楊叔禹，陳糧

(廈門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，福建省廈門市 361003)

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?特別策劃?

慢病先行三師共管分級診療改革讓群眾得實(shí)惠
——廈門市推進(jìn)分級診療改革探索之路

楊叔禹，陳糧

(廈門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，福建省廈門市 361003)

為解決大型公立醫(yī)院人滿為患的問題，優(yōu)化配置與合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，廈門市自2012年起開展分級診療改革，從醫(yī)院“放得下”、基層“愿意接、接得住”，群眾“樂意去、留得住”三大瓶頸問題入手，堅(jiān)持“慢病先行、兩病起步”的策略，以“三師共管”工作模式加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)“醫(yī)防融合”，通過柔性引導(dǎo)、差別化配套機(jī)制，從糖尿病、高血壓病做起，帶動(dòng)多種慢性病、常見病、多發(fā)病在基層就診，改革取得階段性成效。筆者從廈門市開展分級診療試點(diǎn)改革的具體做法和主要特點(diǎn)入手，在改革策略選擇、改革方法路徑和效果評價(jià)等方面重點(diǎn)分析；圍繞以慢性病為突破口、團(tuán)隊(duì)整合式服務(wù)等方面，研究與闡述改革的制度設(shè)計(jì)原理。期望通過分析研究，初步證明：廈門市的改革探索經(jīng)驗(yàn)，對于中國同類城市開展分級診療改革，具有一定推廣與借鑒價(jià)值，為下一步全國全面推進(jìn)此項(xiàng)改革提供決策參考。

分級診療；慢性??；三師共管；公立醫(yī)院改革

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.001

為切實(shí)整合和利用好現(xiàn)有大醫(yī)院和基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題，為群眾提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，廈門市認(rèn)真按照中央關(guān)于深化醫(yī)療改革的決策部署，以及福建省委、省政府關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)財(cái)政投入、醫(yī)保支付、價(jià)格、人事和績效考評“五個(gè)差別化”，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉、引導(dǎo)和推動(dòng)患者向基層下沉的“雙下沉”要求，積極探索建立分級診療制度，并以此推動(dòng)公立醫(yī)院的改革。從占大醫(yī)院門診量比例較高的慢性病入手，創(chuàng)新建立“大醫(yī)院?？漆t(yī)師+基層家庭全科醫(yī)師+健康管理師”共同服務(wù)的模式，配套建立支撐體系，柔性引導(dǎo)和推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，形成了“慢病先行，三師共管”的分級診療“廈門模式”，2015年起在廈門市全面推行。

目前，廈門市共有10家三級公立醫(yī)院、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，已有192萬診療人次“下沉”到基層，實(shí)現(xiàn)了大醫(yī)院“愿意放”、基層“愿意接”、老百姓“愿意去”，大醫(yī)院人滿為患的問題得到明顯化解，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和百姓的信任度進(jìn)一步提升，群眾的獲得感和滿意度進(jìn)一步增強(qiáng)。這一模式得到了各方面的充分肯定，獲得“2015年度中國政府創(chuàng)新獎(jiǎng)”；國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)和專家先后到廈門市調(diào)研予以高度評價(jià)；福建省衛(wèi)生計(jì)生委決定在全省推廣廈門市的改革經(jīng)驗(yàn)。

1　主要做法

1.1建立慢病先行，三師共管的分級診療模式

在大醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未健全、基層服務(wù)能力有限、群眾的就醫(yī)習(xí)慣尚需引導(dǎo)的現(xiàn)行體制下，廈門市不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三師共管”的辦法，柔性引導(dǎo)和推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，并從試點(diǎn)探索、單項(xiàng)突破，逐步向系統(tǒng)配套、全面推廣深化。

