羅永春

缺血性腦卒中急性期血管內(nèi)治療的進(jìn)展

羅永春

據(jù)研究，缺血性腦卒中已經(jīng)成為威脅人們身心健康的第二大疾病因素，目前對(duì)于治療缺血性卒中的有效方法就是溶栓。溶栓可分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，在動(dòng)脈溶栓的基礎(chǔ)上又發(fā)展了各種器械輔助溶栓，也稱(chēng)為血管內(nèi)治療。本文主要討論缺血性腦卒中急性期血管內(nèi)治療的進(jìn)展。

一、溶栓治療的歷史演變

溶栓治療已經(jīng)歷近百年的探索過(guò)程，1933年制取出鏈激酶，1946年提取尿激酶以后逐漸用于溶栓治療，1995年國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與中風(fēng)研究所研究證實(shí)重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）對(duì)腦梗塞有效，開(kāi)啟了缺血性卒中新的歷程。雖然靜脈溶栓取得了重大進(jìn)步，但是靜脈溶栓對(duì)大血管及大動(dòng)脈近端的栓子效果相對(duì)較差，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的血管再通率僅10%左右，大腦中動(dòng)脈閉塞的血管再通率達(dá)30%，同時(shí)，靜脈溶栓治療與全身及顱內(nèi)出血相關(guān)。鑒于靜脈溶栓的諸多局限性，迫切需要尋找其它的替代或補(bǔ)充手段。在過(guò)去的10年里，血管內(nèi)治療裝置及技術(shù)快速進(jìn)步，急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療也隨之迅速發(fā)展，更多的急性缺血性卒中患者在靜脈溶栓無(wú)效或禁忌時(shí)，接受了血管內(nèi)治療。

二、最近十年成果回顧

2004年8月，Merci裝置第一個(gè)被美國(guó)食品與藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于取栓，血管再通率[TIMI血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）2～3]達(dá)到48%，獲得血管再通的患者臨床結(jié)局更好，死亡率顯著降低，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與靜脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及動(dòng)脈內(nèi)給予尿激酶原相當(dāng)。TIMI血流分級(jí)被用于描述急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流的情況，共為四級(jí)：TIMI0級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全；TIMI2級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；TIMI3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

2007年12月，Penumbra裝置被FDA批準(zhǔn)用于血栓抽吸，其血管再通率達(dá)到81.6%，25%的患者在隨訪30 d時(shí)的臨床結(jié)局良好，即改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale，mRs）≤2。圖1為Penumbra裝置示意圖，它實(shí)際上是微導(dǎo)管穿過(guò)血栓之后有一個(gè)錐形的導(dǎo)絲，抓住血栓遠(yuǎn)端后用一定的負(fù)壓抽吸，可以根據(jù)血管直徑不同，使用粗細(xì)不一樣的抽吸導(dǎo)管。

圖2為應(yīng)用Penumbra裝置的抽吸病例。藍(lán)色箭頭所示為大腦中動(dòng)脈血栓的位置，用抽吸導(dǎo)管通過(guò)血栓之后遠(yuǎn)端造影，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端的分支顯示通暢，用Penumbra的抽吸導(dǎo)管進(jìn)行抽吸，抽吸的結(jié)果通過(guò)造影是很光滑的，說(shuō)明是一個(gè)新鮮的血栓，而不是原位的血栓。

2012年3月，Solitaire FR獲FDA批準(zhǔn)。最初的非隨機(jī)對(duì)照病例分析顯示：Solitaire FR顯示很高的再通率（89%～96%），臨床結(jié)局良好率（mRs≤2）達(dá)42%～69%。圖3為支架示意圖，微導(dǎo)管通過(guò)血栓之后把支架放到血栓的位置，等待幾分鐘讓血栓和支架結(jié)合，往回撤支架可以把血栓拉出來(lái)。

圖4為1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者，微導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)大腦中動(dòng)脈造影顯示遠(yuǎn)端分支顯影，放入支架，等待3 min后回撤。血栓拉出之后血管恢復(fù)通暢，但對(duì)照對(duì)側(cè)仍有一支未顯影，再次進(jìn)行上干拉栓，最后大腦中動(dòng)脈及前動(dòng)脈均顯影。

2012年 8月，Trevo Pro獲 FDA批準(zhǔn)。在與Merci裝置頭對(duì)頭比較的研究中顯示：Trevo Pro獲得更高的血管再通率 （86%vs 60%，P＜0.05），90 d的神經(jīng)功能結(jié)局良好率更高。它的原理與Solitaire FR相似，只是頭端為封閉網(wǎng)，國(guó)內(nèi)剛拿到注冊(cè)，已經(jīng)可以使用了。

