唐玲,謝曉冬

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[作者單位] 1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·論著研究·

中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌患者化療后乙型肝炎病毒再激活(附1例報(bào)告)

唐玲1,謝曉冬2

[摘要]目的:探討中西醫(yī)結(jié)合治療胃癌患者化療后乙型肝炎病毒(HBV)再激活療效。方法：回顧性分析我院收治的1例胃癌患者經(jīng)氟尿嘧啶類藥物治療后引發(fā)HBV再激活的診斷和治療資料。結(jié)果：肝功能、肝炎8項(xiàng)等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變是診斷HBV再激活的重要依據(jù)，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后肝功恢復(fù)正常，HBeAg，HBcAb-IgG轉(zhuǎn)為陰性，HBV-DNA低于1.0×103IU/ml。結(jié)論：胃癌合并HBV攜帶者使用氟尿嘧啶類藥物后可引發(fā)HBV再激活；監(jiān)測(cè)肝功、HBV-DNA含量是預(yù)防和診斷HBV再激活的重要方法；中西醫(yī)結(jié)合治療HBV再激活具有獨(dú)特優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞]胃腫瘤；氟尿嘧啶；乙型肝炎病毒；再激活

隨著生活水平和飲食習(xí)慣的改變，全球每年新診斷胃癌的患者數(shù)目高達(dá)90萬(wàn),死亡數(shù)目達(dá)70萬(wàn)[1]，成為全球排名第三位的惡性腫瘤。胃癌早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)已是晚期，化療成為治療胃癌的主要手段。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者已達(dá)3.5億，我國(guó)僅HBV感染攜帶者已達(dá)到8%~20%[2-3]?；熕幬锶狈μ禺愡x擇性，降低惡性腫瘤HBV攜帶患者免疫功能，HBV-DNA復(fù)制失去制約，引起HBV-DNA大量復(fù)制，導(dǎo)致HBV再激活，影響患者預(yù)后。研究報(bào)道癌癥患者在化療期間出現(xiàn)HBV再激活主要以肝癌為主[4]，胃癌化療后引發(fā)HBV再激活鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。我院采用中西醫(yī)結(jié)合治療的氟尿嘧啶類藥物引發(fā)胃癌患者HBV再激活1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

患者，男，45歲。HBV攜帶史20余年。2010年12月于我院行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：胃浸潤(rùn)性低分化性腺癌，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移(11/14)，免疫組化：CK-P(+)，CEA(+)，CDX-2(-)，Syn(-)，P53(-)，Ki67(++)。病理分期為T3N2MO IIIA期。2011年4月患者于我科行4周期XELOX(卡培他濱+奧沙利鉑)輔助化療?；熐盎颊吒喂ξ匆姰惓?圖1)；肝炎8項(xiàng)：HbsAg陽(yáng)性、HBsAb陽(yáng)性、HBeAg陰性、HBV-DNA<1.0×103/L，根據(jù)病毒性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[4]為病毒性乙型肝炎攜帶者。2012年11月患者因局部復(fù)發(fā)入院，行6周期卡培他濱一線解救化療，化療前復(fù)查肝功指標(biāo)未見異常(見圖1)；肝炎8項(xiàng)：與2011年4月對(duì)比，除HBV-DNA<2.6×103/L外，余未見變化。2013年6月患者再次因復(fù)發(fā)入院，予以替吉奧二線解救化療，化療前肝功能超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值0.5倍(圖1)；肝炎8項(xiàng)與2012年11月對(duì)比除HBV-DNA<4.2×103/L外，余未見變化(見表1)。替吉奧4周期后出現(xiàn)面、目黃染、大便溏薄、肢軟乏力等癥狀，復(fù)查肝功最大值超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值5倍以上(見圖1)。肝炎8項(xiàng)：HBsAg陽(yáng)性、HBsAb陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、HBcAb-IgG陽(yáng)性、HBV-DNA:5.3×107/L；根據(jù)WHO肝功損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及HBV再激活診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]診斷為替吉奧引發(fā)HBV再激活。停止化療，予以拉米夫定0.1 g，日每次口服，聯(lián)合復(fù)方苦參注射液12 ml日1次靜脈滴注抗病毒治療，系統(tǒng)治療3個(gè)月后HBeAg，HBcAb-IgG轉(zhuǎn)為陰性，HBV-DNA低于1.0×103IU/ml，肝功指標(biāo)接近正常，繼續(xù)予以替吉奧聯(lián)合復(fù)方苦參注射液治療后再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)HBeAg，HBcAb-IgG陰性，HBV-DNA仍低于1.0×103IU/ml，肝功指標(biāo)恢復(fù)正常，隨訪1年HBV未再激活。

圖1　ALT，AST呈進(jìn)行性升高，最大值可達(dá)正常值

時(shí)間HBsAgHBsAbHBeAgHBcAb-IgGHBV-DNA2010年2月9日陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性<1.0×1032012年11月10日陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性<2.6×1032013年6月14日陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性<4.2×1032013年8月5日陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性5.3×1072014年2月2日陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性<1.0×1032014年11月3日陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性<1.0×103

