毋江 王聚民 蔣帥 楊紅利

顯微手術(shù)處理幼兒經(jīng)口刺入后顱窩異物

毋江1王聚民2蔣帥1楊紅利1

顯微手術(shù)；嬰幼兒；顱神經(jīng)；非火器顱腦開放傷；后顱窩異物；腦干

口腔深部僅一層極薄的顱骨與大腦相分隔，透過顱底便是腦組織[1]，大多經(jīng)保守治療可痊愈。但經(jīng)口刺入顱內(nèi)的非金屬異物，必須去除[2]，尤其對刺入后顱窩者更應(yīng)該慎重，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大難度高[3]，需要多學(xué)科合作[4]，先進(jìn)的影像學(xué)資料支持與準(zhǔn)確閱讀、嫻熟的顯微外科技術(shù)以及綜合治療的能力和水平。軍委保障部鄭州聯(lián)保中心第九十一中心醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年7月及2015年3月成功救治2例經(jīng)口刺入后顱窩異物幼兒患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

病例資料1 患兒4歲，手持“羊肉串”玩耍時(shí)，不慎跌倒，致竹簽自口腔刺入顱內(nèi)2 h后來到軍委保障部鄭州聯(lián)保中心第九十一中心醫(yī)院，意識清醒，哭鬧不止，眼球活動(dòng)無異常，面部無歪斜，四肢肌力V級，肌張力正常。入院后行頭顱256排CT及CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查顯示異物經(jīng)口腔咽后壁-海綿竇旁-緊貼枕骨大孔前緣[5]，尖端位于延髓右側(cè)前方。腦部血管顯示走行正常，急診在全麻下行后顱窩探查及異物取出術(shù)。取右乙狀竇后入路，暴露面神經(jīng)，循舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)間隙，暴露小腦前下動(dòng)脈主干，在中線方向可見眾多基底動(dòng)脈在腦干的穿通支[6]，小心銳性分離周邊蛛網(wǎng)膜，見竹簽頂端位于基底動(dòng)脈前方約2.0 mm，距延髓約3.5 mm，周邊蛛網(wǎng)膜撕裂并有少量滲血，電凝后剪開，小心分離暴露頂端，并向下顯露約1.0 cm，用棉片將其與基底動(dòng)脈、延髓側(cè)方隔開，循異物縱軸方向緩緩拔除[7]（圖1A）。

病例資料2 患兒5歲，“細(xì)筷子”自口腔刺入，3 h后輾轉(zhuǎn)來到軍委保障部鄭州聯(lián)保中心第九十一中心醫(yī)院，口腔見血液涌出，咽部刺入口以紗球紗布填塞。意識嗜睡，血壓70/ 40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），面色蒼白。頭部256排CT顯示：異物自口腔刺入經(jīng)咽后壁，斜坡旁刺過蝶枕間隙[8]，尖端位于橋腦右側(cè)方，急給予輸血、輸液并行經(jīng)鼻氣管插管。取右側(cè)乙狀竇后入路，經(jīng)橋小腦角剪開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，顯露面、聽神經(jīng)后繼續(xù)向下探查[9]，見筷子頂端位于三叉神經(jīng)出腦干處，距腦干約1.5 mm，異物直穿刺入三叉神經(jīng)與小腦上動(dòng)脈間，銳性分離異物周邊蛛網(wǎng)膜，顯露并游離小腦上動(dòng)脈及三叉神經(jīng)。自口腔緩緩拔除。刺入創(chuàng)口周邊撕裂，寬約1.5 cm，清創(chuàng)并使用“0”號線縫合止血（圖1B～1D）。

討論嬰幼兒是意外損害高發(fā)人群，由口腔頜面刺入顱內(nèi)異物屬非火器顱腦開放傷[10]，銳性異物因沒有能量而不產(chǎn)生傷道中心的凝固性壞死[11]，無對沖傷，腦損傷往往局限于受力點(diǎn)附近，傷情輕重與受傷部位關(guān)系密切[12]。在顱底結(jié)構(gòu)中寰枕間隙及蝶枕間軟骨聯(lián)合菲薄易穿透，直接傷及腦干造成心跳、呼吸停止[13]。這條通路可傷及基底動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈、面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)及基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)[14]。手術(shù)拔除異物是唯一選擇，但需要注意的是：異物不可盲目拔除，需先保持呼吸道通暢，經(jīng)鼻插管，急行口腔-顱腦薄層CT掃描[15]，CTA檢查以確定異物與顱內(nèi)血管關(guān)系[7]，了解傷道情況，在顯微鏡下暴露異物最遠(yuǎn)端，直視下剪開蛛網(wǎng)膜，遇有顱神經(jīng)受壓或損傷應(yīng)小心分離保護(hù)，如遇血腫應(yīng)清除，拔除異物過程中，可能有滲血，可使用低功率電凝處理并用止血紗貼敷，口腔與顱內(nèi)溝通易發(fā)生顱內(nèi)感染及腦脊液漏，需盡早清創(chuàng)閉合咽部傷口。此外，嬰幼兒血容量小，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，易發(fā)生休克及低氧血癥，務(wù)必在術(shù)前進(jìn)行糾正。

圖1 經(jīng)口刺入后顱窩異物患兒資料

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2016-09-16）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.06.012

454000 焦作，軍委保障部鄭州聯(lián)保中心第九十一中心醫(yī)院神經(jīng)外科1；454000 焦作，軍委保障部鄭州聯(lián)保中心第九十一中心醫(yī)院麻醉科2

毋江，Email：yelaifei@126.com

毋江,王聚民,蔣帥,等.顯微手術(shù)處理幼兒經(jīng)口刺入后顱窩異物[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(6):371-372.