隨著幾種取栓裝置的發(fā)明，血管內(nèi)治療研究進(jìn)行的如火如荼，但是大部分還都是在靜脈溶栓治療失敗的病例中進(jìn)行，所以2013年發(fā)表的幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人遺憾。第1項(xiàng)是腦卒中Ⅲ期介入治療臨床試驗(yàn)（interventional management of strokeⅢ，IMS-Ⅲ），比較靜脈溶栓與聯(lián)合溶栓的效果，未顯示明顯的優(yōu)勢(shì)，但是安全性無(wú)顯著差異，出血率和死亡率也無(wú)顯著差異。第2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)對(duì)照血管內(nèi)治療與僅靜脈溶栓的結(jié)果表明，3個(gè)月良好的結(jié)局患者并無(wú)顯著差異，但是血管內(nèi)治療時(shí)間要比靜脈組晚1 h，出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加。第3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為取栓組與靜脈組90 d轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯差異，但人們一致認(rèn)為該組病例太少，說(shuō)服力不足，需要進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)，使用最新的手術(shù)取栓裝置。

圖1 Penumbra裝置示意圖

圖2 Penumbra裝置的抽吸病例腦血管造影資料

圖3 Solitaire FR裝置示意圖

2013年的失敗引起了大家的重視，專(zhuān)家們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，在2014年的3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果終于出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，讓人們看到了血管內(nèi)治療的新希望。第1個(gè)急性頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）閉塞發(fā)生后，患者在癥狀出現(xiàn)4.5 h后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)（intravenous，IV）溶栓治療與在起病后6 h接受血管內(nèi)治療的有效率并無(wú)差異。ICA閉塞發(fā)生后，患者在癥狀出現(xiàn)4.5 h后接受標(biāo)準(zhǔn)IV溶栓治療與在起病后6 h接受血管內(nèi)治療有效率并無(wú)差異，也就是血管內(nèi)治療的時(shí)間差可以更長(zhǎng)一點(diǎn)。第2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)IMS-Ⅲ結(jié)果表明，與單獨(dú)靜脈用組織型纖溶酶原激活劑（intravenous tissue plasminogen aetivator，IV-tPA）治療相比，嚴(yán)重卒中隊(duì)列合并血管內(nèi)治療后受益更大，隨著時(shí)間推移，分別改善8%和2%。第3項(xiàng)血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，這項(xiàng)研究共入組500例患者，以評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)治療加上標(biāo)準(zhǔn)治療（包括tPA）較單純標(biāo)準(zhǔn)治療在治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)近端動(dòng)脈閉塞性卒中患者，主要預(yù)后指標(biāo)（90 d mRS評(píng)分）方面，介入組表現(xiàn)出更好的預(yù)后分布，調(diào)整后的比值比是1.67。在能夠自理（mRS評(píng)分0～2分）的患者比例比較方面，介入組和對(duì)照組的比例分別為32.6%和19.1%。安全性方面，在死亡和嚴(yán)重不良事件方面兩組并沒(méi)有明顯差異。良好結(jié)局是顯現(xiàn)出來(lái)了。

追溯血管內(nèi)治療的研究歷程發(fā)現(xiàn)，從2013年的寒冬至2014年的新希望，再過(guò)渡到2015年，血管內(nèi)治療的春天終于來(lái)到了。2015年報(bào)道的四項(xiàng)大型實(shí)驗(yàn)都表明：快速的血管內(nèi)治療能夠提高再灌注率，降低死亡率，減少致殘率，改善功能預(yù)后，并且不增加顱內(nèi)出血。這作項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果被認(rèn)為是自1996年溶栓治療以來(lái)卒中治療的最大突破，標(biāo)志著卒中治療的新時(shí)代的來(lái)臨。

圖4 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的患者腦血管造影資料

三、1996年溶栓治療以來(lái)卒中治療的突破

第1個(gè)實(shí)驗(yàn)是MR.Clean，是第一個(gè)結(jié)果陽(yáng)性的血管治療研究，血管內(nèi)治療增加良好預(yù)后率（mRS評(píng)分0～2）從1/5提高到1/3，死亡和顱內(nèi)出血兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是基于影像評(píng)估，除外大梗死核心的血管內(nèi)治療研究。22個(gè)中心分別來(lái)自加拿大、美國(guó)、韓國(guó)等，共316例患者；治療方案是血管內(nèi)治療+標(biāo)準(zhǔn)治療 vs標(biāo)準(zhǔn)治療；發(fā)病4.5 h內(nèi)的患者均接受tPA治療；主要終點(diǎn)事件：90 d的mRS。血管內(nèi)治療組達(dá)到功能獨(dú)立（90d mRS評(píng)分0～2）的患者高達(dá)53%，明顯多于對(duì)照組，證實(shí)顯著獲益，而提前中止研究。血管內(nèi)治療顯著降低死亡率，90 d死亡率干預(yù)組顯著低于對(duì)照組，10.4%vs 19%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）；癥狀性顱內(nèi)出血兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.75）。

