孫正成

(西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，成都 611130)

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商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)：爭議與展望*

孫正成

(西南財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，成都 611130)

摘要：大多數(shù)國家通過稅收優(yōu)惠促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，而關(guān)于稅收優(yōu)惠效應(yīng)的研究存在爭議。當(dāng)前，我國開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)，迫切需要深入研究稅收優(yōu)惠的政策效應(yīng)，然而囿于實(shí)踐數(shù)據(jù)的限制，缺乏相關(guān)實(shí)證研究。國外大多數(shù)學(xué)者對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)持辯證的態(tài)度：稅收優(yōu)惠一方面可促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參保率的提高，但另一方面也可能會產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”和道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可能對勞動力資源配置產(chǎn)生影響。商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)難以簡單判斷，取決于稅收優(yōu)惠的對象、方式，應(yīng)綜合社會價(jià)值取向和客觀現(xiàn)實(shí)等因素進(jìn)行綜合考量。理論研究不能因?yàn)閷?shí)踐積累不足而“止足不前”，應(yīng)借助現(xiàn)有的理論、借鑒國外的方法積極開展相關(guān)研究，以促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的制定和實(shí)施。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；稅收優(yōu)惠效應(yīng)；參保率；道德風(fēng)險(xiǎn)；馬太效應(yīng)；稅收優(yōu)惠方式；稅收優(yōu)惠對象；個(gè)人所得稅優(yōu)惠

一、引言

國內(nèi)外眾多研究認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定和社會保障制度可持續(xù)有重要作用。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家Fuchs(1979)和Bruce(1981)認(rèn)為健康保險(xiǎn)可減緩人們在醫(yī)療支出發(fā)生時(shí)必須考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格而產(chǎn)生的精神壓力。陳滔(2003)較早指出，我國國民醫(yī)療保障體系應(yīng)是包括社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等的多元化體系。顧昕(2009)通過對國際商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)保體系中地位的梳理，認(rèn)為我國商業(yè)健康保險(xiǎn)必將發(fā)揮其應(yīng)有作用。朱銘來和奎潮(2009)認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)是高效率運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要部分。持相同觀點(diǎn)的還有朱俊生(2011)、龔貽生(2012)、白曉峰(2013)、張穎和胡炳志(2014)等。如何發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會保障體系中的作用，成為理論和實(shí)踐需要探索的焦點(diǎn)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)自身的特征決定了其發(fā)展往往需要政府的介入和支持：Scott(2001)通過對7個(gè)OECD國家改革經(jīng)驗(yàn)的分析，認(rèn)為政府在健康保險(xiǎn)籌資中應(yīng)該發(fā)揮一定的作用，以糾正市場失靈。進(jìn)一步的，不少研究認(rèn)為政府行為選擇是影響商業(yè)健康保險(xiǎn)充分發(fā)揮其效用的關(guān)鍵因素。張芳潔和徐穎(2007)指出國家效用目標(biāo)在我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中有重要的影響和作用，而國家效用目標(biāo)函數(shù)主要通過財(cái)政稅收和補(bǔ)貼政策反映。卓志和孫正成(2015)利用中國28家人身保險(xiǎn)公司和21家非壽險(xiǎn)公司2009—2013年的樣本數(shù)據(jù)，對商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)對公司經(jīng)營績效和經(jīng)營動力的影響進(jìn)行了實(shí)證研究，證實(shí)了經(jīng)營主體的經(jīng)營動力不足是我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展滯緩的原因之一，進(jìn)一步支持了有必要采取“補(bǔ)供方”的財(cái)政稅收優(yōu)惠政策來促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展。

由此產(chǎn)生一個(gè)值得關(guān)注的理論問題：商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中國家(政府)的財(cái)政干預(yù)(主要指稅收補(bǔ)貼或優(yōu)惠)將如何影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展(產(chǎn)生正面還是負(fù)面效應(yīng)，兩種效應(yīng)是中和還是一方占優(yōu))？實(shí)踐中，2015年5月6日國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)的決定》，使得對這一問題的研究更為迫切和意義重大。有鑒于此，本文將梳理國內(nèi)外關(guān)于這一主題的研究及演進(jìn)歷程，總結(jié)代表性文獻(xiàn)的研究結(jié)論和研究方法，以期為我國的后續(xù)研究提供一定的方向和思路。

二、國外關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)的研究

相對于國內(nèi)的研究，國際上對這一主題的關(guān)注要更早，研究成果也更為豐富?；诟鲊】当ｋU(xiǎn)制度的差異，國外文獻(xiàn)中關(guān)于財(cái)政稅收優(yōu)惠對商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響的研究主要集中在以私營健康保險(xiǎn)為主要保障方式的美國。Martin和Bernard(1977)較早分析了美國稅收補(bǔ)貼政策對健康保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用產(chǎn)生的影響。此后，國際上對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的研究日益豐富和細(xì)化：研究內(nèi)容主要集中在財(cái)政補(bǔ)貼可能產(chǎn)生的正負(fù)效應(yīng)分析上，一般以某一群體(險(xiǎn)種)為研究對象，主要包括對雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)和自雇人士、單親母親等個(gè)體健康保險(xiǎn)的影響等方面。隨著健康保險(xiǎn)制度的革新以及各國健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種業(yè)務(wù)的創(chuàng)新，也有學(xué)者開始對一些新興的險(xiǎn)種進(jìn)行研究，比如Gopi(2011)對財(cái)政補(bǔ)貼對私營長期護(hù)理保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行了分析。