1.1.1慢病先行。就是以慢性病為突破口，帶動(dòng)其他一般常見病、多發(fā)病等普通疾病“下沉”社區(qū)。慢性病防治形勢十分嚴(yán)峻，近年來，隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，環(huán)境的改變，人口老齡化的加速，居民收入和營養(yǎng)水平的提高，以及醫(yī)療技術(shù)水平提高，導(dǎo)致中國疾病譜發(fā)生明顯改變，慢性病已經(jīng)成為中國的頭號健康威脅。2012年慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占中國總死亡人數(shù)的85%，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，不僅給國家及個(gè)人造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，健康勞動(dòng)力人口的減少也造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)價(jià)值損失[1]。據(jù)廈門市抽樣調(diào)查，在大醫(yī)院門診量中慢病占60%以上，這其中又有30% 是“續(xù)藥”。因此，將這些診斷明確的慢性病穩(wěn)定期患者，通過適當(dāng)?shù)臋C(jī)制下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可一舉三得：有效分流三級醫(yī)院大部分門診患者，緩解“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”；使基層診治水平和能力得到鍛煉、提升，增強(qiáng)病人對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感；從根本上改變慢病患者“出了醫(yī)院無人管”，后續(xù)治療和健康管理不規(guī)范問題，有效延緩和減少慢病并發(fā)癥、合并癥發(fā)生，節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用。

1.1.2三師共管。與“慢病先行”相配套，廈門市創(chuàng)設(shè)了由大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層家庭醫(yī)師和健康管理師共同組成的“三師共管”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并帶教、指導(dǎo)基層的全科醫(yī)師；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行病情日常監(jiān)測和雙向轉(zhuǎn)診；健康管理師則側(cè)重于健康教育和患者的行為干預(yù)。“三師共管”不僅形成“醫(yī)防融合、防治結(jié)合”的服務(wù)模式，而且構(gòu)建了“三師”之間緊密型的分工合作模式，有助于提高基層診療服務(wù)水平，有助于建立大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間內(nèi)部分配機(jī)制，并構(gòu)建醫(yī)患之間緊密聯(lián)系的橋梁，較好解決了患者的信任度問題，讓患者得到連續(xù)系統(tǒng)的診療和健康管理。

1.2創(chuàng)新體制機(jī)制，建立分級診療支撐體系

為了使“慢病先行、三師共管”得以實(shí)現(xiàn)，創(chuàng)新了一系列體制機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)院、基層和患者對分級診療的內(nèi)在動(dòng)力，形成分級診療的支撐體系。

1.2.1創(chuàng)新建立了讓基層“愿意接”“接得住”的體制機(jī)制。著眼保基本、強(qiáng)基層、重激勵(lì)，著力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力，使其有能力、有動(dòng)力“接”。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)體系最末端的“毛細(xì)血管”，社區(qū)首診制度建立更需要注重社區(qū)服務(wù)水平的提高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不夠，無法真正滿足居民的基本就醫(yī)需求，施行社區(qū)首診制將會(huì)造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)以及群眾的不滿[2]。

一是建立基層考核激勵(lì)機(jī)制。重點(diǎn)考核延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級診療和家庭醫(yī)生簽約等指標(biāo)，獎(jiǎng)勵(lì)增量，充分調(diào)動(dòng)了基層積極性。同時(shí)，對全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按每萬常住人口配置8人的標(biāo)準(zhǔn)重新核定、充實(shí)人員編制，并按每萬常住人口配置15人的標(biāo)準(zhǔn)核定工作量，其工作量缺口通過政府購買服務(wù)予以彌補(bǔ)。2015年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均增加激勵(lì)收入近1.5萬元。例如，位于城區(qū)的濱海街道社區(qū)服務(wù)中心門診量比上一年度增長67.7%，人均績效增長138.7%。

