民政部政策研究中心課題組

困難家庭醫(yī)療保障狀況及政策建議
——基于“中國城鄉(xiāng)困難家庭社會政策支持系統(tǒng)建設”項目調(diào)查數(shù)據(jù)的專題分析＊

民政部政策研究中心課題組

以民政部政策研究中心的抽樣入戶調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎，本文對城鄉(xiāng)困難家庭（低保戶、低保邊緣戶）的醫(yī)療需求和醫(yī)療保障狀況進行了分析，提出了完善醫(yī)療保障體系的政策建議。

一、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療需求分析

（一）有相當比例的城鄉(xiāng)困難家庭長期承受疾病困擾

城市困難家庭受訪戶中約有31%的家庭有患慢性病的家庭成員，其中1人患慢性病的家庭數(shù)占到調(diào)查家庭總數(shù)的26.69%，1人以上的占比4.46%；約有14%的家庭有家庭成員患有大病，其中有1人患大病的家庭數(shù)占13.05%，另有0.82%的家庭有1人以上患大病。針對農(nóng)村困難家庭的抽樣調(diào)查顯示，有1人患慢性病的家庭比例占29.43%，患大病的家庭比例占13.62%；有1人以上患慢性病的家庭占6.32%，患大病的家庭比例占0.62%?？紤]到農(nóng)村困難家庭和貧困人口的基數(shù)十分龐大，有患病成員的農(nóng)村困難家庭數(shù)量仍將十分巨大。

（二）困難家庭對醫(yī)療保障的需求排位比較靠前

調(diào)查顯示，在城市困難家庭中最需要醫(yī)療救助的家庭比例占21.24%；農(nóng)村困難家庭對醫(yī)療救助的需求僅次于低保，占22.51%。當被問及最需要的救助項目時，雖然有一半以上的受訪家庭選擇了低保救助，但當前我國多項救助政策與低保直接或間接掛鉤，這事實上已經(jīng)隱藏了很大比例的醫(yī)療救助需求。

（三）困難家庭醫(yī)療支出負擔仍然偏重，減負需求呼聲較高

在受訪城市困難家庭中，2013年全年家庭醫(yī)療花費平均支出5739.84元，占家庭生活消費支出的28.8%，占家庭全年總支出的25%，家庭醫(yī)療負擔客觀上仍然比較重（見表1）。

表1.城市困難家庭支出（元）

如表2所示，有接近50%的城市困難家庭受訪戶反映家庭醫(yī)療花費負擔重，其中有18.9%的家庭甚至認為醫(yī)療花費的負擔非常重，而僅有16.4%的受訪家庭認為家庭醫(yī)療負擔較輕或很輕。

表2.城市困難家庭醫(yī)療負擔情況 （%）

如表3所示，有超過一半以上（54.5%）農(nóng)村受訪家庭認為醫(yī)療支出的負擔偏重，其中感到醫(yī)療支出負擔非常重的家庭占23.4%，感覺較重的占31.1%。有32%的受訪者認為家庭醫(yī)療支出的經(jīng)濟負擔一般，而認為負擔較輕或很輕的受訪家庭占比僅為13.6%。大多數(shù)（57.31%）的受訪戶是為了就醫(yī)看病而借債，其余借債原因依次為供孩子上學、日常生活需要、買（租/建）房等。

表3. 2013年農(nóng)村困難家庭醫(yī)療負擔情況 （%）

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障政策的成效分析

（一）城市困難家庭醫(yī)療保障政策成效分析

1.困難家庭的醫(yī)療保障需求尚未有效滿足，“看病難、看病貴”仍是首要困難。針對城市困難家庭的抽樣調(diào)查顯示（如圖1），有高達88.71%的受訪戶認為當前去醫(yī)院看病所遇到的最大困難是“看病貴、費用高”，其次是看病手續(xù)繁瑣、掛號難等問題。

圖1.去醫(yī)院看病遇到的最大困難 （%）

2.醫(yī)療救助的作用獲得困難家庭的高度認可。絕大多數(shù)被調(diào)查家庭認為醫(yī)療救助發(fā)揮出了積極作用，這一比例占72.1%，其中41.6%的受訪戶認為作用很大，另有30.5%的受訪戶認為作用非常大（見表4）。

表4.醫(yī)療救助對被救助家庭的作用 （%）

3.大病醫(yī)療救助制度的成效顯著，但仍需進一步完善。在針對獲得過大病醫(yī)療救助的城市困難家庭的調(diào)查中，高達59.14%的受訪戶給予了積極評價，認為大病救助幫助家里解決了大問題，但仍有近16%的受訪戶認為當前大病醫(yī)療救助的報銷比例太低，解決不了多大問題；另有一部分受訪戶表示，大病醫(yī)療救助的報銷方式和程序太過繁瑣，這一比例占到了10.8%；此外還有超過9%的受訪戶認為申請的難度過大（如圖2）。