國外大多數(shù)學(xué)者對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)持辯證的態(tài)度，代表性文獻(xiàn)包括Martin和Bernard(1977)以及Pauly(1986)的研究，他們是健康保險(xiǎn)研究領(lǐng)域的代表性人物，對健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)均持辯證的態(tài)度。具體來說，稅收優(yōu)惠一方面可促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)參保率的提高，但另一方面也可能會產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”和道德風(fēng)險(xiǎn)。近年來，國外學(xué)者對健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)的認(rèn)知進(jìn)一步拓展，從單純對醫(yī)療保險(xiǎn)市場自身的影響逐漸拓展到對勞動力市場、健康服務(wù)市場等方面的影響。

基于稅收優(yōu)惠實(shí)踐的推進(jìn)和數(shù)據(jù)的積累，目前國外較多研究采用實(shí)證研究的方法，選擇針對具體問題進(jìn)行深入剖析的研究范式。一些發(fā)達(dá)國家經(jīng)歷了多年稅收改革的實(shí)踐，積累了一些數(shù)據(jù)，因此有關(guān)研究一般會更注重實(shí)證研究，注重?cái)?shù)據(jù)的積累和對事實(shí)的檢驗(yàn)、規(guī)律的提煉以及預(yù)測，比如采集可信度較高的數(shù)據(jù)集中對某個(gè)群體、某個(gè)險(xiǎn)種進(jìn)行追蹤分析；在研究方法上積極借鑒新興、科學(xué)、恰當(dāng)?shù)难芯糠椒ǎㄒ蛩胤治鯬robit、回歸分析OLS、比較分析DID、面板數(shù)據(jù)回歸等，這些定量分析方法的運(yùn)用在一定程度上增強(qiáng)了研究結(jié)論的可信度和理論觀點(diǎn)的可證偽性。

1.稅收優(yōu)惠的正面效應(yīng)：提高參保率和覆蓋面

大多數(shù)國外研究表明，稅收優(yōu)惠可以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率，并經(jīng)歷了從理論推演到實(shí)證檢驗(yàn)的研究歷程：較早的文獻(xiàn)集中于通過經(jīng)濟(jì)學(xué)理論模型的構(gòu)建進(jìn)行論證，隨著實(shí)踐的探索和數(shù)據(jù)的積累，越來越多的文獻(xiàn)基于調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究。

(1)理論推演：基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論模型的定性研究

早期理論推演性研究的代表文獻(xiàn)主要有：Martin和Bernard(1977)利用福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論進(jìn)行福利效應(yīng)的比較研究，結(jié)果表明美國對個(gè)人健康保險(xiǎn)的稅收補(bǔ)貼政策大幅提高了參保率。Pauly(1986)基于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)等經(jīng)濟(jì)理論說明健康保險(xiǎn)領(lǐng)域存在市場失靈，可以通過政府介入提高覆蓋率，財(cái)政補(bǔ)貼對不同收入的人群由于需求彈性不同而影響其購買意愿和參保率。Jonathan(2000)通過建立一個(gè)可以對稅收優(yōu)惠政策效果、政府稅收優(yōu)惠成本和保險(xiǎn)覆蓋率進(jìn)行模擬評價(jià)的微觀經(jīng)濟(jì)模型，對稅收優(yōu)惠可能對健康保險(xiǎn)產(chǎn)生的影響進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，稅收優(yōu)惠確實(shí)可以對健康保險(xiǎn)覆蓋率產(chǎn)生明顯的促進(jìn)作用。

(2)實(shí)證檢驗(yàn)：基于調(diào)研數(shù)據(jù)的定量研究

隨著各國(地區(qū))健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的探索和實(shí)施，典型的包括美國1954年稅制改革、1986年的稅制改革(TRA86)、20世紀(jì)90年代的健康保險(xiǎn)稅收支持政策(HITC)以及加拿大Quebec省的地域型特殊稅收優(yōu)惠政策等，越來越多的文獻(xiàn)試圖以某個(gè)國家或地區(qū)的稅制改革政策為基礎(chǔ)進(jìn)行比較性研究。值得注意的是，盡管大多數(shù)理論研究認(rèn)為稅收優(yōu)惠可促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)參保率的提高，但實(shí)證研究結(jié)論并不盡如此，梳理有關(guān)研究可發(fā)現(xiàn)稅收優(yōu)惠對雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)與對個(gè)人健康保險(xiǎn)的促進(jìn)作用不盡相同。

