◎葉 俊

◎葛建一

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇蘇州215123）

公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的邏輯與導(dǎo)向

◎葉 俊

◎葛建一

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇蘇州215123）

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)文明的體現(xiàn)，人人不可或缺，誰(shuí)也無(wú)法避免。在現(xiàn)實(shí)中，我國(guó)醫(yī)療資源配置不公、醫(yī)療服務(wù)供給效率不高、“看病難、看病貴”的問(wèn)題仍然存在。“醫(yī)改”直接關(guān)系到政府與市場(chǎng)邊界的重新定位，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)服務(wù)主體追逐正當(dāng)利益是市場(chǎng)邏輯的一般內(nèi)涵。政府堅(jiān)守“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是市場(chǎng)邏輯的本質(zhì)內(nèi)涵。“醫(yī)改”旨在實(shí)現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變，由政府主宰轉(zhuǎn)為政府主導(dǎo)、由服務(wù)主體單元轉(zhuǎn)為多元、醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)由無(wú)序轉(zhuǎn)為有序。

公共醫(yī)療衛(wèi)生；市場(chǎng)邏輯；以人為本；有序競(jìng)爭(zhēng)

黨的十六屆六中全會(huì)提出公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改”），明確強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，從根本上緩解國(guó)民“看病難、看病貴”問(wèn)題?！搬t(yī)改”是管理體制改革在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，目標(biāo)是到2020年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)是界定政府與市場(chǎng)關(guān)系，消解“管死放亂”困境，實(shí)現(xiàn)“公平與效率”和諧統(tǒng)一，滿(mǎn)足國(guó)民多元化健康需要。

一、問(wèn)題的提出

1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，福利性是其主要特點(diǎn)，真實(shí)代表了國(guó)民的共同愿望，也準(zhǔn)確反映了社會(huì)主義國(guó)家的本質(zhì)屬性。但是在現(xiàn)實(shí)中，“看病難、看病貴”普遍存在，構(gòu)成了對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的挑戰(zhàn)。要使善良的愿望變成美好的現(xiàn)實(shí)，關(guān)鍵要使公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在保障國(guó)民基本健康權(quán)的基礎(chǔ)上兼顧利益關(guān)系，在遵循市場(chǎng)規(guī)律中彰顯社會(huì)公平，這是我國(guó)“醫(yī)改”面臨的核心問(wèn)題?？陀^地講，醫(yī)療服務(wù)也具有私利性特征。公共性和私利性成為各國(guó)醫(yī)療服務(wù)的兩大基本要素，只是分布的比例不同，關(guān)注的主次不同，執(zhí)行的緩急不同。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保障體系就是政府管控下的公費(fèi)醫(yī)療，政府幾乎承擔(dān)了國(guó)民醫(yī)療服務(wù)的全部責(zé)任，成為政府的社會(huì)管理職能之一，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)遍布全國(guó)、覆蓋城鄉(xiāng)，從農(nóng)村的赤腳醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到縣級(jí)醫(yī)院再到城市醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)療體系覆蓋了全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)一度被世界公認(rèn)為衛(wèi)生投入最少、服務(wù)產(chǎn)出最大、社會(huì)效益最好、擁有世界上最美好的公共醫(yī)療服務(wù)制度的國(guó)家，但是醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，缺醫(yī)少藥是普遍現(xiàn)象，國(guó)民醫(yī)療待遇不公是深度問(wèn)題。社會(huì)迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求不能滿(mǎn)足，看病排長(zhǎng)隊(duì)比比皆是，住院“走后門(mén)”、手續(xù)“憑關(guān)系”的不正之風(fēng)司空見(jiàn)慣，“看病難”問(wèn)題凸顯。

改革開(kāi)放初期，我國(guó)倡導(dǎo)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理“醫(yī)改”，醫(yī)療管制開(kāi)始有所放松，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開(kāi)始“自負(fù)盈虧”。不成熟的市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)收，醫(yī)療衛(wèi)生制度的公益性開(kāi)始出現(xiàn)傾斜，“藥品加成”“項(xiàng)目收費(fèi)”等不正之風(fēng)開(kāi)始泛濫，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性?xún)A向開(kāi)始滋長(zhǎng)，“看病貴”問(wèn)題逐漸凸現(xiàn)，我國(guó)首輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“基本不成功”①2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的結(jié)論為“基本不成功”。。

