劉鵬++李柳寧++宏洪喜

【摘要】 腫瘤相關頑固性呃逆是臨床中少見卻難治愈的一種癥狀，可誘發(fā)通氣功能障礙、急性心臟病、引起誤吸等嚴重并發(fā)癥文中臨證案例表明旋覆代赭湯合橘皮竹茹湯加減口服并配合辨證穴位針刺及耳穴掐按綜合治療腫瘤頑固性呃逆是一種安全有效的治療方法值得進一步深入研究。

【關鍵詞】 頑固性呃逆；腫瘤；中醫(yī)藥；針刺；穴位掐按

【中圖分類號】R256.31

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0043-03

呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”，可追溯至《素問·宣明五氣篇》謂：“胃為氣逆為噦”，中醫(yī)認為其與飲食不當、情志不遂、脾胃虛弱等密切相關。腫瘤相關性呃逆的病人與體質(zhì)虛弱密不可分，頑固性呃逆自古即是壞證、疑難雜癥的象征。有文獻報道，惡性腫瘤病人出現(xiàn)頑固性呃逆的發(fā)生率約為2%。其相當于現(xiàn)代醫(yī)學所說的膈肌痙攣或稱胃腸神經(jīng)官能癥，是因迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)受刺激所引起，主要與神經(jīng)、消化、呼吸系統(tǒng)相關，是由局部橫隔、縱隔組織病變以及藥物等因素所導致的一個無意識的脊髓反射。呃逆發(fā)作超過48h未停止者定義為頑固性呃逆，也稱為難治性呃逆。當前治療呃逆的藥物大多為對中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，如鎮(zhèn)靜劑、促胃動力藥等，收效不明顯且不良反應較多。

腫瘤相關性呃逆與腫瘤直接或者轉移灶局部壓迫、手術及介入治療局部刺激膈肌，化療藥物促使迷走神經(jīng)亢奮，電解質(zhì)及酸堿平衡失衡或者大量胸腹水間接影響膈神經(jīng)有關。持續(xù)不斷的呃逆不僅給患者帶來痛苦，甚至會危及生命?？焖儆行У目刂七滥娌粌H可以改善腫瘤晚期的生活質(zhì)量，甚至可以使危重患者轉危為安。李柳寧教授系第二、三批全國名老中醫(yī)專家劉偉勝教授學術經(jīng)驗繼承人及切脈針灸鼻祖俞云教授的弟子，筆者有幸跟隨李教授采用中藥湯劑配合針刺及耳穴掐按治療腫瘤頑固性呃逆驗案一則，因其療效顯著，特整理以茲共鑒。

1 病案舉例

患者，男性，49歲，2013年底在華南某三甲醫(yī)院行降結腸癌根治術，病理診斷中分化腺癌。術后行5程FOLF'IRI晚期一線輔助化療+ C₂₂₅（Cetuximab）靶向治療。2015年1月份出現(xiàn)右側腹部陣發(fā)性吞噬樣痛，復查胸腹增強CT提示肝內(nèi)及雙肺多發(fā)轉移，腫瘤標記物CEA 837lng/ml，CA125560.92U/ml，綜合評估為疾病進展（PD，progressive dis-ease）。于2015年03月09日就診：NRS（Numeric Pain Inten-sity Scale）評為5分，遂給予鹽酸氫考酮緩釋片控制疼痛。入院第三天凌晨（2015年3月11日）開始出現(xiàn)呃逆連連，聲短而頻（15～30次/min），不能自制。證見口干口苦明顯，納眠差，周身自汗出，觸之濕冷，小便調(diào)，大便難解，皮膚萎黃，舌質(zhì)黯淡，舌根苔白膩微黃，舌尖紅及右側花剝，雙脈總按弦細略滑，單尋右關脈弱。?？撇轶w：右側下腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音偏弱，余查體未見明顯陽性體征；NRS評分5分，ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）PS（Performance state）評分為3分。中醫(yī)診斷為腸癌（脾虛濕瘀互結），治以“益氣健脾，祛濕活血抑瘤”為法，予香砂六君子為基礎方辨證辨病加減，處方：黨參15g，白術30g，茯苓20g，薏苡15g，砂仁10g，甘草10g，陳皮10g，醋莪術15g，黃芪30g，貓爪草15g，預知子15，龍葵15g，黃芩15g，白芍20，枳實15g，大黃10g（后下）。