大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)可稅收優(yōu)惠對雇主支付保費(fèi)的(團(tuán)體)健康保險(xiǎn)的促進(jìn)作用。Finkelstein(2002)基于加拿大Quebec省特有的稅收優(yōu)惠政策，對Quebec省和其他省由雇主提供的健康保險(xiǎn)進(jìn)行比較，結(jié)果表明稅收優(yōu)惠會影響保險(xiǎn)覆蓋率(1993年稅收政策的變化幾乎影響了加拿大Quebec省60%的健康保險(xiǎn)需求)；進(jìn)一步使用倍差法(different in different，DID)研究發(fā)現(xiàn)Quebec省的稅收優(yōu)惠提高了近1/5的雇主補(bǔ)充健康保險(xiǎn)參保率。Thomasson(2003)基于20世紀(jì)50年代中期的數(shù)據(jù)，對美國1954年稅制改革前后的健康保險(xiǎn)參保率進(jìn)行比較分析，研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保家庭比例從改革前的63%上升為改革后的76%，實(shí)證表明稅收優(yōu)惠將提高9.5%的健康保險(xiǎn)覆蓋率；進(jìn)一步分析健康保險(xiǎn)參保率提高的原因，發(fā)現(xiàn)主要是由于稅收優(yōu)惠政策對雇主支付保費(fèi)的團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)生了重要影響。

Baughman(2005)基于美國青年人口縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，證實(shí)了20世紀(jì)90年代中期的工資收入所得稅抵免計(jì)劃(Earned Income Tax Credit，EITC)能擴(kuò)大雇主提供的私營健康保險(xiǎn)參保率，在EITC影響下1992年到1998年期間由雇主提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人數(shù)增加了375 000多人。Jeske和Kitao (2009)通過建立一個(gè)包含異質(zhì)代理人和健康保險(xiǎn)內(nèi)生需求的一般動態(tài)均衡模型，對雇主支付保費(fèi)的團(tuán)體健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)進(jìn)行研究，分析發(fā)現(xiàn)如果廢除商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠計(jì)劃可能會導(dǎo)致團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場的局部坍塌，減少健康保險(xiǎn)參保率。Goda(2011)利用健康和退休研究中心(Health and Retirement Study，HRS)數(shù)據(jù)的實(shí)證研究表明，稅收優(yōu)惠對私營長期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI)的參保率確實(shí)有正面的影響，平均可以提高約28%的參保率。 Jonathan(2011)建立一個(gè)可以對政府稅收優(yōu)惠成本、保險(xiǎn)覆蓋率和取消雇主支持的醫(yī)療保險(xiǎn)(Employer-Sponsored Insurance，ESI)稅收優(yōu)惠的不同情形進(jìn)行模擬的微觀經(jīng)濟(jì)模型，利用2005—2008年的人口調(diào)查數(shù)據(jù)和2004—2009年的醫(yī)療支出面板調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，分析表明取消ESI的稅收優(yōu)惠將明顯增加政府在醫(yī)療上的財(cái)政支出且會引起健康保險(xiǎn)參保率的下降。總之，大多數(shù)研究認(rèn)為稅收優(yōu)惠會促進(jìn)雇主支付保費(fèi)的(團(tuán)體)健康保險(xiǎn)參保率的提高而產(chǎn)生正面效應(yīng)。

關(guān)于稅收優(yōu)惠計(jì)劃是否可以擴(kuò)大自雇人士等個(gè)人健康保險(xiǎn)參保率則存在著爭議，主要原因在于研究對象的收入水平、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)等方面存在差異。Jonathan和James(1994)基于1986年美國稅制改革實(shí)踐，用傳統(tǒng)回歸分析和DID的方法對改革前后自雇人士的保險(xiǎn)參保率進(jìn)行比較，結(jié)果表明財(cái)政支持每增加1%，會減少一個(gè)單身自雇人士18%的投?？赡苄?概率)，即財(cái)政補(bǔ)貼會對單身自雇人士投保意愿產(chǎn)生替代效應(yīng)。Cebi和Woodbury(2014)基于美國20世紀(jì)90年代中期的健康保險(xiǎn)稅收補(bǔ)貼計(jì)劃(Health Insurance Tax Credit，HITC)，利用國民人口調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，工資收入所得稅抵免計(jì)劃(EITC)和健康保險(xiǎn)稅收計(jì)劃(HITC)的共同實(shí)施使高中以下教育水平的單身母親商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保率提高了4.7%；進(jìn)一步用DID法將EITC和HITC產(chǎn)生的不同效果進(jìn)行分離，結(jié)果顯示HITC對參保率提高的貢獻(xiàn)度約為3/4，即HITC提高了約3.6%的單身母親商業(yè)(私營)健康保險(xiǎn)參保率。Stavrunova(2014)利用澳大利亞政府所得稅申報(bào)數(shù)據(jù)分析了對私營醫(yī)療保險(xiǎn)(Private Health Insurance，PHI)的稅收優(yōu)惠對澳大利亞個(gè)人健康保險(xiǎn)需求的影響，發(fā)現(xiàn)稅收優(yōu)惠增加了6.5%的PHI覆蓋率，同時(shí)稅收優(yōu)惠對不同人群的影響不同：對單身的未婚人員產(chǎn)生的影響更為明顯，但對中年群體的影響較小。