“看病難、看病貴”疊加，一時(shí)構(gòu)成我國(guó)的“醫(yī)改”瓶頸。2009年4月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》重申了政府在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的主導(dǎo)地位，規(guī)定了“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的原則，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。方向進(jìn)一步明確，現(xiàn)實(shí)中的難題繼續(xù)存在，只不過(guò)與改革開(kāi)放初期的表現(xiàn)既相同又不相同。相同的是醫(yī)療資源繼續(xù)匱乏，不正之風(fēng)仍在蔓延。不同之處突出表現(xiàn)在醫(yī)療資源配置不公與醫(yī)療服務(wù)效力低下。配置不公主要體現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越來(lái)越集聚在大城市，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差異越來(lái)越大，有些農(nóng)村居民以及邊遠(yuǎn)地區(qū)甚至無(wú)法獲得最一般的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)公平式微；效力低下主要表現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）等制度反應(yīng)不靈敏、保障機(jī)制不穩(wěn)定、補(bǔ)償機(jī)制不到位。尤其是對(duì)于支付能力較差的農(nóng)村居民，新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例與實(shí)際支出反差較大，沒(méi)有真正承擔(dān)起看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而在“高藥價(jià)、高耗材”的醫(yī)療干擾下，“看病貴”問(wèn)題更加突出。

我國(guó)政府越來(lái)越認(rèn)識(shí)到問(wèn)題的客觀性，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中明顯市場(chǎng)失靈，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異擴(kuò)大，醫(yī)患矛盾普遍化，部分有所激化。于是，政府主導(dǎo)“醫(yī)改”、行政干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)，以保護(hù)患者利益、兼顧服務(wù)主體利益的公益性?xún)r(jià)值開(kāi)始回歸。

二、公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的邏輯

黨的十八屆三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，首次提出了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展中“市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”的關(guān)鍵性命題，從而把市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性地位上升到?jīng)Q定性的高度。市場(chǎng)是人類(lèi)推進(jìn)社會(huì)發(fā)展的一種重要機(jī)制，是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)與平臺(tái)。隨著對(duì)政府中心主義評(píng)判的深入，市場(chǎng)的功能在逐漸放大，隨著對(duì)市場(chǎng)“決定性作用”認(rèn)識(shí)的加深，市場(chǎng)規(guī)律作用在各個(gè)領(lǐng)域展現(xiàn)，政府與市場(chǎng)理應(yīng)各自分工、各司其職、相得益彰［1］。但是，“醫(yī)改”如何遵循市場(chǎng)規(guī)律，仍是一個(gè)必須認(rèn)真面對(duì)的重大命題。

“醫(yī)改”必然涉及各方主體的利益，既有國(guó)民的健康與生命安全利益，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的利益，還有政府的利益。凡是與利益相關(guān)，都會(huì)有追逐利益最大化的可能與沖動(dòng)，這是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的必然規(guī)律。馬克思認(rèn)為，每一個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)關(guān)系首先是作為利益關(guān)系表現(xiàn)出來(lái)的，人們奮斗所爭(zhēng)取的一切都同他們的利益有關(guān)［2］。凡是在資源稀缺的領(lǐng)域，市場(chǎng)總會(huì)以利潤(rùn)為導(dǎo)向引起激烈競(jìng)爭(zhēng)，競(jìng)爭(zhēng)會(huì)驅(qū)使供需雙方互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)資源配置的有效均衡。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)主要由三大要素構(gòu)成：一是可供交換的產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）；二是產(chǎn)品的供給方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)企業(yè)）；三是產(chǎn)品的需求方（患者）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會(huì)在優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)中，不斷改善醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平與醫(yī)療技術(shù)，有效降低成本；醫(yī)務(wù)人員也會(huì)遵循“多勞多得”的市場(chǎng)準(zhǔn)則，通過(guò)向患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)獲得合理的經(jīng)濟(jì)利益；患者理應(yīng)在有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)獲得更多的選擇。因此，從市場(chǎng)邏輯講，醫(yī)療供給主體追逐私利具有合理性。

