周云　程建云

【摘 要】目的：對于圍手術(shù)期患者給予個體化的心理干預(yù)和合理有效的護理措施，預(yù)防患者的心理危機，順利完成手術(shù)。方法：采取我科2014年6月收治1例試管嬰兒宮內(nèi)孕合并異位妊娠患者，根據(jù)心理特點，做好圍手術(shù)期心理疏導(dǎo)干預(yù)，手術(shù)后護理，出院指導(dǎo)。結(jié)果：正確的護理使患者度過由于疾病影響產(chǎn)生的情緒危機，順利接受治療，在治療過程中積極配合，減少手術(shù)后并發(fā)癥，保胎成功，康復(fù)出院。結(jié)論：對于本例患者的護理，使我們認識到對于圍手術(shù)期患者及時有效地給予個體化心理疏導(dǎo)干預(yù)，合理有效的術(shù)后護理對患者康復(fù)是至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】試管嬰兒；宮內(nèi)孕；異位妊娠破裂；圍手術(shù)期；護理

【Abstract】Objective：For perioperative patients given individualized psychological intervention and effective care and reasonable measures to prevent the patients psychological crisis， the successful completion of the surgery. Methods：Take our department in June 2014 admitted to one case of intrauterine pregnancy IVF patients with ectopic pregnancy merger， according to the psychologicalcharacteristics， perioperative psychological counseling intervention， postoperative care， discharge instructions. Results：Proper care so that patients spend due to the emotional impact of disease crisis， successfully treated， and actively cooperate in the treatment process， reduce post-surgical complications， miscarriage successfully discharged. Conclusion：For this patients care， so that we recognize that the perioperative patient to give timely and effective individualized psychological counseling intervention， rational and effectiverehabilitation of patients with post-operative care for is essential.

【Key words】IVF； Intrauterine pregnancy； Ruptured ectopic pregnancy； Perioperative； Nursing

試管嬰兒的成功率據(jù)國內(nèi)外文獻報道，年齡在25-34歲成功率最高，可達到45%，≥35歲以后成功率在26%-30%，>35周歲成功率會下降，>40周歲成功率在20%左右，且活產(chǎn)率明顯下降，而且對優(yōu)生影響也較大[1] 宮內(nèi)宮外同時妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是一種較為罕見的異位妊娠，一旦發(fā)生，不僅影響宮內(nèi)妊娠，而且危機孕婦的生命，其自然發(fā)病率僅0.1%。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精-胚胎移植（invitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）后HP的發(fā)生率明顯增加。有文獻報道體外受胚胎移植后HP的發(fā)生率為1%-3%，易發(fā)生漏診誤診[2]。目前陰道超聲對異位妊娠診斷準確率已高達77%-92.7%。[3]在我科就收住一位試管嬰兒宮內(nèi)孕合并異位妊娠的病例。

1 病例介紹

病人女30歲因“停經(jīng)53天，右下腹脹痛1天”為主訴于2014年6月13日急診入院。患者自訴2014年5月8日在南京鼓樓醫(yī)院行“試管嬰兒”手術(shù)，于2014年6月12日晚無誘因出現(xiàn)右下腹脹痛不適，伴惡心、嘔吐數(shù)次，當時暈厥一次。于2014年6月13日就診我院，平車推入我婦科，B超提示宮內(nèi)早孕、左側(cè)附件區(qū)可見一混合性包塊，以宮內(nèi)孕合并宮外孕？收住我婦科。患者訴曾于2005年在連硬麻下行異位妊娠右側(cè)輸卵管切除術(shù)的病史。入院后完善相關(guān)輔助檢查，于2014年6月13日急診行手術(shù)，術(shù)中見左側(cè)輸卵管峽部可見長約1.5cm破口、有孕囊填堵，可見活動性出血，腹腔內(nèi)清除陳舊性積血和凝血塊1500ml，行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后有不規(guī)則子宮收縮，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈輸入；黃體酮與絨毛膜促性腺激素交替肌肉注射，每日一次；臥床保胎治療。通過我院婦科治療及精心護理患者手術(shù)順利、保胎成功，于2014年6月30日康復(fù)出院。于2015年1月23日剖腹產(chǎn)分娩一女嬰、體重3300g、Apgar評分90分?，F(xiàn)嬰兒存活。本篇報道是我在護理此患者的心得體會，以期為臨床工作人員護理孕期患者提供依據(jù)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

該患者于2005年已行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，此次妊娠又為試管嬰兒。因此患者對本次手術(shù)極為緊張擔(dān)憂，害怕造成宮內(nèi)胎兒流產(chǎn)，害怕手術(shù)影響胎兒安全。但這次手術(shù)既是保住患者生命也是保胎成功的唯一途徑。為此護理人員主動介紹主管醫(yī)生手術(shù)方法，預(yù)后的狀況，及時與醫(yī)生溝通，在回答疑問時與醫(yī)生保持一致，以獲得病人信任，使其樹立手術(shù)成功的信心，更好的配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準備

完善各項化驗，慎做婦科檢查，避免后窟窿穿刺誘發(fā)流產(chǎn)，做好術(shù)前準備（交叉配血、備皮、導(dǎo)尿等）。

2.1.3 輔助檢查

行B超提示宮內(nèi)早孕、左側(cè)附件區(qū)可見一混合性包塊。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 心理護理

