時(shí)間與治療經(jīng)費(fèi)的消耗，節(jié)約勞動(dòng)力成本，增加家庭的邊際收益。更為重要的是，增設(shè)該聯(lián)絡(luò)點(diǎn)，可以依據(jù)患者癥狀進(jìn)行分流診治，從而有效提高精神衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量水平。除此以外，增設(shè)聯(lián)絡(luò)點(diǎn)還能培訓(xùn)具有基本精神衛(wèi)生常識(shí)的志愿者，減少精神衛(wèi)生服務(wù)的投入成本。

二是在社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(中心)增設(shè)“營(yíng)銷部門”可以提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作的效率與促進(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性。這里的營(yíng)銷部門并不是以贏利為主要目的的機(jī)構(gòu)或組織，其與社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宣教部門有類似性質(zhì)，但又不同于專門的健教或宣傳機(jī)構(gòu)，其主要職能是幫助社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輔設(shè)工作渠道(即下社區(qū)尋找病源)，推銷精神衛(wèi)生產(chǎn)品和協(xié)調(diào)患者或患者家屬與社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的矛盾，保護(hù)患者或患者家庭與機(jī)構(gòu)的權(quán)利，從而提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的工作效率，并促進(jìn)精神衛(wèi)生服務(wù)的公平性。此外，其還應(yīng)負(fù)責(zé)相關(guān)信息的收集、整理與分析，從而為社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定新的計(jì)劃，為國(guó)家制定精神衛(wèi)生法規(guī)提供相關(guān)依據(jù)。

三是把康復(fù)的精神病患直接“營(yíng)銷”于社會(huì)，有利于減少患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和提高各社會(huì)組織的社會(huì)效益。從精神病產(chǎn)生的根源分析，不外乎兩大類，即遺傳性的器質(zhì)性精神疾病和后天的社會(huì)壓力或自然災(zāi)害等造成的心理性精神障礙。而后者導(dǎo)致的我國(guó)精神病患者的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于前者。因此，本文認(rèn)為只要治療或預(yù)防措施得當(dāng)，那么精神病患者回歸社會(huì)的幾率就會(huì)大大提升。然而，問題關(guān)鍵是，因當(dāng)前政策和文化等原因，目前的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻是按照誰(shuí)送進(jìn)來(lái)誰(shuí)接出去的工作流程進(jìn)行運(yùn)作，從而使一些本可完全回歸社會(huì)，并可為社會(huì)創(chuàng)造效益的患者的復(fù)發(fā)率居高不下。假設(shè)按改良的工作流程進(jìn)行運(yùn)作，幫助患者直接回歸到社會(huì)各部門之中，并受到相應(yīng)的人文關(guān)懷與照顧，那么，患者完全回歸社會(huì)的比例就會(huì)直線上升，與之相應(yīng)的患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)自然減輕，因病返貧的現(xiàn)象也自然得到緩減。與此同時(shí)，社會(huì)組織積極接納康復(fù)患者，承擔(dān)其應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任，這樣也能提高組織的聲譽(yù)，樹立良好的組織形象，并創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)利益和維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定與和諧作出更大的貢獻(xiàn)。

四是單向流向雙向流或多向流的轉(zhuǎn)變，有利于社區(qū)建立一種長(zhǎng)效的精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制。單流向的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作，因缺少監(jiān)管壓力和病源壓力等而生成一種所謂的工作惰性，因缺乏社會(huì)對(duì)該職業(yè)的支持與付出與獲得之間的差異而產(chǎn)生所謂的“磨洋工”現(xiàn)象。雙向流或多向流的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作，則增加了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作量的壓力，此外，患者家屬及社會(huì)各界對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，也給社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)提供了其源源不斷的動(dòng)力。當(dāng)雙方在利益博弈過(guò)程中同時(shí)找利益均衡點(diǎn)時(shí)，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制也就開始形成。

四結(jié)語(yǔ)

綜上所述，傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的“地心”工作模式，無(wú)法應(yīng)對(duì)當(dāng)前與未來(lái)精神衛(wèi)生問題的挑戰(zhàn)。雙向流或多向流的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作模式，具有良好的系統(tǒng)性與互動(dòng)性，能在一定程度上提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量，并在一定程度上實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生服務(wù)最大限度的可及性與公平性。然而，這種工作流的建立上，還需要解決幾個(gè)關(guān)鍵問題，即解決精神衛(wèi)生服務(wù)資源(包括人力、物力和財(cái)力等)的投入不足，精神衛(wèi)生政策及法規(guī)的制定(包括社會(huì)保障或保險(xiǎn)政策中精神衛(wèi)生保障政策和有關(guān)精神衛(wèi)生的人權(quán)法規(guī)等)，以及與社會(huì)各部門建立一種良性的互動(dòng)機(jī)制(包括捐贈(zèng)與接納患者回歸等)等問題。

參考文獻(xiàn)：

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(作者本人校對(duì))

On the Innovation of Mental Health Service Work

Mode in Chinese Communities

LIU Feiyue, CHEN Yan, JIAN Ziya

(Changsha University, Changsha Hunan 410022, China)

Abstract：Due to the influence of economy, culture, region, age, etc., “single flow” work mode of mental health service for communities leads to low level of mental health service quality, fairness and accessibility. Reconstructing the frame of community mental health service and establishing "multi-flow" work mode would be beneficial both for the improvement of mental health service quality level and the promotion of its fairness and accessibility, which is helpful for the development of mental health career in China.

Key Words：community; mental health service; work mode; process redesign

作者簡(jiǎn)介：劉飛躍(1974— )，男，湖南新化人，長(zhǎng)沙大學(xué)教授，博士。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策、政府管理。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：71403032；湖南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué) ，編號(hào)：15YBA021，15YBX001。

收稿日期：2015-12-28

中圖分類號(hào):C916

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1008-4681(2016)01-0041-04