問(wèn)題是市場(chǎng)機(jī)制會(huì)導(dǎo)致人的私人化、物的私有化以及利益追求的自私化，如果缺乏有效規(guī)制，市場(chǎng)的逐利性會(huì)走向失序，從而導(dǎo)致“市場(chǎng)失靈”，會(huì)使醫(yī)療產(chǎn)品成為追逐利益的工具，從而導(dǎo)致資源配置積聚有失公平。那些能夠給醫(yī)療服務(wù)供給者帶來(lái)利潤(rùn)最大化的地區(qū)、群體和個(gè)人，就會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)療資源聚集，而那些不能給醫(yī)療服務(wù)供給者帶來(lái)利潤(rùn)最大化的地區(qū)、群體和個(gè)人，醫(yī)療資源就會(huì)越來(lái)越稀缺，從而在地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、個(gè)人之間形成資源配置不公平，導(dǎo)致兩極分化加劇。

問(wèn)題的另一方面是公共醫(yī)療服務(wù)的供給方與需求方之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，關(guān)鍵原因是臨床醫(yī)學(xué)存在的不確定性和復(fù)雜性，加上專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)不對(duì)稱(chēng)。信息不對(duì)稱(chēng)的強(qiáng)弱格局使供給方變成主動(dòng)、強(qiáng)勢(shì)和決策者，使需求方變成被動(dòng)、弱勢(shì)者。再加上政策支持醫(yī)療服務(wù)供給方獲得更多自主權(quán)，于是，不僅是私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就是公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都成為自收自支的市場(chǎng)主體，都有自身利益最大化的行為與創(chuàng)收沖動(dòng)。在市場(chǎng)規(guī)則體系發(fā)育不健全的形勢(shì)下，“過(guò)度醫(yī)療”“大處方”“不合理使用抗菌藥物”“收受紅包”等不正當(dāng)牟利行為與腐敗現(xiàn)象無(wú)法杜絕，造成國(guó)民生命財(cái)產(chǎn)權(quán)益受損、公共醫(yī)療服務(wù)不均。

顯然，片面理解市場(chǎng)規(guī)律必然帶來(lái)禍害，在公共醫(yī)療服務(wù)中尤其要對(duì)市場(chǎng)機(jī)制有所警惕。醫(yī)療資源公平配置前提是明晰的產(chǎn)權(quán)，產(chǎn)權(quán)是指資產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和轉(zhuǎn)讓權(quán)，擁有產(chǎn)權(quán)的主體可以為實(shí)現(xiàn)自身利益進(jìn)行市場(chǎng)交易，但必須以契約的方式進(jìn)行權(quán)利讓渡和收益分配，因而，必須是當(dāng)事人自主而合意的行為，必然是平等的行為［3］。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的供給者就是擁有醫(yī)療資源的所有者，即產(chǎn)權(quán)主體，具有追逐私利的合理性，這是市場(chǎng)邏輯中的一般規(guī)律，而遵循公平原則是市場(chǎng)邏輯的核心規(guī)律。維護(hù)國(guó)民的基本健康權(quán)益是現(xiàn)代社會(huì)公平正義的基石，是醫(yī)療服務(wù)公平性與公益性的價(jià)值倫理取向。公益性即利他性與社會(huì)性，公益性構(gòu)成政府存在的本質(zhì)緣由，政府在醫(yī)療服務(wù)方面堅(jiān)持公益性，是現(xiàn)代政府合法性的根基。

