張廣柱 張洪鈿 洪鵬 戴宜武 秦家振 趙春平

·教學(xué)視頻·

側(cè)裂腦膜瘤切除術(shù)

張廣柱 張洪鈿 洪鵬 戴宜武 秦家振 趙春平

一、背景知識(shí)

對(duì)于常見的顱內(nèi)腫瘤，腦膜瘤的發(fā)生率僅次于膠質(zhì)瘤。目前對(duì)于腦膜瘤，無論其良惡性，手術(shù)治療為其首選治療。對(duì)于如何選擇手術(shù)入路，提高手術(shù)全切率，防止復(fù)發(fā)，需要對(duì)腫瘤的分布及大小等因素進(jìn)行詳細(xì)判斷。特別是腫瘤基底的位置、可能的腫瘤供血?jiǎng)用}來源、是否侵襲附近的蛛網(wǎng)膜及腦結(jié)構(gòu)。此外，腦膜瘤的體積越大、位置越深，相對(duì)與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系越密切，切除的難度越大。

對(duì)于腦膜瘤的評(píng)估，術(shù)前可進(jìn)行頭顱MR增強(qiáng)T1相掃描，觀察腫瘤的邊界、具體大小、基底部來源和腦膜尾征。通過頭顱MR T2相可粗略判斷腫瘤的軟硬程度，如相對(duì)高信號(hào)提示腫瘤質(zhì)軟，相對(duì)低信號(hào)提示腫瘤質(zhì)硬，存在混雜信號(hào)則提示腫瘤軟硬混雜。這對(duì)需要分塊切除的腦膜瘤具有一定的手術(shù)預(yù)測(cè)和指導(dǎo)意義。通過頭顱CT可觀察腦膜瘤內(nèi)的鈣化情況，同樣為腫瘤質(zhì)地的判斷。鈣化多的腫瘤往往質(zhì)地更硬。大部分情況下，可根據(jù)MR提示的血管流空影觀察可能的腦膜瘤血供，當(dāng)懷疑顱內(nèi)或腦內(nèi)較大或術(shù)中較難處理的血管對(duì)腦膜瘤供血時(shí)，可行全腦血管造影術(shù)，進(jìn)一步明確判斷，或術(shù)前栓塞，以減少術(shù)中出血。

腦膜瘤的切除根據(jù)不同的位置和大小，可考慮完整切除或分塊切除。對(duì)于分塊切除，可采用超聲吸引裝置超聲刀或常規(guī)手術(shù)器械。必要情況下，可采用低頻單極對(duì)質(zhì)硬腫瘤進(jìn)行直接切割。理論的完美情況是先截?cái)嗄[瘤的血供，再進(jìn)行腫瘤的切除。當(dāng)然實(shí)際過程中，二者可能是同時(shí)進(jìn)行的。

側(cè)裂區(qū)的腦膜瘤意指位置位于側(cè)裂，基底部可能位于硬腦膜或側(cè)裂內(nèi)軟膜，可以由腦膜中動(dòng)脈分支或側(cè)裂內(nèi)血管分支供血的腫瘤。因其位于側(cè)裂，其手術(shù)具有一定的特殊性和風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中需要注意對(duì)側(cè)裂內(nèi)大腦中動(dòng)脈分支 (M3和M4)及側(cè)裂靜脈的保護(hù)。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，腫瘤可部分延伸入額顳葉內(nèi)，與蛛網(wǎng)膜和軟腦膜的界限不易輕松解剖出來。建議采用顯微鏡仔細(xì)分離切除，避免損傷額上回、顳上回腦組織，對(duì)于左側(cè)側(cè)裂腦膜瘤尤其如此（圖1）。

圖1 側(cè)裂腦膜瘤術(shù)前MR增強(qiáng)T1加權(quán)像

二、手術(shù)適應(yīng)證

側(cè)裂區(qū)域腦膜瘤，擠壓側(cè)裂、額葉、顳葉或島葉。

三、手術(shù)要求

（1）定位準(zhǔn)確，一般行額顳皮瓣；（2）暴露硬腦膜區(qū)域應(yīng)大，保證腦膜尾征內(nèi)硬腦膜均可被切除，以保證低的復(fù)發(fā)幾率；（3）暴露側(cè)裂內(nèi)及皮層表面的動(dòng)靜脈血管，以充分保護(hù)腦組織；（4）沿解剖間隙進(jìn)行腫瘤切除；（5）根據(jù)腫瘤大小，及術(shù)中翻起是否困難決定是否分塊切除。

四、手術(shù)步驟

（1）患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高15°，頭偏向?qū)?cè)60°，保持額顳部朝上，通過側(cè)裂在頭部的投影標(biāo)記側(cè)裂位置。并根據(jù)頭顱MR增強(qiáng)T1結(jié)果，于皮瓣表面標(biāo)記腦膜尾征范圍，此范圍比腦膜瘤基底范圍更大，為預(yù)計(jì)的手術(shù)切除范圍。部分情況下可根據(jù)手術(shù)中腦膜與腫瘤的接觸緊密情況決定是否將腫瘤自硬腦膜中分離出來，并保留基底部分的硬腦膜。此需要根據(jù)術(shù)中進(jìn)行確定；（2）常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)腫瘤大小，取額顳問號(hào)型切口；（3）全層切開頭皮，翻向前下；（4）顱骨鉆孔后，銑刀游離骨瓣，并取下；（5）硬腦膜周邊懸吊，避免硬膜外血腫形成；（6）硬腦膜局部可觸摸到質(zhì)韌的腫瘤，沿周邊剪開硬腦膜，見腫瘤于硬腦膜之間可分層，鈍性分離。并充分電凝腫瘤表面滋養(yǎng)小血管；（7）腫瘤體積大，決定分塊切除，提起腫瘤，分離側(cè)裂面，并切除約1/2腫瘤組織；（8）繼續(xù)分離基底部后，再分離側(cè)裂面，切除剩余1/2腫瘤組織，至此腫瘤全切；（9）術(shù)腔止血，敷以止血棉。硬腦膜使用自體筋膜進(jìn)行修補(bǔ)；（10）顱骨鉆眼，硬腦膜懸吊于骨瓣上。同時(shí)顱骨鎖還那骨瓣；（11）逐層縫合顳肌、皮下及頭皮。皮下留置引流管，并潛行3 cm后另口穿出。術(shù)畢（圖2）。

圖2 側(cè)裂腦膜瘤全切后術(shù)后復(fù)查頭顱CT

五、注意事項(xiàng)

（1）該手術(shù)視頻未切除腦膜尾征范圍，若切除腦膜尾征范圍，需要大面積人工硬腦膜修補(bǔ)。人工硬腦膜修補(bǔ)的弊端在于若發(fā)生難治性顱內(nèi)感染，或者表述為反復(fù)發(fā)作的慢性顱內(nèi)感染時(shí)，人工硬腦膜需取出。給患者帶來不必要的再手術(shù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但有文獻(xiàn)認(rèn)為大范圍切除及人工硬膜修補(bǔ)可降低復(fù)發(fā)率；（2）對(duì)于側(cè)裂血管的保護(hù)，在允許的情況下，或粘連緊密的情況下，應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行分離。避免暴力分離。需要看清分離面，有時(shí)視角比較低，對(duì)顯微鏡的角度要求高；（3）如果進(jìn)行保留硬腦膜的切除，則要避免對(duì)硬腦膜的過度電凝。

2016-10-19）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.013

100700 北京，中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

趙春平，Email：13810000416@163.com

張廣柱,張洪鈿,洪鵬,等.側(cè)裂腦膜瘤切除術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(6):373-374.