2 診治

2.1 辨證思路呃逆第1天，初次考慮為阿片類藥物消化道副反應，予芬太尼透皮貼劑外用以期減輕不良反應。呃逆第2天查房，患者呃逆癥狀同前，24小時持續(xù)不斷，靜脈給予甲硫酸托烷司瓊及甲氧氯普胺片口服對癥止嘔處理。呃逆第3天查房，患者訴腹部疼痛較前好轉，但呃逆未見明顯改善，擬請傳統(tǒng)療法科會診協(xié)助行針刺治療。第4天，針刺后1小時內(nèi)呃逆頻率可減少至5～10次/nun，但2h后呃逆復發(fā)同前，夜不能安臥，并出現(xiàn)腑氣不通，大便不解，總體療效評價不顯效。考慮當前方證不一，擬從長計議。

臨證分析：患者結腸癌手術中年男性；陽明大腸經(jīng)多氣多血，手術后嚴重損耗人體氣血。大腸經(jīng)與胃經(jīng)相接續(xù)，母經(jīng)耗傷子經(jīng)難以為繼，故患者臨證見倦怠面容，皮膚萎黃無光澤。又陽明大腸與太陰肺互為表里，自汗乃衛(wèi)氣不能固表之體現(xiàn)?！敖蜓础薄皻庋ド比站脛t胃氣更衰，進而導致中焦運化乏力，氣機升降失序，痰濁中阻，胃氣上逆動膈，呃逆連連不斷。舌質(zhì)黯淡，舌根苔白膩微黃，舌尖紅及右側花剝，雙脈弦細而滑，右關脈弱皆為脾胃氣虛，痰濁中阻之象。病性虛實寒熱夾雜，以虛為主，四診合參當屬祖國“呃逆”范疇。證屬脾胃氣虛，痰濁中阻，以“急則治標”為則，以“益氣健脾和胃，降逆化痰止呃，寒熱平調(diào)”為法。

2.2 治療方案西醫(yī)方面給予停用甲氧氯普胺片及甲硫酸托烷司瓊。中醫(yī)方面以益氣健脾合胃、降逆化痰止呃為法，湯藥以旋覆代赭湯合橘皮竹茹湯加減，并配合穴位按壓及針刺治療。

2.2.1 中藥湯劑內(nèi)服處方：代赭石30g，旋覆花15g（包煎），太子參20g，法半夏15g，陳皮lOg，竹茹15g，麥冬15g，大棗10g，丁香15g，柿蒂15g，枳殼15g，黨參20g，白術15g，茯苓20g，生麥芽30g，生姜15g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，濃煎至lOOml，早晚飯后30min分服。

2.2.2 穴位指掐按壓局部取穴：天突穴。操作方法：患者取平臥、半臥或坐位，操作者以手大拇指指端放于患者雙側胸鎖關節(jié)中間處，用適當力量向內(nèi)后方壓迫，以患者感局部脹痛為宜。一次壓迫30～60s，中間暫停15s，按壓頻率為15～20次/d。辨證取耳穴：根據(jù)耳穴全息理論，耳穴壓豆分別在耳甲4區(qū)、12區(qū)、13區(qū)、3區(qū)，取胃、肝、脾、賁門；先以75%酒精消毒局部穴位，然后以鑷子取粘有王不留行籽的小膠布（0.5cm×0.5cm）貼于相應穴位上，先在短時間內(nèi)用強刺激手法掐按穴位，使耳部產(chǎn)生酸麻脹痛熱的感覺，后輕柔按摩。每次按壓10～20s，雙耳交替按壓，3天更換1次，按壓頻率為10～15次/d。若效果不佳可間隔半小時再次按掐10～20s并增加按掐力度。endprint

2.2.3 針刺①辨證取穴：以百會、內(nèi)關、膈俞、足三里、太沖、合谷、氣海、關元為主穴。②局部取穴：輔以天突穴、膻中、中脘。③經(jīng)驗取穴：選用乳根、天鼎穴。上述穴位每日上下午各一次，針刺前予75%酒精常規(guī)消毒處理相應穴位，針刺得氣后，依據(jù)患者病情，補虛實瀉為原則，分別給予提插捻轉等強弱不同的手法。其中百會、內(nèi)關、膈腧、合谷、太沖穴施以瀉法；氣海、關元施以補法；而足三里、中脘、膻中以平補平瀉為法；天突、乳根、天鼎穴則不行補瀉，以留針為要。行針時間約為60～90s，留針需30～45min。