2.稅收優(yōu)惠的負(fù)面效應(yīng)：“馬太效應(yīng)”和道德風(fēng)險(xiǎn)

Martin和Bernard(1977)較早注意到稅收優(yōu)惠效應(yīng)在不同的收入階層之間是不平等的，對高收入家庭的補(bǔ)貼更為顯著。Pauly(1986)也注意到稅收優(yōu)惠可能會產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”：個(gè)人所得稅優(yōu)惠的財(cái)政補(bǔ)貼將主要作用于高收入的工人，而這些工人在沒有稅收優(yōu)惠的情況下也會購買醫(yī)療保險(xiǎn)；而對自雇人士和那些一直以來處于低收入水平的雇員不能產(chǎn)生顯著影響；可能會出現(xiàn)“強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者愈弱”的后果。除此之外，Pauly(1986)和Willard等(1987)的研究還認(rèn)為稅收優(yōu)惠可能會扭曲人們對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的真實(shí)需求，會促使人們對醫(yī)療服務(wù)的濫用。這些觀點(diǎn)得到了大量后續(xù)研究的支持。

(1)“馬太效應(yīng)”的產(chǎn)生

Heim和Lurie(2009)基于美國1998年緊急補(bǔ)充撥款法案(Omnibus Consolidated and Emergency Supplemental Appropriations Act，OCESA)，利用美國聯(lián)邦1999—2004年自雇人士納稅申報(bào)的面板數(shù)據(jù)，分析認(rèn)為稅收優(yōu)惠對擴(kuò)大健康保險(xiǎn)參保率的作用較弱，卻會促使那些已經(jīng)有健康保險(xiǎn)的人進(jìn)行投保，這可能會引起馬太效應(yīng)和新的道德風(fēng)險(xiǎn)。Jeske和Kitao (2009)認(rèn)為美國健康保險(xiǎn)的稅收政策呈現(xiàn)出一定累退效應(yīng)：補(bǔ)貼采取的累進(jìn)所得稅制度賦予高收入者更大的扣除補(bǔ)貼，這些人往往有相對較高的收入，這可能會加劇貧富差距。Gopi(2011)利用OLS回歸模型的實(shí)證研究也支持了Martin和Bernard(1977)的研究結(jié)論：稅收優(yōu)惠主要會顯著增加高收入和資產(chǎn)富有人群對商業(yè)LTCI的需求，而低收入人群仍然主要利用醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)轉(zhuǎn)移長期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；稅收優(yōu)惠政策對美國私營LTCI的撬動作用并不明顯，即使是最慷慨的財(cái)政補(bǔ)貼(20%的保費(fèi))也不能減少沒有獲得充分的長期護(hù)理保險(xiǎn)保障的人群比例；同時(shí)，稅收優(yōu)惠政策也不太可能大幅降低美國政府對于長期照護(hù)的財(cái)政支出總量。

(2)誘導(dǎo)過度消費(fèi)和道德風(fēng)險(xiǎn)

稅收優(yōu)惠可能會誘使人們選擇更優(yōu)(高昂)的醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，這一直是理論界反對財(cái)政支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要理由之一。Stabile(2001)利用加拿大1994年之前受雇人員的調(diào)查信息數(shù)據(jù)庫(Survey of Work Arrangements，SWA)和1994—1996年國民人口健康調(diào)查數(shù)據(jù)庫(National Population Health Survey，NPHS)的數(shù)據(jù)，通過兩階段Probit模型進(jìn)行實(shí)證研究，結(jié)果表明稅收優(yōu)惠對加拿大雇主支持的健康保險(xiǎn)有兩方面的效應(yīng)：既刺激了補(bǔ)充健康保險(xiǎn)的購買，也導(dǎo)致公共醫(yī)療服務(wù)利用的增多；擁有商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人比沒有該保險(xiǎn)的人多利用10%的公費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，這些額外的服務(wù)利用中，大約一半左右是由道德風(fēng)險(xiǎn)引致的。Jonathan和Washington(2005)利用1991年至2002年美國聯(lián)邦所有雇員普查人事檔案面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)健康保險(xiǎn)對稅后價(jià)格不敏感，彈性較低，保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策對提高健康保險(xiǎn)參保率的貢獻(xiàn)不大，卻很大程度上誘導(dǎo)人們選擇昂貴的醫(yī)療服務(wù)而增加了醫(yī)療開支，美國聯(lián)邦對雇員健康保險(xiǎn)保費(fèi)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼并不是一項(xiàng)具有效率的措施。正是由于這一原因，Pauly(2009)基于效率和公平的規(guī)范經(jīng)濟(jì)理論認(rèn)為削減針對雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠勢不可擋。Bankman等(2012)的研究也表明稅收優(yōu)惠計(jì)劃使美國醫(yī)療支出大幅度增加，認(rèn)為應(yīng)對人們預(yù)期的自付部分(expected out-of-pocket spending)進(jìn)行扣除，并證明了這種隨著人們健康保險(xiǎn)精算價(jià)值上升而下降的額外扣除確實(shí)可以提高社會福利。