二是推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)。簽約居民可享受家庭醫(yī)師近在社區(qū)的全家個(gè)性化診療服務(wù)與健康管理、基層門診及二次住院醫(yī)?！傲闫鸶毒€”、社區(qū)康復(fù)和家庭病床出診服務(wù)等等。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的良好服務(wù)和扎實(shí)技術(shù)受到簽約居民的信任和歡迎，許多人改變了“有病只去大醫(yī)院”的習(xí)慣?，F(xiàn)全市6個(gè)區(qū)38家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都開展“三師共管”家庭醫(yī)生服務(wù)，已有22.6萬名居民簽約；簽約服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)保、財(cái)政與個(gè)人共同分擔(dān)，基層“健康守門人”制度初步建立。

三是強(qiáng)化基層專業(yè)力量。廈門市作為國家“健康管理師”省級培訓(xùn)試點(diǎn)，探索在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“健康管理師”專崗，職數(shù)單列，待遇參照享受。全市基層已有686名國家健康管理師。在衛(wèi)生局與計(jì)生委機(jī)構(gòu)合并后，還專項(xiàng)培訓(xùn)了923名基層計(jì)劃生育管理員參與居民健康管理。

四是拓展社會(huì)參與渠道。遴選全市196家誠信度高的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)(包括4家三級醫(yī)院、26家一級以上醫(yī)院和166家門診部)參與分級診療；鼓勵(lì)退休醫(yī)護(hù)人員通過政府購買服務(wù)到基層從事診療服務(wù)。

五是改革基層醫(yī)保支付結(jié)算方式。由“總控定結(jié)”調(diào)整為“據(jù)實(shí)結(jié)算”，進(jìn)一步激發(fā)基層開展診療服務(wù)的主動(dòng)性；推廣中醫(yī)應(yīng)用，目前基層100%開展中醫(yī)藥診療服務(wù)，方便和吸引了居民就近就醫(yī)。

1.2.2創(chuàng)新建立了讓三級醫(yī)院“愿意放”“放得下”的體制機(jī)制。注重供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，促使大醫(yī)院改變過度依靠和追求門診規(guī)模的經(jīng)營模式，回歸本位轉(zhuǎn)型發(fā)展，倒逼提升診治疑難重病的能力。分級診療改革要求不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確各自清晰的功能定位，并建立一個(gè)科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制。但目前，經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)是導(dǎo)致許多醫(yī)院不愿意將符合條件的患者下轉(zhuǎn)入社區(qū)這一挑戰(zhàn)中遇到的首要因素[3]。

一是改革補(bǔ)助考核機(jī)制。把原來對三級醫(yī)院門診量的定額補(bǔ)助，調(diào)整為對大醫(yī)院實(shí)行與分級診療績效掛鉤的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制；將慢病分級診療績效納入院長年度目標(biāo)考核。

二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。自2014年7月15日起，取消醫(yī)用耗材加價(jià)，同步調(diào)整了1 157項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與三級醫(yī)院價(jià)格差距。如門診診察費(fèi)三級醫(yī)院高出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近1倍，體現(xiàn)對技術(shù)性勞務(wù)合理定價(jià)，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病、慢性病患者就近到基層就醫(yī)。

三是力促大醫(yī)院“強(qiáng)身健體”。大力推進(jìn)遠(yuǎn)程會(huì)診、院士指導(dǎo)平臺、“雙主任”聘任制、醫(yī)學(xué)人文建設(shè)、爭創(chuàng)“領(lǐng)先學(xué)科”、 JCI認(rèn)證評審等工作。2015年全市三級醫(yī)院體現(xiàn)水平和效率的年手術(shù)及操作人次、外科手術(shù)人次、重癥病人收治比例等指標(biāo)明顯優(yōu)化，平均住院日縮短到9 d以下，床位使用率控制在95%～100%。

四是引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉。建立了三級醫(yī)院與基層幫扶協(xié)作長效機(jī)制，2015年全市7家三級公立醫(yī)院派出121名多學(xué)科專家，深入社區(qū)開展診療1 792人次，培訓(xùn)帶教286場次。大醫(yī)院還開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，并作為基層臨床實(shí)訓(xùn)基地，提高對疾病早期篩查發(fā)現(xiàn)、規(guī)范診療轉(zhuǎn)診等實(shí)際臨床能力，提升基層診療水平。