圖2.受助家庭對大病醫(yī)療救助制度的看法 （%）

（二）農(nóng)村困難家庭醫(yī)療保障政策

1.成效顯著，但“看病難、看病貴”問題仍未從根本上得到解決

如圖3所示，當前農(nóng)村困難家庭反映的最大困難仍是“看病貴、費用高”，并且遇到這一困難的家庭比例高達81.27%。與城市困難家庭的情況相同，看病手續(xù)繁雜同樣是農(nóng)村困難家庭在入院治療過程中遇到的第二大困難，并且這一比例顯著高于城市，達到了10%。與城市困難家庭的情況所不同的是，交通不便給農(nóng)村困難家庭帶來的麻煩比較大。

圖3.去醫(yī)院看病遇到最大的困難 （%）

表5.參加“新農(nóng)合”人數(shù)（%）

表6.農(nóng)村困難家庭對醫(yī)療救助的作用評價 （%）

表7. 2013年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療條件與醫(yī)療花費情況比較

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍需進一步完善。當前我國農(nóng)村困難家庭未參加或未持續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的情況仍比較普遍。如表5所示，有29.5%的被訪家庭并未參加2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

調(diào)查顯示，有超過一半（55.6%）的農(nóng)村困難家庭對于新農(nóng)合總體上持滿意態(tài)度，但高達36.6%的受訪家庭并未給出明確的態(tài)度，另有接近8%的受訪者更是直接表達出不滿意的態(tài)度，這折射出了新農(nóng)合政策本身依然存在很多缺陷。

3.對醫(yī)療救助作用的評價較高。農(nóng)村醫(yī)療救助制度對于農(nóng)村困難家庭起到了積極作用。如表6所示，有高達84%的受訪戶對農(nóng)村醫(yī)療救助制度給予了正面評價，而認為作用較小或者完全無作用的受訪者比例總和不到2%。

三、城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療保障的比較分析

（一）城市困難家庭享受醫(yī)療服務的可及性高于農(nóng)村，但農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療報銷比例高于城市

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村困難家庭離最近醫(yī)療機構的距離平均為3.11公里，到達最近醫(yī)療機構所需時間平均為22分鐘。由于受資源分布的集聚效應影響，城市困難家庭獲得優(yōu)質醫(yī)療資源和醫(yī)療服務的可及性更大。

在表7中，2013年城市困難家庭醫(yī)療支出平均為5739.84元，其中醫(yī)療保險平均報銷2561.97元，報銷比重約占45%。農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療支出為4720.74元，其中醫(yī)療保險平均報銷3968.36元，報銷比重約為84%。

（二）城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療保障水平在地區(qū)（東、中、西部）之間的差異不大，但省際差異顯著

第一，不同地區(qū)間城市差異。如表9所示，東部地區(qū)和中部地區(qū)城市困難家庭所實際享受到的醫(yī)療報銷水平大體相當，并未有明顯的差距。然而，西部地區(qū)則顯著低于中東部地區(qū)（約10%），并且均低于10省份的平均水平。

第二，不同地區(qū)間農(nóng)村差異。東部地區(qū)的山東和遼寧，其農(nóng)村困難家庭實際享受到的醫(yī)療報銷比例分別為36%和53%；中部湖北、湖南和山西3省這一比例分別為73%、48%和40%；西部地區(qū)廣西、重慶、陜西、甘肅和貴州，這一比例分別為43%、56%、70%、34%和82%?？傮w來看，東、中、西部農(nóng)村困難家庭的實際醫(yī)療報銷比例大體相當。

表8. 2013年城鄉(xiāng)困難家庭醫(yī)療保障水平

第三，同一地區(qū)內(nèi)不同省份間差異。東部地區(qū)所調(diào)查的2個省份之間的城市困難家庭醫(yī)療報銷比例相差13%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報銷比例相差17%；中部地區(qū)調(diào)查的3個省份，最高的湖北省比最低的山西省高14%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報銷比例比山西省高33%；西部地區(qū)調(diào)查的5個省份，城市困難家庭醫(yī)療報銷比例最高為甘肅省，最低為陜西省，二者相差14%，農(nóng)村困難家庭醫(yī)療報銷比例最高為貴州省，最低為甘肅省，二者相差48%。城鄉(xiāng)困難家庭實際享受到的醫(yī)療保障水平在同一地區(qū)內(nèi)不同省份間的差異要遠遠大于不同地區(qū)間的差異。

（三）在同一城市中，本地戶籍困難家庭享受到的醫(yī)療保障待遇高于非戶籍困難家庭，“一城兩策”問題依然突出

城市流動人口困難家庭和本地戶籍困難家庭相比較，在慢性病治療方面，2013年城市流動人口困難家庭中，有慢性病患者的家庭治療慢性病平均花費8844.07元，其中醫(yī)療保險報銷2331.12元，報銷比例約為26%。城市戶籍困難家庭的慢性病報銷比例比城市流動人口困難家庭高出7%。

