劉元鈴（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院醫(yī)教部　重慶　400038）

絲路區(qū)域醫(yī)院臨床路徑的研究和實踐

劉元鈴（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院醫(yī)教部重慶400038）

當前，臨床路徑正在國內(nèi)進行試點，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構高度重視試點工作，利用臨床路徑提高醫(yī)療效率、改善醫(yī)療質(zhì)量、控制不合理醫(yī)療費用已成為醫(yī)療管理者的共識。研究通過分析評價臨床路徑的實施效果，希望醫(yī)院建立臨床路徑效果的評價模型，促進醫(yī)院對臨床路徑實施過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施和建議，為衛(wèi)生行政部門系統(tǒng)全面分析評估臨床路徑試點工作效果提供數(shù)據(jù)參考。綜述了臨床路徑的概念、發(fā)展演變和實施步驟；探討分析了實施臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量管理的意義；結合當?shù)蒯t(yī)院工作實踐討論了推行臨床路徑管理的難點和重點問題，提出了如何順利開展臨床路徑管理工作的思路和建議。

臨床路徑；醫(yī)療質(zhì)量；管理

臨床路徑（Cl inical Pathway，CP）不是純技術性的診療路徑，首先是醫(yī)院與醫(yī)保公司圍繞定額付費相互博弈的產(chǎn)物。經(jīng)過多年的研究和發(fā)展，應用的醫(yī)院越來越多，在某些學科，病種也逐步成熟，學術界關于臨床路徑的研究和實踐方興未艾，也受到人們的重視。作為一種新的醫(yī)院管理模式，臨床路徑可以合理有效地利用有限的醫(yī)療資源，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務水平，增加患者滿意度。本文既說明了臨床路徑開展的全過程和效果評價情況，討論了臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量管理的意義，同時也對臨床路徑在執(zhí)行過程中的難點進行了剖析。

一、推行臨床路徑的必要性

多年以來，“看病難、看病貴”問題成為大家公認的民生問題之一?？床〉幕ㄙM過高依然困擾著我國公眾，在諸多問題中提及率達到了67.3％，顯著高于其他方面。醫(yī)藥費用里的水分很大程度上是與醫(yī)療衛(wèi)生市場化的經(jīng)濟利益導向有關。只有規(guī)范醫(yī)療行為，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時虛高的醫(yī)藥費用被擠掉了，患者的利益得到保護，醫(yī)院的社會形象得到維護，才能實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。 正反兩方面的事實說明，推行臨床路徑已成為社會公眾對我們醫(yī)院的一個迫切的期望和要求。我國新醫(yī)改方案有關規(guī)范醫(yī)療行為的要求，進一步從政策層面肯定了推行臨床路徑的必要性。

二、臨床路徑的基本問題的針對性

臨床路徑是針對“臨床醫(yī)療行為過度隨意性怪圈”的克星。只有抓住這個關鍵針對性，才能夠促進臨床路徑的全方位發(fā)展。臨床途徑要求通過專家小組的協(xié)商來設計最佳的治療計劃，避免由于醫(yī)生水平不同造成病人的治療效果不同，限制個人主觀的不規(guī)范行為，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，切斷“怪圈”的鏈條。當然，臨床路徑并不是解決所有問題的靈丹妙藥，因為它解決不了醫(yī)療環(huán)境因素中的利益驅(qū)動和（或）利益分配的趨利導向性。

三、臨床路徑逐步發(fā)展成為規(guī)范醫(yī)療技術

臨床路徑發(fā)展成為一種路線圖，它就包含了更加深厚、更加豐富的內(nèi)涵和功能：一是按病種規(guī)定的循證實踐的技術標準和醫(yī)療服務的行為規(guī)范；二是醫(yī)療服務的程序化；三是醫(yī)療流程管理的規(guī)格化；四是醫(yī)學模式的轉化；五是醫(yī)療管理模式的創(chuàng)新。

四、臨床路徑的構成要素

（1）病種/病例評估；（2）醫(yī)囑類診療護理項目；（3）非醫(yī)囑類醫(yī)療服務項目；（4）《知情同意/合作議定書》等醫(yī)患溝通；（5）健康教育；（6）變異監(jiān)測記錄。臨床路徑文本的宗旨在于規(guī)范醫(yī)護人員盡職盡責的醫(yī)療行為。是管理者強加于被管理者（醫(yī)護人員）的工作模式，是醫(yī)護人員應熟練掌握的職業(yè)操守。包括主任醫(yī)師職責、主治醫(yī)師及醫(yī)師組職責、住院醫(yī)師職責、個案管理者職責、護士職責等。

五、臨床路徑的本質(zhì)