3.稅收優(yōu)惠的就業(yè)結(jié)構(gòu)效應(yīng)：影響勞動力流動

美國存在多種形式的市場化健康保險(xiǎn)計(jì)劃供給方式，主要包括兩大類：雇主提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)和自雇人士自行購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)；聯(lián)邦政府自1954年以來實(shí)施的多種健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠計(jì)劃對不同的群體產(chǎn)生了不同的影響，這樣的社會實(shí)踐為相關(guān)學(xué)者提供了豐富的研究材料和話題。有學(xué)者注意到了稅收優(yōu)惠對勞動力供給和就業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響，且由于研究對象不同而得出了不同的結(jié)論。

有學(xué)者認(rèn)為稅收優(yōu)惠大規(guī)模地促進(jìn)由雇主提供的(團(tuán)體)健康保險(xiǎn)，不利于雇員的工作流動，因此會對社會勞動力資源優(yōu)化配置產(chǎn)生一定阻礙。Carmen等(2004) 的統(tǒng)計(jì)表明，在稅收優(yōu)惠的刺激下美國私營醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率大大提高，約1.77億人有私營健康保險(xiǎn)，其中約70%的健康保險(xiǎn)由雇主繳費(fèi)提供；Antos(2006)認(rèn)為這樣的制度安排禁錮了勞動力的流動及就業(yè)選擇，尤其是對于那些可能有家族病的人們，因此，建議通過建立健康儲蓄賬戶和對自費(fèi)醫(yī)療支出進(jìn)行完全抵稅的方式來尋求更大的效率和公平。

另一些學(xué)者對自雇人士健康保險(xiǎn)的研究則表明稅收優(yōu)惠可以增加自雇勞動者的勞動力供給。Velamuri(2012)基于1986年的稅收改革法案(TRA86)規(guī)定自雇人士為購買自己健康保險(xiǎn)可以享受稅收補(bǔ)貼的實(shí)際，對稅收優(yōu)惠政策是否會影響女性就業(yè)選擇進(jìn)行了研究：將已婚女性作為控制樣本，用DID進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)TRA86法案對單身女性的影響更為顯著，單身女性通過自我雇傭方式就業(yè)的比例上升了10%，而在TRA86實(shí)施后期單身女性通過自雇方式就業(yè)的比例增長達(dá)13%；但已婚女性的就業(yè)決定則更多地受丈夫的影響。

上述兩類觀點(diǎn)表面上看起來有一定的差異，實(shí)則相同，均在探討健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策對勞動力資源配置產(chǎn)生的影響，且均傾向于稅收優(yōu)惠不應(yīng)妨礙勞動力流動的基本觀點(diǎn)。

三、國內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的研究

以CNKI為文獻(xiàn)來源，以“稅收優(yōu)惠”為主題檢索，涉及保險(xiǎn)類學(xué)科的文獻(xiàn)共計(jì)630篇；以“稅收優(yōu)惠”為篇名進(jìn)行檢索，涉及保險(xiǎn)類學(xué)科的文獻(xiàn)共計(jì)176篇。其中大部分是研究壽險(xiǎn)保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠影響，最早的是朱銘來(1996)對不同國家壽險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的比較研究；除此之外，關(guān)于稅收優(yōu)惠的文獻(xiàn)以企業(yè)年金(巴曙松 等，2005)和個(gè)人年金(張晶 等，2014)為主要研究對象；徐靜(2009)、李俊(2011)對我國當(dāng)前所有可能涉及的保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策進(jìn)行了梳理。根據(jù)檢索結(jié)果，目前國內(nèi)專門研究健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的文獻(xiàn)有5篇，其中包括一篇碩士論文(呂鍠芹，2009)。這些研究對于推動我國商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的研究和實(shí)施具有重要作用。

國內(nèi)關(guān)于健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的研究遵循從國際經(jīng)驗(yàn)介紹到呼吁實(shí)施稅收優(yōu)惠政策以及對其影響機(jī)制進(jìn)行理性分析的發(fā)展路徑，這與我國大多數(shù)社科類研究演進(jìn)路徑相符。由于我國商業(yè)保險(xiǎn)相對發(fā)達(dá)國家來說發(fā)展較晚，比較借鑒國際經(jīng)驗(yàn)往往是學(xué)界研究主要的切入方式；隨著對稅收優(yōu)惠認(rèn)知的深入，更多的文獻(xiàn)試圖根據(jù)國際健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的實(shí)施效果對稅收優(yōu)惠在我國可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行探討。國內(nèi)關(guān)于健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的研究內(nèi)容以及當(dāng)前健康保險(xiǎn)發(fā)展階段決定了其研究方法的選擇和運(yùn)用，即主要采用定性的比較研究法，并主要在微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、公平和效率等理論框架下進(jìn)行；鮮有研究根據(jù)或利用調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)或預(yù)測模擬，卓志和孫正成(2015)的實(shí)證研究可以算是對此的一個(gè)填補(bǔ)，但該文獻(xiàn)對稅收優(yōu)惠效應(yīng)的分析不足。