第3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)是基于CT灌注成像篩選患者的血管內(nèi)治療研究，澳大利亞及新西蘭的10個(gè)中心，共70例患者（計(jì)劃納入100例，因獲益而早期中止）；血管內(nèi)治療 （溶栓后采用Solitaire FR取栓支架）+IV-tPA vs僅tPA；共同主要終點(diǎn)：24 h再灌注和3 d時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）下降≥8分或得分為0或1分。結(jié)果表明血管內(nèi)治療組顯著提高再灌注率和改善早期神經(jīng)功能，24 h再灌注率顯著高于對(duì)照組，中位數(shù)100%vs 37%；早期神經(jīng)功能改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，80%vs 37%。90 d功能獨(dú)立（mRS評(píng)分0～2）的患者比例：干預(yù)組71%vs對(duì)照組40%，兩組死亡和癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著性差異。

第4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)Solitaire FR取栓治療研究，美國(guó)與歐洲39家中心，共196例患者（因中期分析有效而提前中止），治療方案是Solitaire FR+IV tPA vsIV tPA，主要終點(diǎn)事件：90 d的mRS。干預(yù)組27 h成功再灌注率為82%，對(duì)照組僅40.4%；MRS評(píng)分2分以下取栓組為60.1%，對(duì)照組僅35.5%。90 d的MRS評(píng)分比對(duì)照組增加24.7%，死亡率降低3.4%，27 h的NIHSS評(píng)分改善值比對(duì)照組多4.6分。

匯總4項(xiàng)研究，需治數(shù)（number needed to treat，NNT）結(jié)果血管內(nèi)治療極大改善功能預(yù)后，根據(jù)ESCAPE/SWIFT PRIME結(jié)果，NNT（mRS評(píng)分0～2）=4，意味著每治療4例患者，就可多1例患者恢復(fù)獨(dú)立生活的能力。

四、治療獲益的要素

治療獲益的要素有三大要素，第1個(gè)要素是快速?？焖偈茄軆?nèi)治療獲益的前提，4項(xiàng)研究中發(fā)病到IV-tPA用時(shí)＜2 h，CT至穿刺時(shí)間僅1 h，平均發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。反思我國(guó)的卒中治療現(xiàn)狀，溶栓時(shí)間（door to needle time，DNT）長(zhǎng)達(dá)116 min，溶栓治療率僅2%，改進(jìn)流程已是當(dāng)務(wù)之急。DNT縮短后，卒中死亡率也隨之降低。

治療獲益要素之二：選擇合適的患者。這幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)都利用了影像評(píng)估來(lái)選擇合適的病例。CT血管造影（CT angiography，CTA）等血管影像學(xué)明確近端大血管閉塞、多時(shí)相CTA評(píng)估側(cè)枝循環(huán)、CT灌注成像（CT perfusion，CTP） 評(píng)估缺血半暗帶、 起初同EXTEND-IA采取CTP，后續(xù)為適合更多中心而更換成多時(shí)相CTA，更詳細(xì)的影像學(xué)評(píng)估方法，旨在挑選最可能從血管內(nèi)治療中獲益的患者。

治療獲益的要素之三：支架技術(shù)，最新的支架運(yùn)用被認(rèn)為是取得再通效果的關(guān)鍵。

五、急性卒中治療新時(shí)代

五大研究迎來(lái)急性卒中治療新時(shí)代，2015年中美指南同期發(fā)布更新。中國(guó)和美國(guó)隨之率先更新指南，旨在指導(dǎo)臨床實(shí)踐，總結(jié)目前有關(guān)血管內(nèi)治療的最新研究證據(jù)，提出適合我國(guó)針對(duì)急性缺血性卒中治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法，建議臨床醫(yī)生結(jié)合具體情況，采取針對(duì)性、個(gè)體化的治療管理策略。

指南的核心思想之一，明確血管內(nèi)治療適應(yīng)證?！?015美國(guó)AHA/ASA指南》詳細(xì)列出了適合血管內(nèi)治療的指標(biāo)，滿(mǎn)足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療：（1）卒中前mRS評(píng)分為0或1；（2）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)根據(jù)專(zhuān)業(yè)指南接受了rtPA靜脈溶栓治療；（3）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端MCA （M1）段閉塞導(dǎo)致；（4）年齡≥18歲；（5）NIHSS≥6；（6）Alberta卒中項(xiàng)目早期 CT評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6；（7）能夠在發(fā)病6 h內(nèi)開(kāi)始治療（腹股溝穿刺）。如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影像評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈推薦無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rtPA。對(duì)于符合專(zhuān)業(yè)指南推薦的rtPA適應(yīng)證、且初始評(píng)估中尚未進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無(wú)創(chuàng)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA。然后再盡快進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)血管影像檢查。實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞。不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為CT或彌散加權(quán)成像的ASPECTS＜6分或梗死體積≥70 ml或梗死體積大于1/3大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)。明確適應(yīng)證倚賴(lài)影像學(xué)評(píng)估為此指南作出推薦?；仡櫸宕笱芯坎扇〉挠跋駥W(xué)評(píng)估手段，體現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的精髓。