1.2.3創(chuàng)新建立了讓患者“愿意去”“留得住”的體制機(jī)制。以患者需求為導(dǎo)向，構(gòu)建便捷連續(xù)、實(shí)惠有效的診療服務(wù)鏈和健康管理體系，讓患者樂于到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

一是實(shí)行差別化價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷政策。運(yùn)用價(jià)格和醫(yī)保支付杠桿加以引導(dǎo)，如在三級醫(yī)院門診就診個(gè)人自付比例為30%，在基層就診個(gè)人只需自付7%。

二是基層基本用藥與大醫(yī)院完全一致。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用國家基本藥品目錄和基本醫(yī)保藥物目錄的常見病、慢性病藥品，平均超過400種；并延長一次性處方用量，最長可達(dá)4～8周。

三是健全基層診療規(guī)范。制定了以十大系統(tǒng)、十類核心病種為主，涵蓋百余種常見病、多發(fā)病、慢性病及并發(fā)癥的基層病種目錄，明確了臨床診療路徑和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，使基層診療工作質(zhì)量可控、安全規(guī)范。

四是推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化”工程。出臺相關(guān)扶持鼓勵(lì)政策，現(xiàn)全市30%的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，護(hù)理型床位占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總床位42%，并引入長庚護(hù)理院等4所護(hù)理院及廈門東部康復(fù)醫(yī)院，這些機(jī)構(gòu)可享受醫(yī)保政策。支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就近與二級以上醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立接續(xù)性醫(yī)養(yǎng)護(hù)關(guān)照體系。

五是運(yùn)用信息技術(shù)優(yōu)化服務(wù)。依托覆蓋全市的“市民健康信息系統(tǒng)”和“區(qū)域衛(wèi)生信息平臺”，全市6家三級醫(yī)院與解放軍301醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會(huì)診350余例、遠(yuǎn)程教學(xué)活動(dòng)104場。利用可穿戴監(jiān)測設(shè)備、手機(jī)APP等智能服務(wù)，幫助患者自我監(jiān)測、動(dòng)態(tài)管理疾病狀況，方便就診轉(zhuǎn)診，有效提高健康管理工作效率。

1.2.4創(chuàng)新建立了讓分級診療改革“推得動(dòng)”“能落實(shí)”的工作機(jī)制。廈門市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組由省委常委、市委書記任組長，市長任第一副組長；市公立醫(yī)院管理委員會(huì)由分管副市長任主任；市衛(wèi)生計(jì)生委成立了“分級診療改革辦公室”，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)、保、藥聯(lián)動(dòng)改革，為推進(jìn)分級診療改革提供了強(qiáng)有力的組織領(lǐng)導(dǎo)。建立了一整套包括日常工作機(jī)制、臨床診療路徑、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與流程、引導(dǎo)資源下沉、培訓(xùn)提升強(qiáng)基層的常態(tài)化規(guī)范化工作制度，以及針對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核制度。建立“雙總監(jiān)”制度，由三級醫(yī)院、市疾控機(jī)構(gòu)向基層派駐“醫(yī)療總監(jiān)”“公共衛(wèi)生總監(jiān)”，重點(diǎn)協(xié)助理順和落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”“醫(yī)防融合”工作，有效協(xié)同上下、統(tǒng)籌推進(jìn)。組建市慢病防治中心，由三級醫(yī)院臨床專家和疾病控制中心公共衛(wèi)生專家共同研究改革策略，督導(dǎo)改革進(jìn)程，評估實(shí)施效果。