1.稅收優(yōu)惠政策的國際和地區(qū)比較研究

國內(nèi)關(guān)于保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的研究是從國際經(jīng)驗(yàn)比較開始的。萬晴瑤(1998)比較了中國大陸地區(qū)和中國臺灣地區(qū)個(gè)人所得稅法對個(gè)人購買醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠措施的差異。韓丹(2006)對美、德、日三國長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)營中的財(cái)政優(yōu)惠進(jìn)行了梳理和比較。龔貽生(2012)對歐盟國家對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收激勵(lì)政策進(jìn)行了詳盡的梳理。丁玨(2013)按照優(yōu)惠投保對象(團(tuán)體、個(gè)人和自由職業(yè)者)對美國健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠進(jìn)行了總結(jié)和梳理。朱銘來和丁繼紅(2008)研究發(fā)現(xiàn)OECD國家中有一半以上是通過提供稅收優(yōu)惠來鼓勵(lì)個(gè)人購買健康保險(xiǎn)的，對商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行稅前列支是最為普遍的稅收激勵(lì)方式；美國健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠存在有利和不利兩方面影響，而歐盟的稅收優(yōu)惠政策“對個(gè)人的稅收激勵(lì)代價(jià)是高昂的、在所得稅方面效果是遞減的、在拉動需求方面是不成功的，但在通過對公司的稅收激勵(lì)以鼓勵(lì)雇主為雇員提供員工福利保險(xiǎn)方面是成功的?！睆堉俜?2012)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的國際稅收優(yōu)惠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較后認(rèn)為，依照國際經(jīng)驗(yàn)，稅收優(yōu)惠政策是推動商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有力杠桿；而張穎和胡炳志(2014)基于美國的實(shí)踐證明，即使有稅收優(yōu)惠政策，市場主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系并非最具效率，商業(yè)健康保險(xiǎn)本身的逐利性會加劇社會貧富差距。

2.呼吁實(shí)施商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策

最早呼吁制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的是實(shí)務(wù)界。魏迎寧(2003)指出減免個(gè)人購買健康保險(xiǎn)的所得稅可鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，而對長期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或?qū)I(yè)健康保險(xiǎn)公司的優(yōu)惠政策則可鼓勵(lì)推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程。劉嶸和馬明哲(2004)認(rèn)為健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠可以調(diào)動企業(yè)和個(gè)人的積極性，并倡導(dǎo)對保費(fèi)進(jìn)行稅前列支。

此后，越來越多的理論界學(xué)者開始借助國際經(jīng)驗(yàn)的比較呼吁制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策。魏華林和李瓊(2006)對中美健康保險(xiǎn)稅收政策進(jìn)行比較后認(rèn)為，我國應(yīng)通過稅收優(yōu)惠政策有效發(fā)揮稅收杠桿效應(yīng)，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。王治軍等(Wang et al，2012)對國際保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較后認(rèn)為，我國缺乏針對個(gè)人健康保險(xiǎn)購買的稅收激勵(lì)會導(dǎo)致健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相對下滑。

也有學(xué)者結(jié)合國情對此進(jìn)行呼吁。楊星(2009)結(jié)合新醫(yī)改的實(shí)施效果，認(rèn)為應(yīng)積極研究商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠等支持政策，扶持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。尹音頻和姜鑫(2011)對我國保險(xiǎn)稅制分析后認(rèn)為，應(yīng)允許個(gè)人健康保險(xiǎn)保費(fèi)在個(gè)人所得稅稅前列支。龔貽生(2012)基于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)盈利水平低的現(xiàn)實(shí)，認(rèn)為國家應(yīng)給予一定的稅收優(yōu)惠。白曉峰(2013)則認(rèn)為健康保險(xiǎn)稅制應(yīng)將消費(fèi)者和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司都確立為優(yōu)惠對象。卓志和孫正成(2015)結(jié)合我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營實(shí)踐，注意到我國屬于“第三領(lǐng)域”的商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展并未隨著保險(xiǎn)業(yè)整體發(fā)展和經(jīng)營主體增多而快速發(fā)展，并通過實(shí)證研究論證了對非壽險(xiǎn)公司和人身險(xiǎn)公司采取差異化的商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的必要性和可行性。