“醫(yī)改”的公益性表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，體現(xiàn)為貫徹以人為本的科學(xué)發(fā)展觀。任何社會(huì)都離不開(kāi)人，一切改革都應(yīng)該是為了人。健康是人類(lèi)社會(huì)發(fā)展的第一要素，只有保障人的健康需要，社會(huì)才能有更好的人力資本，這是“以人為本”在“醫(yī)改”中的具體表現(xiàn)。第二，強(qiáng)化政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生改革中的主導(dǎo)作用。我國(guó)“醫(yī)改”的目標(biāo)是“實(shí)現(xiàn)人人享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其本質(zhì)是政府有責(zé)任滿(mǎn)足每個(gè)社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，不能“因貧被棄”，更不能“因病致貧”或者“因病返貧”，這是政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生中的主導(dǎo)責(zé)任。政府既保障每個(gè)國(guó)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平等權(quán)利，也要維護(hù)每個(gè)成員獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)公平。第三，建構(gòu)滿(mǎn)足國(guó)民客觀醫(yī)療衛(wèi)生需要的制度?！搬t(yī)改”的目的是要確保國(guó)民具有整體健康素質(zhì)，尤其要確保那些社會(huì)弱勢(shì)人群和低收入群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的普惠性、服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展性與服務(wù)成本的廉價(jià)性，既要滿(mǎn)足最起碼的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也要提供高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還要想方設(shè)法采用最低廉的價(jià)格，提供最佳的診療服務(wù)。通過(guò)政治（政策支持）、經(jīng)濟(jì)（財(cái)政投入）、社會(huì)（社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)）協(xié)同，加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助體系。具體著力點(diǎn)如下：一是通過(guò)“分級(jí)診療”等舉措增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，從雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)引導(dǎo)國(guó)民“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”；二是破除以藥養(yǎng)醫(yī)的舊套路，加快基本藥物零差率普及，建立合理的績(jī)效管理制度；三是建立跨部門(mén)的“醫(yī)改”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)、梯度推進(jìn)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)方針，保持目標(biāo)一致、政策協(xié)調(diào)，避免互相掣肘。

三、公共醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的導(dǎo)向

公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性定位，決定了“醫(yī)改”遵循導(dǎo)向必須是政府公權(quán)力與國(guó)民健康權(quán)利的平衡，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體與客體的平衡。

政府公權(quán)力與國(guó)民健康權(quán)利的平衡主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：第一，政府在醫(yī)療資源分配中堅(jiān)持公平價(jià)值導(dǎo)向，要求全體社會(huì)成員均等享有健康消費(fèi)份額，不應(yīng)該留下任何社會(huì)成員之間不公平的空間。第二，政府應(yīng)該順應(yīng)時(shí)代發(fā)展與社會(huì)變化，及時(shí)跟進(jìn)、補(bǔ)充、完善公共醫(yī)療衛(wèi)生政策，起碼將所有相關(guān)法律文件進(jìn)行梳理，將相互矛盾、相互抵觸的內(nèi)容或修改、或清理、或廢止，從而保證有一套統(tǒng)一、完整、健全的法律體系，來(lái)支撐改革中的公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。第三，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生體制中的委托—代理關(guān)系。國(guó)民作為“初始委托人”將健康權(quán)委托給政府，政府將實(shí)施權(quán)委托給衛(wèi)生主管部門(mén)，作為“代理人”的衛(wèi)生主管部門(mén)必須嚴(yán)格執(zhí)行滿(mǎn)足國(guó)民醫(yī)療服務(wù)需求的衛(wèi)生政策，提供各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)。這就要求從上到下、一以貫之，不打折扣、不變味道。第四，在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，政府要保證監(jiān)管市場(chǎng)公平，從而有效保障國(guó)民正常的健康權(quán)需求。

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體與客體的平衡，主要體現(xiàn)在占我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中絕對(duì)主導(dǎo)地位的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要做好執(zhí)行政府公共醫(yī)療衛(wèi)生政策、為國(guó)民提供優(yōu)質(zhì)、有效服務(wù)的表率。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為委托—代理鏈中的“最終代理人”角色，只有執(zhí)行政府指令的責(zé)任，沒(méi)有個(gè)體生產(chǎn)性資源，不允許將公有產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移或分解為個(gè)人產(chǎn)權(quán)。由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)歸屬政府，政府與他們之間不需要交易、不需要市場(chǎng)。

