童瑞敏

【摘要】 從病因病機、辨證論治、用藥特點等方面總結(jié)張俊富主任醫(yī)師治療自身免疫性肝病經(jīng)驗，并以典型病案體現(xiàn)其診治思路認為其對自身免疫性肝病的臨床辨證思路和治療處方用藥顯示了中醫(yī)治療優(yōu)勢，值得進一步推廣。

【關鍵詞】 自身免疫性肝?。恢嗅t(yī)藥；治療經(jīng)驗；張俊富

【中圖分類號】R256.4

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0041-02

張俊富為天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽科主任醫(yī)師，從事肝病研究30余年，擅長慢乙肝、自身免疫性肝病、肝硬化等慢性肝病的辨證施治。筆者曾有幸隨師學習，深受啟迪，現(xiàn)將張俊富主任治療自身免疫性肝病經(jīng)驗整理如下，供同道參考。

自身免疫性肝病是以累及肝臟為主的一類自身免疫性疾病，病因不明，主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎，這三種疾病以單一病型出現(xiàn)者較少，常以兩種病型同時發(fā)病的綜合性病理表現(xiàn)多見，診斷本病的主要依據(jù)為特異性生化改變，自身抗體及肝組織病理學改變。近年來該病的發(fā)病率越來越高，逐漸得到臨床醫(yī)師的重視。

1 病因病機

按自身免疫性肝病的臨床表現(xiàn)，該病應歸于中醫(yī)學“黃疸”、“脅痛”、“痞滿”、“臌脹”等范疇。張師認為本病本虛標實，本虛以肝腎陰虛為主，標實以濕熱為主，并夾氣滯、血瘀等。自身免疫性肝病以女性多發(fā)，發(fā)病年齡多在絕經(jīng)期前后，此時女性機體機能由盛轉(zhuǎn)衰，出現(xiàn)沖任虛損、氣血不足、陰陽失調(diào)、陰血不足等生理病理改變，又復感濕熱之邪，肝絡郁滯而發(fā)病，濕毒之邪最易留戀，濕阻脾胃，正虛邪戀，故病情遷延，纏綿難愈，氣機郁滯日久，血運不暢，又可形成瘀血，終成本虛標實、虛實夾雜的證候。

2 辨證論治

根據(jù)病因病機，臨床常見以下證型。

2.1 肝郁脾虛證見脅肋脹痛，走竄不定，胃脘痞悶，喜嘆息，面色蒼黃少華，倦怠，大便時干時稀，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。治法：柔肝健脾，理氣解郁。方用逍遙散加減：柴胡、當歸、白芍、赤芍、白術、茯苓、山藥、玄胡、茵陳、郁金、陳皮、枳殼、炙甘草等。

2.2 肝腎陰虛證見脅痛隱隱，五心煩熱，身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，腰膝酸軟，頭暈目眩，失眠多夢，口干、目干，耳鳴健忘，盜汗，舌紅苔少，脈細弦。治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰柔肝。方用一貫煎加減，藥用麥冬、郁金、赤芍、生地、當歸、枸杞子、川楝子、茵陳、女貞子、旱蓮草、玄參等。

2.3 肝膽濕熱證見身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，口苦口粘，腹脹納呆，厭油膩，四肢乏力，小便黃，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治法：清利濕熱、利膽退黃。方用茵陳蒿湯加減，藥用茵陳、梔子、大黃、茯苓、黃芩、澤瀉、丹皮、郁金、赤芍、垂盆草、虎杖等。

2.4 氣滯血瘀證見皮膚晦暗，皮膚瘙癢，胸脅脹悶，時有刺痛，頸胸部蜘蛛痣，肝掌，面唇晦暗，舌下脈絡紫暗，舌質(zhì)暗，脈弦澀。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減，藥用柴胡、當歸、赤芍、茜草、茯苓、牛膝、炙甘草、生地、川芎、桃仁、紅花、茵陳、山楂等。

3 用藥要點

3.1 注重調(diào)節(jié)情志，疏肝理氣貫穿始終由于自身免疫性肝病患者多為中年女性，面對多方面壓力，部分患者不善于調(diào)節(jié)自己的情緒，加之疾病遷延難愈，大多思想顧慮重，容易出現(xiàn)情緒變化，甚至出現(xiàn)焦慮、易怒、失眠等神經(jīng)紊亂癥狀。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”之說，肝主疏泄，對于人體情志的條達，氣血平和起到重要的調(diào)節(jié)作用。肝的疏泄功能正常，則情緒易于保持平和，才能避免暴怒、抑郁。張師經(jīng)?；ù罅康臅r間與患者交談，進行心理疏導，使患者情志舒暢，處方用藥喜用郁金、香附、青皮、陳皮、佛手、蘇梗等疏肝理氣之品。

3.2 重視健脾肝屬木，脾屬土，五行中土木相克，肝木得疏有助于脾土健運，脾土健運則肝血充沛，疏泄正常，二臟相互協(xié)調(diào)，相互制約，在水谷精微的生成輸布上發(fā)揮著重要作用。脾為后天之本，主運化而為氣血生化之源，故古人有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，又有“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”，“人以脾胃為主，而治療以健脾為先”的記載，治肝實脾是張師治療肝病的又一特色，常常以四君子湯加減，臨證遣藥常在疏肝與養(yǎng)肝基礎上加用理氣醒脾、和胃調(diào)中之品，如茯苓、山藥、炒扁豆、陳皮、麥芽、砂仁等。