3.關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)的理論研究

關(guān)于稅收政策在金融市場中的效應(yīng)研究頗多，但針對保險(xiǎn)市場的研究較少。朱銘來(2008)主編的《保險(xiǎn)稅收制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》一書是我國較為系統(tǒng)地從微觀和宏觀兩個(gè)層面來研究稅收制度對保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)，分別從保險(xiǎn)消費(fèi)稅制和保險(xiǎn)公司稅制兩個(gè)方面介紹和對比了世界各國的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，著重探討了養(yǎng)老保險(xiǎn)稅制和健康保險(xiǎn)稅制的實(shí)施效果及其影響。另一些關(guān)于保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)的文獻(xiàn)散落在各類期刊中，但總體研究不多，針對商業(yè)健康保險(xiǎn)的文獻(xiàn)更少，其中有代表性的是：江才和葉小蘭(2008)結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)理論考察了稅收優(yōu)惠制度對美國商業(yè)健康保險(xiǎn)需求產(chǎn)生的影響；呂鍠芹(2009)從理論上討論了商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策可能對市場供求和公平效率產(chǎn)生的影響，認(rèn)為稅收優(yōu)惠可擴(kuò)大需求、提高商業(yè)保險(xiǎn)公司償付能力和供給能力，而稅收優(yōu)惠不影響市場供需均衡，對個(gè)人所得稅的稅收優(yōu)惠可以實(shí)現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一?？傮w來說，我國學(xué)者對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)持積極認(rèn)可的態(tài)度，認(rèn)為稅收優(yōu)惠有利于撬動商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效需求。

四、比較、借鑒與研究展望

從研究主題和內(nèi)容上看，國內(nèi)目前的研究集中在呼吁建立稅收優(yōu)惠機(jī)制上，而對稅收優(yōu)惠的依據(jù)(尤其是理論依據(jù))等方面的思考和探索不足，實(shí)證研究也處于初始階段。而國外文獻(xiàn)早期的理論研究比較充分，主要集中在福利經(jīng)濟(jì)理論、市場資源配置理論等方面。從研究范式來看，得益于豐富的實(shí)踐數(shù)據(jù)，國外文獻(xiàn)逐漸從早期的理論推演過渡到實(shí)證檢驗(yàn)，目前多采用“小題大做”的定量研究范式，研究主題較細(xì)致，并結(jié)合不同的研究目的采用適當(dāng)?shù)姆椒?，比如DID研究方法的運(yùn)用使相關(guān)研究可以透視稅收優(yōu)惠對不同險(xiǎn)種或不同人群產(chǎn)生的差異化影響；而國內(nèi)囿于數(shù)據(jù)的局限，大多數(shù)文獻(xiàn)均是定性的規(guī)范研究，其中關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的必要性和可行性的實(shí)證文獻(xiàn)開始出現(xiàn)，但鮮見對稅收優(yōu)惠效應(yīng)的實(shí)證檢驗(yàn)。從研究結(jié)論來看，國內(nèi)大多數(shù)研究認(rèn)為稅收優(yōu)惠對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展能夠起到積極的促進(jìn)作用，但具體應(yīng)該采取何種方式進(jìn)行，是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”尚無定論，主要原因在于對稅收優(yōu)惠效應(yīng)的認(rèn)知還不足；與國內(nèi)不同，國際上對商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)持辯證的態(tài)度并不斷拓展：認(rèn)為稅收優(yōu)惠可能存在擴(kuò)大參保率的正面效應(yīng)，也可能會產(chǎn)生“馬太效應(yīng)”和新的道德風(fēng)險(xiǎn)，并會對勞動力供給和就業(yè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的影響，這樣的研究結(jié)論對于政策制定有更具針對性的指導(dǎo)意義。

事實(shí)上，對事物的認(rèn)知是不斷演進(jìn)的，這符合一般的認(rèn)知規(guī)律，國內(nèi)外目前有關(guān)研究存在的差異主要是由于客觀的實(shí)踐和現(xiàn)實(shí)所致，無可厚非。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相對滯緩，難以在社會醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其應(yīng)有作用，政府部門也在不斷探索和實(shí)施相關(guān)措施促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。2014年10月27日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(國辦發(fā)〔2014〕50號)，明確提出“完善財(cái)政稅收等支持政策”；2015年5月6日，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅優(yōu)惠政策試點(diǎn)》；2015年8月10日，中國保監(jiān)會印發(fā)《個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(保監(jiān)發(fā)〔2015〕82號)，正式拉開了我國“補(bǔ)需方”模式的個(gè)人健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠實(shí)踐的序幕。隨著我國商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的出臺和實(shí)施，不斷積累的實(shí)踐數(shù)據(jù)將為后續(xù)理論和實(shí)證研究提供良好的基礎(chǔ)。