2.3 診療過程及療效評估呃逆第5天查房，患者精神較前稍好轉，白天呃逆頻率明顯減少，大約每分鐘25次，胃納稍增，夜間可以安臥4個小時左右，但大便仍然未解，汗出同前。治療上加中成藥麻仁軟膠囊口服以潤腸通便，行氣通腑。呃逆第6天查房，患者精神明顯好轉，呃逆次數(shù)已減大半，頻率約在5～lOmin出現(xiàn)1次，夜間可以安臥6個多小時。至呃逆開始出現(xiàn)后第7天查房（人院第十天，綜合治療后第4天），患者呃逆完全緩解，大便已通，口干口苦減輕，周身自汗出未見明顯改善，舌質(zhì)黯淡，舌根苔白微膩，右側花剝，雙脈總按覺細緩，仍是右側關脈為甚。治療上，去代赭石、竹茹之寒涼之品以防礙胃，方以香砂六君子湯辨證調(diào)理后出院，隨訪月余未見再發(fā)呃逆。

3 按語

中醫(yī)認為脾胃位居中焦，乃氣機升降之樞，道法自然脾宜升則健，胃宜降則和。該病案特點為結腸癌肝肺多發(fā)轉移，經(jīng)歷多次化療及分子靶向治療。中醫(yī)學認為化療及靶向藥物乃至濁至毒之品，戕伐脾胃最甚，終至胃氣漸衰，進而傷脾損肺及腎，日久則痰濁內(nèi)生，夾濁毒上逆，犯胃動膈，發(fā)為頑固性呃逆?！靶泊鳒痹闯鰱|漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第116條，其云：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！痹摋l文與案例既往手術及多程化療和靶向治療，脾胃受到嚴重攻伐機理暗合，故以其為主方。攻伐日久終至胃陰不足，脾陽受損，則精微不生，滋養(yǎng)不能，故輔以《金匱要略》中的“橘皮竹茹湯”以理氣降逆，益胃清熱；此外以“四君子”顧護中土；并佐丁香溫中益氣，柿蒂、枳殼驅(qū)使逆氣下行；使以生麥芽健脾和胃，行氣消食。

百會穴為督脈經(jīng)穴，是為足太陽、督脈交會穴，可醒腦開竅，此穴強刺激能抑制迷走神經(jīng)的異常興奮。內(nèi)關為手厥陰心包經(jīng)的絡穴，貫通上、中、下三焦，針刺內(nèi)關具有和中解郁、調(diào)和陰陽、順暢氣血之作用?！把畷ā睘殡蹼颍獮闅庵?，氣為血之帥，通過瀉血會膈俞使胃氣上逆癥狀得以控制。所謂“合主逆氣而泄”，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有理氣寬胸、祛瘀活血之效，《針灸大全·靈光賦》有：“治氣上壅足三里”之說。太沖為肝經(jīng)原穴，有疏肝理氣，降逆和胃之功。在辨證的基礎上加合谷以清中焦虛火上逆，加關元、氣海培元固本，補益下焦，以溫下焦虛寒，以上暖中焦痰濁。所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，選用任脈天三穴為輔助。天突穴具有調(diào)理全身氣機之作用。而膻中為八會之氣穴，主掌全身氣機，針刺膻中穴可以有效通氣降逆，寬胸利膈?！拔改贾须洹?，有疏通氣血、健脾和胃功效，正如《聚英·肘后歌》有“中脘回還胃氣通”之說。乳根為治療呃逆的特效穴，尤其適用于虛證，實際上乳根穴是距離膈肌位置最近的胃經(jīng)穴，從而也是近治之理；天鼎穴為手陽明大腸經(jīng)穴，同名經(jīng)氣相接，也符合臨證上“本經(jīng)有病本經(jīng)求”的原則。

《素問·至真要大論》有云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之……此之謂也?！贝蓑灠敢灾兴帨珓┡浜厢槾碳把ㄎ黄丛谥委熌[瘤頑固性呃逆療在短期內(nèi)得到完全緩解，效確切值得肯定。由此可見，對于腫瘤相關頑固性呃逆的治療可采用中藥湯劑、針刺療法、穴位掐按聯(lián)合治療的方法，同時兼顧各自的優(yōu)勢，以期達最優(yōu)的臨證療效，值得進一步深人探索研究。endprint