指南的核心思想之二，強(qiáng)調(diào)rtPA的一線治療地位。中美指南都認(rèn)為，符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療。也就是說(shuō)在考慮血管內(nèi)治療的時(shí)候，不應(yīng)該影響靜脈溶栓的進(jìn)度。機(jī)械取栓在中國(guó)的指南里推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓。也就是說(shuō)患者適合做機(jī)械取栓的時(shí)候，就要一邊做靜脈溶栓的同時(shí)，一邊準(zhǔn)備機(jī)械取栓。動(dòng)脈溶栓可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)急性缺血性腦卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓。未來(lái)卒中救治和轉(zhuǎn)運(yùn)流程的轉(zhuǎn)變，當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，以便給予rtPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是一線治療方案。所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，如果患者符合標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療的高級(jí)卒中中心進(jìn)行救治。需要為急性缺血性卒中患者建立完善的綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，以便適合血管內(nèi)治療的患者能夠快速轉(zhuǎn)診至高級(jí)別綜合卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)治療。

指南的核心思想之三，縮短治療時(shí)間是根本。中美指南都推薦縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間和改善臨床預(yù)后高度相關(guān)。為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI分級(jí)2b/3級(jí)。中國(guó)指南推薦機(jī)械取栓，有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施。機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90 min，就診到血管再通的時(shí)間在90～120 min。動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好。分析五大研究的成功要素快速是治療獲益的前提，它們共同的特點(diǎn)都是比較快，5項(xiàng)研究中發(fā)病到靜脈rtPA僅用時(shí)＜2 h，CT至穿刺時(shí)間僅1 h，平均發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通。

指南的核心思想之四，優(yōu)選支架機(jī)械取栓技術(shù)。使用支架取栓裝置優(yōu)于Merci裝置；在某些情況下使用支架取栓裝置以外的機(jī)械取栓設(shè)備是合理的。中國(guó)的指南也是這么推薦，優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置。

指南的核心思想之五，合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。指南推薦血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。機(jī)械取栓應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成決定，至少包括1名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和1名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓。

中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2015），動(dòng)脈溶栓推薦意見(jiàn)：動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；發(fā)病24 h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓（fil級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；靜脈、動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

機(jī)械取栓推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介人治療聯(lián)合靜脈溶栓 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）對(duì)于靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；（4）在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（5）支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

血管內(nèi)治療卒中后2年仍持續(xù)有效，2016年荷蘭阿姆斯特丹學(xué)術(shù)醫(yī)療中心表示：“我們發(fā)現(xiàn)，2年時(shí)的功能結(jié)局與90 d時(shí)有相似的非常小的獲益，但2年時(shí)的結(jié)果表明，死亡率有很大下降?！苯Y(jié)果還表明，干預(yù)治療對(duì)死亡率也有有利影響，2年時(shí)對(duì)照組有38%的患者死亡，血管內(nèi)治療組有30%的患者死亡。

THERAPY試驗(yàn)：血栓抽吸切除術(shù)對(duì)大血栓卒中患者無(wú)益？美國(guó)西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院J Mocco等Stroke雜志上報(bào)告，接受Penumbra系統(tǒng)+IV-tPA治療與單獨(dú)溶栓治療患者之間90 d時(shí)的功能獨(dú)立比率無(wú)顯著差異 （38%vs 30%，比值比=1.4，95%置信區(qū)間0.6～3.3），兩組間90 d癥狀性顱內(nèi)出血比率 （9.3%vs 9.7%，P=1.0）和死亡率（12%vs 23.9%，P=0.18）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以血栓抽吸切除術(shù)對(duì)大血栓卒中患者的效果如何，還有待進(jìn)一步研究。當(dāng)然，目前的支架血栓已經(jīng)基本上取代了這種血栓抽吸技術(shù)，所以對(duì)于現(xiàn)階段治療和醫(yī)護(hù)，沒(méi)有太大影響。

2016-10-15）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.014

100700 北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

羅永春，Email：luoyong4581@163.com

羅永春.缺血性腦卒中急性期血管內(nèi)治療的進(jìn)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(6):375-379.