2　主要成效

廈門市分級診療改革全面推行一年多來，取得了顯著成效，醫(yī)改紅利充分釋放，全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度整體躍升。據(jù)委托國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，2015年廈門市醫(yī)療服務(wù)總體滿意度得分為85.2分，比上年提高8.9分，90%的醫(yī)院表現(xiàn)優(yōu)秀。中國社會(huì)科學(xué)院《2015年公共服務(wù)藍(lán)皮書》顯示，廈門市醫(yī)療衛(wèi)生滿意度在全國38個(gè)城市排名第四?！奥∠刃?、三師共管”被群眾贊譽(yù)為黨和政府又一項(xiàng)民心工程。

2.1三甲醫(yī)院門診壓力明顯緩解

對廈門市3家主要三甲醫(yī)院的抽樣調(diào)查顯示，2015年慢病為主的普通門診量(不含外埠病人)平均下降6.02%，高血壓、糖尿病兩類主要慢性病平均下降了22.03%；基層診療服務(wù)量提升43.67%；病種主要監(jiān)測指標(biāo)平均控制率從過去的20%左右提升至67%。

2.2群眾“看病難、看病貴”問題明顯緩解

患者在基層就診均次費(fèi)用較三級醫(yī)院可節(jié)省近35%。以糖尿病為例，每月平均可節(jié)省236元，每萬名糖尿病病人每年可節(jié)省約2 838萬元。群眾反映，過去三天兩頭到大醫(yī)院擠著排隊(duì)開藥，如今在社區(qū)只需幾分鐘就能開到需要的藥，還有醫(yī)生主動(dòng)上門關(guān)心服務(wù)。社區(qū)管理的慢病病人病情發(fā)生控制不理想或緊急情況，均能第一時(shí)間通過綠色轉(zhuǎn)診通道及時(shí)上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。大醫(yī)院通過全面推行看病預(yù)約、錯(cuò)峰就診等，各環(huán)節(jié)平均等待時(shí)間下降至10 min以內(nèi)。第三方調(diào)查顯示，群眾對基層診療服務(wù)的滿意率高達(dá)91.3%。

2.3慢病先行有效帶動(dòng)常見病、多發(fā)病在基層首診

根據(jù)對2.5萬例患者就診跟蹤統(tǒng)計(jì)分析，糖尿病人在基層的就診率從40.7%上升到78.1%，高血壓病人從72.6%提高到95.7%，并帶動(dòng)了其他相關(guān)疾病或并發(fā)癥患者“下沉”基層就診。

2.4全科醫(yī)生簽約服務(wù)開啟全民健康管理新模式

對多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果追蹤調(diào)查顯示，經(jīng)過6個(gè)月強(qiáng)化管理干預(yù)，慢病患者的指標(biāo)監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、自我護(hù)理、早期癥狀識別等能力都有明顯提升，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。全科醫(yī)生簽約管理還拓展到病人家屬等高危人群和普通家庭。目前，已簽約慢病高危人群家庭2.4萬戶，簽約居民達(dá)5.6萬人，開展早期糖尿病、高血壓病等慢病篩查4.4萬人。

2.5對城市公立醫(yī)院改革形成倒逼效應(yīng)

隨著一般常見病、多發(fā)病、慢性病患者向基層大幅度分流，促使公立大醫(yī)院回歸自身功能定位，“倒逼”公立醫(yī)院綜合改革深入推進(jìn)，進(jìn)一步加強(qiáng)優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)，加快轉(zhuǎn)型提升?；鶎油菩械目冃Ъ?lì)機(jī)制也充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，進(jìn)一步穩(wěn)定了基層人才隊(duì)伍。

3　主要體會(huì)

要有效地推進(jìn)分級診療改革，必須做到“四個(gè)堅(jiān)持”。

3.1堅(jiān)持柔性引導(dǎo)、循序漸進(jìn)