3.3 滋補肝腎慢性肝病不僅要從脾治，而且要從腎治，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，肝病日久及腎，易出現(xiàn)急躁易怒、失眠健忘、頭暈目眩、乏力、腰膝痰軟等肝腎陰虛癥狀。部分女性自身免疫性肝病患易合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風濕免疫系統(tǒng)疾病，究其根源肝腎不足是根本，治療上滋補肝腎之陰應貫徹始終，張師認為滋肝補腎法是防止慢性肝病向肝硬化演變的重要措施，臨床喜用生熟地、枸杞子、麥冬、當歸、首烏等，并研制成藥慢肝寧經(jīng)臨床觀察取得了很好的療效。

3.4 善用活血藥物 張師認為自身免疫性肝病進展緩慢，就診時疾病往往發(fā)生已久，初期肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯日久，久病人絡，必有瘀血，血瘀將貫穿整個肝病過程，活血藥物能夠改善肝臟微循環(huán)，疏通、擴張膽管，加強膽紅素結(jié)合與排泄，促進損傷的肝細胞修復與再生，關幼波曾說“治黃必治血，活血易退黃”，所以活血化瘀為肝病黃疸的重要治法之一，張師選擇活血藥物多用丹參、當歸、川芎、澤蘭、郁金等較為平緩之品并能夠兼顧養(yǎng)血活血、軟堅散結(jié)。

4 典型病案

趙某，女，55歲，于2009年因“皮膚黃染、尿黃”入住天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院肝膽科。入院查自身抗體ANA1：100；肝功能：總膽紅素（TBiL） 156.OOμmol/L，直接膽紅素（DBiL）

138.53μmol/L，總蛋白（TP） 76.6g/L，白蛋白（ALB） 37.5g/L，球蛋白（GLB） 39.lg/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 276.5U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）262.7U/L，堿性磷酸酶（ALP）241.2U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 334.2U/L；肝炎系列標志物均陰性；查肝臟病理符合自身免疫性肝病病理特征。證見皮膚黃染，面色暗黃，脅痛隱隱，納差乏力，失眠，時有頭暈、口干，手足心熱，腰膝酸軟，大便正常，小便黃，舌紅苔薄少，舌質(zhì)暗，脈弦細。西醫(yī)治療以保肝降酶退黃為主，每日谷胱甘肽、甘草酸二銨、腺苷蛋氨酸靜脈滴注；中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛夾有血瘀，治以滋陰柔肝、活血退黃。主方：生地、枸杞子、麥冬、郁金、陳皮、丹參、赤芍、益母草、丹皮、茯苓、澤蘭、女貞子，旱蓮草，茵陳、炒谷麥芽，每日1劑，分早晚服用。經(jīng)住院治療1月余病情明顯好轉(zhuǎn)，出院時查肝功能：TBiL 35.04μmol/L，DBiL 25.7μmol/L，TP 78.9g/L， ALB 42.1g/L， GLB 36.8g/L， AST 26.79U/L， ALT 23.9U/L， ALP 156.8U/L， GGT 183.6U/L。又于原方加減調(diào)理1月余，以鞏固療效，共計治療3月后查肝功能恢復正常，隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按：肝為藏血之臟，體陰而用陽。慢性肝病久病體虛，久虛必及于腎，腎水虧乏；或遷延失治，濕熱稽留，耗傷肝腎陰血。肝體失柔潤之性，故而上亢為害。張師擬方宗葉天士“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和”之則，用藥多選用生地、麥冬、枸杞子、女貞子、旱蓮草等滋養(yǎng)肝腎之品；肝屬木，脾屬土，肝氣旺則易克脾土，治療時應注意肝脾同治，當遵循“抑木扶土”之法，配用茯苓、陳皮、谷麥芽等健脾消導。張師認為三焦運化無權則氣血運行受阻，疏泄失職，其氣易郁，脾運正常則氣血充足，脈絡通暢，有助于肝氣疏解，因此要將健脾之法貫穿于肝病治療的始終，而且要根據(jù)癥狀及舌脈情況，靈活加用郁金、丹參、茵陳等解毒活血化濕之品。

5 小結(jié)

近年來，自身免疫性肝病發(fā)病率有上升的趨勢，由于目前現(xiàn)代醫(yī)學對該病的病因尚未完全闡明，缺乏理想的治療措施，雖然多數(shù)患者對免疫抑制劑反應較好，但長期應用有一定的副反應，且停藥后復發(fā)率高。中醫(yī)學對肝病認識深遠，論治方法亦多，張俊富主任以肝腎陰虛為本指導辨證論治，權衡標本緩急、虛實兼顧，重視滋補肝腎以及健脾，立方遣藥，恰到妙處，調(diào)節(jié)情志，疏通氣機，氣血同治，氣機調(diào)暢，氣血平和，陰平陽秘。張師對自身免疫性肝病的臨床辨證思路和治療處方用藥顯示出中醫(yī)治療的優(yōu)勢，值得同道學習并應用于臨床。endprint