當(dāng)下，“醫(yī)改”允許社會(huì)資本進(jìn)入，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于依然存在各種束縛，由于政府從市場(chǎng)準(zhǔn)入、原料供給，價(jià)格定位、產(chǎn)量規(guī)格、產(chǎn)品銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)都直接干預(yù)和控制，因此，相對(duì)于公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，要想做大做強(qiáng)，往往更艱辛。在缺乏足夠公平的競(jìng)爭(zhēng)條件下，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不具備“權(quán)力資源”庇護(hù)的有利條件，往往缺乏足夠的資金去引進(jìn)高精尖的醫(yī)療設(shè)備，也就很難有高端技術(shù)帶來(lái)高額收入。因此，把握政府的主導(dǎo)性責(zé)任與各市場(chǎng)主體之間的關(guān)系，是把握下一步“醫(yī)改”方向的著力點(diǎn)。

政府在“醫(yī)改”中承擔(dān)主導(dǎo)性責(zé)任，至少包含兩個(gè)方面：一是實(shí)施“全覆蓋”。在已經(jīng)初步構(gòu)建的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等三大制度的基礎(chǔ)上，克服多元分割和制度碎片化現(xiàn)象，逐步縮小三大制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面的差異，使國(guó)民人人都有平等享受基本醫(yī)療保障的權(quán)利，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)療保障。二是推行適宜診療。通過(guò)社會(huì)成員健康基本消費(fèi)份額分配的均等化，保障其基本生存條件的平等權(quán)利，關(guān)鍵是探尋政府干預(yù)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有效結(jié)合的新路徑［4］，從體制上實(shí)行單向到雙向的轉(zhuǎn)變，從服務(wù)主體上實(shí)行單元到多元的轉(zhuǎn)變，從市場(chǎng)監(jiān)管上實(shí)行暗箱到公開(kāi)的轉(zhuǎn)變。

（一）明確改革起點(diǎn)，保障“醫(yī)改”從單向到雙向轉(zhuǎn)變中注入民意導(dǎo)向

公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)患矛盾，已經(jīng)挑戰(zhàn)現(xiàn)有的醫(yī)療秩序?！搬t(yī)改”涉及公眾的基本生存需求，要想獲得成功，必須保證國(guó)民參與。參與不是讓患者被動(dòng)接受，更不是為醫(yī)療衛(wèi)生制度做犧牲。參與是賦予國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利，重點(diǎn)是開(kāi)發(fā)他們心智、增加他們知識(shí)、提升他們自信，同時(shí)增強(qiáng)他們?yōu)樽陨斫】党袚?dān)責(zé)任的意識(shí)。美國(guó)俄勒岡州為保證所有的俄勒岡人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，州議會(huì)決定由公眾參與討論如何根據(jù)病人的輕重緩急需要來(lái)分配醫(yī)療補(bǔ)助。他們組織各種類(lèi)型的社區(qū)會(huì)議、公眾聽(tīng)證會(huì)、電話調(diào)查，在充分了解民意的基礎(chǔ)上形成意見(jiàn)，報(bào)州議會(huì)通過(guò)后實(shí)施［5］。當(dāng)下，要實(shí)現(xiàn)我國(guó)“醫(yī)改”成功，核心是以國(guó)民的意志為根本向度，從明確人的地位、突出人的價(jià)值、滿(mǎn)足人的需求、提升人格尊嚴(yán)著手，完善公共醫(yī)療衛(wèi)生體制與運(yùn)行機(jī)制。從這個(gè)起點(diǎn)出發(fā)，制約政府權(quán)力，完善政府與國(guó)民的互動(dòng)結(jié)構(gòu)，從一貫的政府單向指令向國(guó)民參與的雙向協(xié)同轉(zhuǎn)變。政府與市場(chǎng)的契合需要制度的安排與完善，這需要加強(qiáng)政府與社會(huì)的雙向互動(dòng)，更需要加快我國(guó)政府職能的轉(zhuǎn)變，構(gòu)建高效廉潔的服務(wù)型政府。