然而，借鑒目前國際文獻(xiàn)的相關(guān)結(jié)論可以看出，不同的稅收優(yōu)惠方式(是“補(bǔ)需方”還是“補(bǔ)供方”)、不同的稅收優(yōu)惠對象(是“補(bǔ)自雇個(gè)人健康保險(xiǎn)”還是“補(bǔ)雇主支持的團(tuán)體健康保險(xiǎn)”)都會對社會資源配置、參保率、社會公平性產(chǎn)生差異化的影響。綜合來看，很難簡單評價(jià)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策是具有正面效應(yīng)還是具有負(fù)面效應(yīng)，這或許取決于社會整體的價(jià)值取向和社會實(shí)踐的客觀現(xiàn)實(shí)。因此，以下方面應(yīng)是我國實(shí)務(wù)界和理論界值得探索的問題：(1)借助福利經(jīng)濟(jì)學(xué)、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會保障學(xué)、人口學(xué)等相關(guān)理論，結(jié)合我國實(shí)際挖掘政府財(cái)政支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的理論依據(jù)；(2)辯證看待商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)，并對可能產(chǎn)生的正、負(fù)效應(yīng)進(jìn)行探索性實(shí)證分析或模擬、預(yù)測，進(jìn)而為稅收優(yōu)惠方式的選擇提供更具針對性的政策參考；(3)與時(shí)俱進(jìn)，積極針對新興的、社會影響較大的險(xiǎn)種進(jìn)行相關(guān)研究，如大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、團(tuán)體健康保險(xiǎn)等，以適應(yīng)未來商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的需要；(4)就已實(shí)施的商業(yè)健康保險(xiǎn)財(cái)稅收優(yōu)惠政策對參保率、醫(yī)療支出、就業(yè)結(jié)構(gòu)、人口流動等方面產(chǎn)生的影響進(jìn)行探索性研究和模擬。

由于國內(nèi)外社會、文化、歷史背景的差異，國外較多的實(shí)踐為商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠效應(yīng)研究提供了良好的數(shù)據(jù)素材而使得其研究更為深入細(xì)化，研究結(jié)論的適用性和指導(dǎo)意義更強(qiáng)；我國正處于商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策和實(shí)踐的探索期，政府各類稅收優(yōu)惠政策連續(xù)出臺凸顯了研究的必要性，但國內(nèi)實(shí)踐積累的薄弱決定了相關(guān)實(shí)證研究相對薄弱，正因如此，對這一問題的研究顯得尤為迫切。筆者認(rèn)為，作為聯(lián)系政治學(xué)和社會學(xué)的經(jīng)濟(jì)學(xué)，盡管基于客觀經(jīng)驗(yàn)的研究會更有說服力，但實(shí)踐的積累需要大量的時(shí)間，理論研究不能因?yàn)閷?shí)踐積累不足而“止足不前”，對于具有社會契約性的稅收問題和會產(chǎn)生普遍社會效益的健康問題的研究更應(yīng)如此。因此，應(yīng)借助現(xiàn)有的理論對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行必要的預(yù)判，并盡可能采用實(shí)證模擬方式進(jìn)行驗(yàn)證，以縮短我國制定和完善商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策的時(shí)間，加快改革實(shí)踐進(jìn)程。

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(編輯：夏冬)

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Tax Subsidy Effect on Commercial Health Insurance: Dispute and Prospect

SUN Zheng-cheng

(Insurance School, Southwest University of Finance and Economics, Chengdu 611130, China)

Abstract:Most countries promote the development of commercial health insurance through tax subsidy, however, there is dispute on tax subsidy effect. Currently, China is conducting the pilot policy on income tax subsidy for commercial health insurance, which is urgently needing the research on its tax subsidy effect, however, because of the limitation of practical data, there is short of relative empirical research. Most foreign scholars hold the dialectic attitude on commercial health insurance subsidy, believe that on the one hand, the tax subsidy can boost commercial health insurance participation rate, on the other hand, tax subsidy can produce Matthew Effect and moral risk, meanwhile, the tax subsidy can affect the labor resources allocation. It is difficult to judge commercial health insurance subsidy effect, and it is determined by the object and methods. Therefore, China should comprehensively use social value orientation and objective reality to make policy, its theoretical research should not stop because of the shortage of practice, its research should push forward based on present theory and foreign research methods to actively implement the relative research in order to boost the making and practicing of commercial health insurance subsidy policy.

Key words:commercial health insurance; tax subsidy effect; insurance participation rate; moral risk; Matthew Effect; tax subsidy method; insurance subsidy object; individual income tax subsidy

中圖分類號：F840.625；F812.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1674-8131(2016)01-0074-08

作者簡介：孫正成(1986—)，女，云南保山人；博士研究生，在西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院學(xué)習(xí)，主要從事保險(xiǎn)與社會保障、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)研究。

基金項(xiàng)目：四川省社會科學(xué)基地項(xiàng)目(SC14E020)；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)西南財(cái)經(jīng)大學(xué)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目(JBK1407128)；云南財(cái)經(jīng)大學(xué)校級課題(YC2014B19)

收稿日期：*2015-10-09；修回日期：2015-11-29

DOI：10.3969/j.issn.1674-8131.2016.01.009 HEIM B T，LURIE I Z. 2009. ncreased premium subsidies affect how much health insurance is purchased? Evidence from the self-employed[J]. Journal of Health Economics，28：1197-1210.