廈門市的改革沒有用行政命令搞“強(qiáng)制轉(zhuǎn)診”，而是堅(jiān)持以患者利益為導(dǎo)向，充分發(fā)揮部門政策協(xié)同作用，通過讓慢性病患者得到連續(xù)性、規(guī)范化的診療和系統(tǒng)化的健康管理，吸引患者自愿加入分級診療，讓醫(yī)院真正放得下、基層真正愿意接、老百姓真正得實(shí)惠，得到各方的一致認(rèn)可和歡迎。廈門市通過柔性引導(dǎo)的方式，鼓勵(lì)慢性病病人，大部分就近在基層社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決診療、健康管理等問題。這一實(shí)踐做法和觀點(diǎn)，也已納入2015年9月8日國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[4]中。

3.2堅(jiān)持急慢分治、慢病先行

以慢性病作為突破口，抓住了矛盾的主要方面。慢病管好了，老百姓得到更好關(guān)照，并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)保費(fèi)用會(huì)大為節(jié)省，有助于“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施。這一改革策略得到國家認(rèn)可，并寫入《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。

3.3堅(jiān)持上下一體、醫(yī)防融合

“三師共管”將“防”與“治”有機(jī)結(jié)合，將醫(yī)院與社區(qū)、疾控中心三方聯(lián)動(dòng)，將慢病防控與深化醫(yī)改縱橫結(jié)合，有效構(gòu)建了上下一體的服務(wù)機(jī)制和模式，在推進(jìn)分級診療改革的同時(shí)，也抓住了提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和服務(wù)能力這個(gè)重中之重，有力增強(qiáng)了慢病防控成效。

3.4堅(jiān)持支點(diǎn)撬動(dòng)、系統(tǒng)改革

分級診療是醫(yī)改系統(tǒng)工程的一個(gè)關(guān)鍵。通過分流公立大醫(yī)院門診量，消除其服務(wù)規(guī)模的壟斷優(yōu)勢，是釜底抽薪之舉。廈門市以分級診療這一支點(diǎn)倒逼和撬動(dòng)公立醫(yī)院的人事制度、薪酬績效、功能定位以及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等改革的推進(jìn)，讓公立醫(yī)院從“走量”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒缶薄?/p>

4　存在問題和下一步工作重點(diǎn)

構(gòu)建分級診療模式，推進(jìn)合理有序就醫(yī)，要求醫(yī)療服務(wù)資源合理布局、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、醫(yī)保報(bào)銷和價(jià)格政策的支持以及群眾就醫(yī)習(xí)慣的適應(yīng)，涉及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)和醫(yī)保等相關(guān)管理部門，是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程。因此，實(shí)現(xiàn)分級診療并非易事[5]。作為試點(diǎn)城市，廈門市的改革探索已走到地方政策供給的極致。隨著改革的深化，地方政策的“邊際效應(yīng)”日益顯現(xiàn)，下一步亟需國家從整體醫(yī)改政策和整體改革推進(jìn)上予以支持。當(dāng)前改革中遇到的主要問題：

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理師崗位設(shè)置缺乏國家法規(guī)政策的規(guī)范保障。目前，“健康管理師”一職均由社區(qū)護(hù)士兼任，其崗位設(shè)置、職稱系列、繼續(xù)教育、績效考核等缺乏國家法規(guī)和政策層面的保障，開展健康教育、咨詢、行為干預(yù)和隨訪等工作也沒有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要國家盡快制定健康管理師執(zhí)業(yè)細(xì)則，明確健康管理師的準(zhǔn)入機(jī)制、晉升機(jī)制和薪酬體系。

二是分級診療改革中補(bǔ)償機(jī)制問題。隨著分級診療制度的推進(jìn)，納入分級診療的病種不斷擴(kuò)大，大醫(yī)院可能出現(xiàn)政策性虧損。對此，政府如何補(bǔ)貼，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和幅度如何確定，如何建立財(cái)政長效化的投入機(jī)制，以及醫(yī)保在分級診療制度中的功能定位、投入方向、支付標(biāo)準(zhǔn)等問題，都還需要深入研究。