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，切口處無滲血患者術(shù)后血紅蛋白86g/L。術(shù)后疼痛及頻繁宮縮均可導(dǎo)致保胎失敗。同時患者焦慮、恐懼情緒會影響胎兒安全。焦慮時人體兒茶酚胺物質(zhì)明顯分泌增多[4]，而焦慮患者交感神經(jīng)活動增強，子宮收縮活動增強，影響子宮血流量而容易導(dǎo)致胎兒窘迫[4]。因此責(zé)任護士針對患者的心理需求采取個體化心理指導(dǎo) 及時解除患者心理負擔(dān)，及時與患者家屬交談，提供家庭支持關(guān)愛，提供良好病室環(huán)境，保證患者休息。使其放松心情，調(diào)整情緒，積極配合治療。

2.2.2 根據(jù)患者的特點提供個體化健康教育

患者術(shù)后既要臥床保胎治療又要使腸蠕動恢復(fù)促進肛門排氣，護理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者，于術(shù)后生命體征平穩(wěn)后2小時輕柔翻身一次，術(shù)后6小時血壓平穩(wěn)后，協(xié)助患者取半臥位并在床上進行肢體活動。護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)，并采取有效措施是圍手術(shù)期護理的關(guān)鍵[5]，應(yīng)指導(dǎo)患者若出現(xiàn)腹痛、腹脹、下墜感、陰道出血及時通知醫(yī)護人員。因患者臥床保胎治療，活動減少，應(yīng)重視排泄問題。不合理飲食結(jié)構(gòu)和用藥，排便習(xí)慣和心理狀態(tài)改變擾亂正常排便規(guī)律，出現(xiàn)便秘，腹脹可誘發(fā)子宮收縮，增加流產(chǎn)危險。術(shù)后安排合理膳食，高纖維膳食是治療和預(yù)防便秘的最好方法，采取相應(yīng)的護理干預(yù)措施是手術(shù)成功的重要保障[6]。因此術(shù)后飲食指導(dǎo)尤為重要，遵醫(yī)囑在患者排氣后，每次進餐前口服5毫升食用橄欖油，潤滑腸道，以清淡易消化營養(yǎng)飲食為主，多食蔬菜水果，并多飲水保持大便通暢。

2.2.3 孕期保健知識介紹

患者因術(shù)后體質(zhì)虛弱，懼怕誘發(fā)宮縮而使保胎失敗故不敢活動，護士因指導(dǎo)患者適當?shù)幕顒?，如何避免不良因素對胎兒的影響，孕期營養(yǎng)原則及自我監(jiān)測的方法、早期胎教方法、及時進行產(chǎn)前檢查等。

2.2.4 預(yù)防感染

術(shù)后切口及泌尿系統(tǒng)的感染均是導(dǎo)致流產(chǎn)主要誘因，因此術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者體溫變化，護士應(yīng)注意傾聽患者主訴，若有異常及早發(fā)現(xiàn)。每日給予0.1%碘化棉球會陰擦洗兩次，保持導(dǎo)尿管引流通暢，協(xié)助患者多飲水，及時倒空尿袋，預(yù)防逆行感染，術(shù)后24小時停止尿管。保持患者床單位清潔、干燥、平整，污染后應(yīng)及時更換，遵醫(yī)囑保證抗菌藥物有效輸注。

2.2.5 用藥護理

患者術(shù)后抑制宮縮和保胎是刻不容緩的事情，遵醫(yī)囑給予黃體酮20mg肌注與絨毛膜促性腺激素1000u肌注，每日一次交替使用；靜脈輸注硫酸鎂抑制宮縮，它有抑制子宮平滑肌的作用，也是鈣拮抗劑，并可降低子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，但宮縮抑制劑抑制宮縮的同時也會抑制腸蠕動，從而激發(fā)便秘[7]。嚴格掌握硫酸鎂的劑量遵醫(yī)囑靜脈給予硫酸鎂；但硫酸鎂過量、過快滴入可使心肌收縮功能和呼吸受抑制，當>7.5mmol/L時心臟停止[8]。因此用藥過程中要注意藥物的安全性，嚴格掌握硫酸鎂的劑量及滴速，嚴格交接班，每日觀察硫酸鎂的毒性反應(yīng)，密切監(jiān)測患者的呼吸、尿量及膝腱反射。檢查指標：呼吸大于16次/min，雙膝腱反射可對稱引出，24h尿量>600ml[8]，該患者在用藥過程未發(fā)生硫酸鎂中毒反應(yīng)，同時應(yīng)B超監(jiān)測孕囊的發(fā)育情況。

3 小結(jié)

教會患者自我監(jiān)護宮縮、胎動及陰道流液，以便為緊急處理贏得時間?；颊咦晕冶O(jiān)護及護理知識，貫穿于整個孕期，通過健康教育，提高患者的依從性，通過精心的護理，使患者平穩(wěn)渡過妊娠期，分娩成功。因此術(shù)后的健康教育及心理支持起著重要因素。

【參考文獻】

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[責(zé)任編輯：王楠]