表9. 2013年城市困難家庭醫(yī)療消費與報銷情況比較 （元）

在大病治療方面，2013年城市流動人口困難家庭中，有大病患者的家庭治療慢性病平均花費30636.29元，其中醫(yī)療保險報銷11374.27元，報銷比例為37%。城市戶籍困難家庭的大病報銷比例比城市流動人口困難家庭高出4%。

在家庭醫(yī)療總費用方面，2013年城市流動人口困難家庭醫(yī)療花費平均為2557.58元，其中醫(yī)療保險報銷962.71元，報銷比例約為38%。城市戶籍困難家庭的醫(yī)療報銷比例比城市流動人口困難家庭的報銷比例高出7%。

五、主要政策建議

（一）加快推進醫(yī)療保障政策城鄉(xiāng)區(qū)域統(tǒng)籌

醫(yī)療政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌總體進程仍然相對緩慢，城鄉(xiāng)二元政策設置仍然是影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的重要根源。醫(yī)療保障政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，就是要將城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障政策體系進行整合銜接，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民之間享有同等的、大體相當?shù)尼t(yī)療保障水平；區(qū)域統(tǒng)籌，就是要打破不同區(qū)域、不同省份、不同地區(qū)各自為政的政策格局，逐步實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源和醫(yī)療服務在全國范圍內(nèi)公平合理配置。醫(yī)療救助政策的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌是整個醫(yī)療保障體系完善的重要內(nèi)容，主要涉及各項政策的統(tǒng)籌、管理機制的統(tǒng)籌、基金的統(tǒng)籌等多個方面。

（二）構建和完善面向城鄉(xiāng)困難家庭的大病保障制度

大病保障制度主要包括大病保險制度和大病救助制度，這兩項制度已從2012年開始試點，但還不夠完善和健全，各地發(fā)展的程度不一。大病保險制度的發(fā)展，首要的是進一步擴大病種范圍，降低起付線，提高對合規(guī)醫(yī)療費用的補償比例。大病救助制度的完善，需要在覆蓋低保、特困供養(yǎng)人員等重點救助對象的基礎上，進一步將低收入家庭、因病致貧家庭的重病患者、發(fā)生災難性醫(yī)療支出的患者納入救助范圍，為此需要完善和規(guī)范救助申請對象認定標準，真正使大病救助惠及更多的貧困人口；應進一步提高大病救助資金管理的統(tǒng)籌層次，提高大病救助補償比例，發(fā)揮大病救助的“兜底”作用。同時，進一步完善大病救助與基本醫(yī)療保險、大病保險等制度在病種、診療目錄、費用結算、信息共享等環(huán)節(jié)的銜接，增強大病救助的可及性和便捷性。

（三）引入社會力量參與完善醫(yī)療救助體系

當前應注意從兩大方面支持社會力量參與醫(yī)療救助體系，首先，要鼓勵和支持社會組織、企業(yè)組織等通過多種渠道、多種手段為醫(yī)療救助募集資金，充實醫(yī)療救助的財力基礎。其次，發(fā)揮各種社會服務組織、慈善組織、社會工作組織在醫(yī)療服務、家庭扶持、心理健康、綜合救助和專業(yè)服務遞送、延伸性救助等方面的優(yōu)勢，支持它們參與各類醫(yī)療服務項目和特殊疾病的醫(yī)療救助行動中來。

（四）進一步簡化工作程序，提高政策可及性和效率

簡化醫(yī)療政策工作程序，提高政策的運行效率和實施效度是眾望所歸的選擇。從醫(yī)療救助來看，應該在嚴格醫(yī)療救助申請對象資格審查，確保救助公開公平的同時，考慮進一步簡化救助對象申請審批的程序，化繁為簡，降低罹患疾病困難群眾獲得醫(yī)療救助的準入限制；其次，加快建立聯(lián)通醫(yī)療服務部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療救助管理部門，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)整合、地區(qū)間聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療救助信息管理平臺，優(yōu)化就醫(yī)看病和醫(yī)療費用結算的程序和環(huán)節(jié)，為所有接受醫(yī)療救助的對象提供便捷服務；還必須與整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革相同步，重點抓好與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的銜接配套。

（執(zhí)筆人/ 江治強）

＊ 2014年6月至8月，本項目在我國遼寧省、山東省、山西省、湖北省、湖南省、陜西省、甘肅省、貴州省、重慶市、廣西壯族自治區(qū)等10個省（區(qū)、市）開展了城鄉(xiāng)困難家庭入戶問卷調(diào)查。調(diào)查以家庭為單位進行，調(diào)查內(nèi)容主要包括：過去一年（即2013年）中的家庭成員基本情況、家庭經(jīng)濟狀況、享受社會救助狀況、享受其他社會支持政策狀況、社會服務情況、心理健康及社會參與情況等。根據(jù)調(diào)查對象的不同，問卷分為城市版、農(nóng)村版、城市流動人口版等三類問卷，10省份共收回有效問卷21527份。其中，城市版有效問卷8848份，農(nóng)村版有效問卷8432份，城市流動人口版有效問卷4247份。