（二）改變政府角色，保證服務(wù)主體從單元到多元轉(zhuǎn)變中注入公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期處于政府壟斷狀態(tài)，社會(huì)資本投入受到很大限制。這需要規(guī)定政府的主要責(zé)任：一方面，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序的穩(wěn)定，維持醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公平；另一方面，大幅度減少政府對(duì)資源的直接配置，增加市場(chǎng)決定醫(yī)療資源配置的份額。鼓勵(lì)社會(huì)資本興辦私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元格局下，引入公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這需要一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，起步之際，不妨學(xué)習(xí)英國(guó)的“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制。英國(guó)是西方第一個(gè)向全體國(guó)民提供衛(wèi)生服務(wù)制度的，但一直服務(wù)效率不高，為了改變這種狀況，他們通過(guò)“內(nèi)部市場(chǎng)”的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高服務(wù)效率，減少患者的排隊(duì)時(shí)間。“內(nèi)部市場(chǎng)”就是將醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與服務(wù)機(jī)構(gòu) (即醫(yī)院)分離，變成買(mǎi)方與供方關(guān)系，使公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院之間、私立醫(yī)院之間為取得政府合同而自然產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，來(lái)推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的提高。在公平競(jìng)爭(zhēng)中，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更注重提高醫(yī)療服務(wù)水平，積極引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)設(shè)備，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中確立標(biāo)桿品牌地位，成為國(guó)民信得過(guò)的核心產(chǎn)品。鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重鍛造自身團(tuán)隊(duì)的素養(yǎng)，向國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)，在凝聚自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力上，形成特色，追趕品牌，同樣成為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)中的佼佼者。競(jìng)爭(zhēng)最終使患者受益。

（三）完善醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)秩序，實(shí)行政府監(jiān)管形式從暗箱到公開(kāi)的轉(zhuǎn)變

我國(guó)公共醫(yī)療的問(wèn)題癥結(jié)并不在市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)本身，而在于市場(chǎng)化過(guò)程中缺乏有效的政府監(jiān)管，直接原因是既有的監(jiān)管不公開(kāi)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的政府監(jiān)管主要表現(xiàn)為“嚴(yán)準(zhǔn)入”“弱監(jiān)督”，導(dǎo)致政府公信力滑坡。政府監(jiān)管不力的主要原因是暗箱操作，最好的方式是從暗箱轉(zhuǎn)為公開(kāi)。21世紀(jì)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與政治生活交融，迫使政府監(jiān)管方式必須隨之改變。網(wǎng)絡(luò)科技和信息技術(shù)平臺(tái)的應(yīng)用，不僅可以減少行政成本，還有助于拓寬國(guó)民利益訴求渠道，進(jìn)而提高國(guó)民對(duì)政府的滿(mǎn)意度。

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品，既反映市場(chǎng)供需關(guān)系，體現(xiàn)私利性，又保障國(guó)民基本健康權(quán)，彰顯公益性。當(dāng)下，應(yīng)重新界定政府與市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的角色定位，盡快形成多層次、多主體的醫(yī)療服務(wù)格局，在政府主導(dǎo)下有序競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性與市場(chǎng)性的價(jià)值雙贏。

［1］沈志榮，沈榮華.公共服務(wù)市場(chǎng)化：政府與市場(chǎng)關(guān)系再思考［J］.中國(guó)行政管理，2016，（3）：65-70.

［2］馬克思思格斯全集：第1卷［M］.北京：人民出版社，1995：82.

［3］張文顯.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與現(xiàn)代法的精神論略［J］.中國(guó)法學(xué)，1994，（6）：5-12.

［4］顧昕.走向有管理的市場(chǎng)化：中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇［J］.經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2006，（6）：18-29.

［5］SIPES-METZLER P R.俄勒岡健康計(jì)劃:配給是否理性［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1996，(12)：619-622.

（責(zé)任編輯：朱永良）

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2016-03-24

葉?。?987—），男，浙江溫州人，博士研究生，從事地方政府與公共衛(wèi)生管理研究；葛建一（1953—），男，江蘇蘇州人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事地方政府與公共衛(wèi)生管理研究。