在臨床路徑的發(fā)展中，逐步形成了五個內(nèi)涵和功能的有機結合，就是對新的醫(yī)學模式和先進、科學的醫(yī)療服務理念與方法的整合。包括：（1）病種/病例醫(yī)療目標管理；（2）生物、心理、社會醫(yī)學模式；（3）循證醫(yī)學臨床實踐；（4）臨床醫(yī)療服務質(zhì)量的實時質(zhì)量控制；（5）管理型醫(yī)療照顧——個案病例醫(yī)療管理模式與個性化、人性化醫(yī)療管理模式。

六、絲路區(qū)域制訂臨床路徑的原則

制訂臨床路徑，首先要選擇病種，應由少到多、由簡單到比較復雜、由單病種到需要劃分病例類型的病種，分期分批地選擇病種。選擇哪些病種和選擇多少病種與臨床路徑的覆蓋面直接有關。應該選擇常見多發(fā)病，并逐步擴大病種選擇范圍，以使臨床路徑覆蓋面逐步擴大，否則，如果覆蓋面太小就失去了推行臨床路徑的意義。以臨床醫(yī)師為主導，與相關科室、相關專業(yè)、醫(yī)護藥劑有關人員之間的協(xié)調(diào)、協(xié)同和共識。

七、實施臨床路徑對醫(yī)療質(zhì)量管理的意義

臨床路徑按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，不僅可以規(guī)范診療過程，減少不必要、不合理的診療行為；而且還可合理規(guī)定診療活動應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。在提倡高效的、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護理等措施在既定時間實現(xiàn)并達到預期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用；通過使用病人版的臨床路徑，幫助病人及家屬了解醫(yī)護詳細過程和時間安排，使患者能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量得到不斷的提高。

八、臨床路徑在我國的推廣應用現(xiàn)狀和展望

推行臨床路徑需要有一個過程，從目前的實際情況來看不同醫(yī)院處于以下三個不同發(fā)展臺階。處于第一個臺階的特征：一是對推行臨床路徑有所認識，二是已選定幾個科室搞試點，但病種較少，覆蓋面很小，進展遲緩。三是有的醫(yī)院雖然搞得病種不少，也取得了顯著效果，但未經(jīng)循證實踐研究，四是臨床路徑文本十分簡單，主要是在降低單病種收費方面進行了初步研究和試行。酒鋼醫(yī)院處于發(fā)展的第一臺階。達到第二個臺階的主要特征：一是認真地進行了循證實踐研究，在此基礎上，臨床路徑文本的制訂達到了較高的水平；二是能夠全面實施，并進行變異分析和持續(xù)改進；三是病種選擇和覆蓋面達到一定程度，或者正在不斷有計劃地增加和擴展。第三個臺階的特征主要是能夠?qū)崿F(xiàn)臨床路徑五個內(nèi)涵和功能的要求，其中最主要的特征就是真正建立了管理型醫(yī)療模式。達到二、三階段需要實現(xiàn)網(wǎng)絡信息化，我國還缺乏完善的臨床路徑管理系統(tǒng)軟件。

九、存在的問題及思考和建議

我國醫(yī)院的質(zhì)量管理長期以來忽視了過程控制，沒有可供借鑒的全面質(zhì)量標準，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理多停留在“等級評定”的目標管理上?；蛘咂娴貙⑨t(yī)院質(zhì)量管理理解為減少醫(yī)療糾紛、做好醫(yī)療安全工作，多出科研成果、完成高精尖技術等指標上，而未樹立標準化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的現(xiàn)代質(zhì)量管理理念。實現(xiàn)觀念的轉變必須通過對管理者和醫(yī)院全員的培訓，針對不同人群重點加強培訓，變被動適應為主動改革。臨床路徑管理重點人群是臨床醫(yī)生，病種路徑的制定是關鍵，難點在執(zhí)行，持續(xù)改進是閃光點，應在這些節(jié)點上下工夫。為了提高管理效率，降低成本，減輕臨床工作人員負擔，需加快信息化研發(fā)，應用工作流技術為臨床提供臨床路徑管理支撐平臺，解決目前影響醫(yī)院開展臨床路徑管理的瓶頸問題。為臨床提供臨床路徑管理支撐平臺，解決目前影響醫(yī)院開展臨床路徑管理的瓶頸問題。各醫(yī)院還應結合自身實際建立有效獎懲機制，院長負責，動員全院力量，激發(fā)強勢科室和權威專家的積極性也是開展好臨床路徑管理工作的成功經(jīng)驗。［1-5］

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［2］龐娟.北京大學腫瘤醫(yī)院臨床路徑系統(tǒng)建設歷程［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，9（3）84

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［5］劉瀟，馬謝民.國內(nèi)外臨床路徑應用研究進展［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，3（8）89