2討論

化療藥物引發(fā)HBV再激活主要以肝癌為主，發(fā)生率可高達(dá)60%，死亡率為4%~60%，胃癌患者化療后HBV再激活臨床較少見[7]?；熕幬锶狈μ禺愡x擇性，引起人體細(xì)胞免疫功能降低，抑制病毒復(fù)制作用減弱，HBV大量復(fù)制，肝細(xì)胞感染增多，血清中HBV-DVA水平升高；停用化療藥后，人體免疫功能逐漸恢復(fù)，感染的肝細(xì)胞被識(shí)別為靶細(xì)胞，遭到吞噬、殺傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷[8]。氟尿嘧啶類藥進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)胸苷磷酸化酶將5’-DFUR水解為5-FU，誘發(fā)肝功能損害。臨床主要以核苷酸類似物抗病毒治療。但此類藥物的易耐藥性、不良反應(yīng)多、療程長(zhǎng)，療效不理想。相關(guān)研究表明[9]，中藥抗病毒治療同時(shí)還具有提高免疫力、抗肝纖維化及改善肝功能作用，核苷酸類似物聯(lián)合中藥具有協(xié)同抗病毒治療之功效。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒有“乙型肝炎”一詞，歸屬于黃疸、脅痛、虛勞、積聚等范疇。發(fā)病原因有外因與內(nèi)因。外因主要指濕、熱、毒等。內(nèi)因是肝、脾、腎三臟虧損和氣血瘀滯。感受疫毒，正氣不足，濕熱血瘀互相夾雜，導(dǎo)致肝脾腎三臟虧虛，從而引起HBV再激活。治療以健脾除濕、涼血解毒為主。該患因長(zhǎng)期抗腫瘤治療而引起機(jī)體正氣虧虛，無(wú)力抗邪，導(dǎo)致體內(nèi)疫毒失去制約，侵犯機(jī)體，出現(xiàn)大便溏薄、肢軟乏力、黃染、脈細(xì)等臨床表現(xiàn)。該患者經(jīng)拉米夫定、復(fù)方苦參注射液等治療3月后HBeAg、HBcAb-IgG轉(zhuǎn)為陰性，HBV-DNA降至1.0×103IU/ml，肝功接近正常。拉米夫定是常見核苷類似物，能夠抑制病毒DNA的合成。復(fù)方苦參注射液[9]是從中藥苦參、白土苓中提取而成，主要成分由苦參堿、氧化苦參堿等多種生物堿組成，具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛等功效?？鄥?、白土苓能夠通過(guò)影響T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子而具有選擇性的抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，抑制HBV復(fù)制，降低患者體內(nèi)HBV-DNA含量；并可下調(diào)多種炎性因子的水平，促進(jìn)抗炎性因子釋放，增強(qiáng)抗炎作用；同時(shí)二者還具有抗腫瘤作用，在?；熀竽軌蛴行б种颇[瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

氟尿嘧啶類藥物可引發(fā)胃癌患者HBV再激活及肝損傷，相關(guān)研究報(bào)道[10]肝損害超過(guò)正常值上限3倍以上、HBV-DNA含量超過(guò)基線水平10倍以上，或大于20 000 uL以上者，即為HBV再激活，需終止化療，抗病毒治療后再行化療。這影響著患者的預(yù)后及總生存期，對(duì)于既往HBV感染的惡性腫瘤患者，在化療期間需定期復(fù)查肝功能及HBV-DNA含量情況，防止HBV再激活；同時(shí)還需預(yù)防性使用含有苦參的藥物以降低HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)。

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Therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus reactivation in gastric cancer patients after chemotherapy (one case-report attached)

TANGLin,XIEXiao-dong.

(GraduatSchool,LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Liaoning118047,China)

[Abstract]Objective:To study the therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus (HBV) reactivation in gastric cancer patients after chemotherapy.Methods:A retrospective analysis of the diagnosis and outcome of a gastric cancer inpatient was conducted,who,after being treated with Gio capsules, was diagnosed as HBV reactivation.Results:The liver function and dynamic changes of hepatitis B indicators were important bases for the diagnosis of HBV reactivation.The liver function returned to normal after the therapy of integrated traditional Chinese and western medicine.HBeAg,HBcAb-IgG turned negative,and HBV-DNA became lower than 1.0×103IU/ml.Conclusion：Fluorouracil used on gastric cancer patients and HBV carriers may cause reactivation of HBV.Monitoring liver function and HBV-DNA content is an important way for the prevention and diagnosis of HBV reactivation.Therapy of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of hepatitis B virus reactivation enjoys unique superiority.It is worth clinical application.

[Key words]Stomach neoplasm; Fluorouracil; Hepatitis B virus；Reactivation

收稿日期：(2015-10-01)

[中圖分類號(hào)]R 735.2；R 373.21

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)01-0040-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.01.016

[通訊作者]謝曉冬，男，主任醫(yī)師，E-mail: doctorxxd@163.com

[作者簡(jiǎn)介]唐玲(1989-)，女，研究生在讀。