三是亟待在全國全面推進(jìn)分級診療改革，避免試點(diǎn)城市出現(xiàn)改革“洼地效應(yīng)”。分級診療改革如果不在區(qū)域間全面協(xié)同施行，試點(diǎn)城市三級醫(yī)院通過病人合理分流所釋放出的接診潛力，會(huì)迅速被供不應(yīng)求的醫(yī)療服務(wù)需求所“吞沒”，也極易被外埠病人迅速填補(bǔ)，引發(fā)本地患者不滿，解決大醫(yī)院人滿為患“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的改革效果就會(huì)打折扣，直接影響到群眾對改革效果的評價(jià)。

針對上述問題，廈門市2016年將重點(diǎn)在以下方面繼續(xù)深化分級診療改革。

一是以慢病全面帶動(dòng)常見病、多發(fā)病在基層的首診，將“三師共管”分級診療的工作模式，結(jié)合家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，延伸覆蓋到健康人群。

二是以防治結(jié)合、醫(yī)防融合為主要抓手，進(jìn)一步完善慢病防治中心建設(shè)，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)，促進(jìn)基層衛(wèi)生與計(jì)生管理的融合互補(bǔ)，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)積極參與公共衛(wèi)生、健康管理和分級診療改革等工作，建立第三方質(zhì)量監(jiān)控與考核評價(jià)體系，探索防治結(jié)合的長效機(jī)制。

三是調(diào)導(dǎo)向、創(chuàng)機(jī)制、配政策。進(jìn)一步完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的政策支持保障機(jī)制，系統(tǒng)研究和深化調(diào)整醫(yī)保、財(cái)政、價(jià)格、人事、績效激勵(lì)考核機(jī)制等相關(guān)政策，促進(jìn)大醫(yī)院功能回歸，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力進(jìn)一步提升，提高患者對基層診療的信任度和滿意度，使基層醫(yī)療服務(wù)為主體的健康管理擁有可持續(xù)保障機(jī)制。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國慢性病防治工作規(guī)劃2012-2015年:衛(wèi)疾控發(fā)〔2012〕34號[A/OL].(2012-05-21)[2016-05-19].http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e 43300.shtml.

[2]黃巖，張瑩，柏雪，等.東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社區(qū)首診SWOT分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2012，26(2):11-13.

[3]余德林，蘇澎.雙向轉(zhuǎn)診的困境：“轉(zhuǎn)下難”分析及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，(1):51-54.

[4]國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見:國辦發(fā)〔2015〕70號[A/OL].( 2015-09-11).[2016-05-19].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[5]李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2015,(3):18-20.

(編輯于慧清)

Chronic Diseases First,Co-management of Doctors of Three Kinds and Reform of Hierarchic Diagnosis and Treatment Benefiting Masses of People/

YANG Shu-yu,CHEN Liang

(Xiamen Health and Family Planning Commission Xiamen,Fujian 361003,China)

To solve the problem of being jammed with people in large-scale public hospitals,optimize configuration and reasonably utilize current medical health resources,Xiamen City has practiced reform of hierarchic diagnosis and treatment since 2012,starting from 3 bottleneck problems of being able to put down for hospitals,willingness to receive and being capable of treating at grassroots,and willingness to pursue medical treatment and hospitalization for people.The strategy of chronic disease first and starting from the two diseases was adhered to.Upper and lower linkage and two-way referral were strengthened with the work mode of “co-management of doctors of three kinds” to promote “integration of medical prevention”.A variety of chronic diseases,common diseases and frequently-occurring diseases,like diabetes and high blood pressure are treated at grassroots with flexible guidance and the supporting mechanism of differences,which shows periodical success in reform.Starting from concrete practice and main characters in pilot reform of hierarchic diagnosis and treatment,the authors analyze reform strategy selection,reform method and path,and result evaluation,study and explain systemic design principle of reform centering chronic diseases and integrated team service.The authors primarily prove by analyzing and studying that reform exploration and experience in Xiamen is worth popularizing and referring to for the future reform of hierarchic diagnosis and treatment in the cities of the same kind,which provides a reference for the over-all reform around the whole country.

hierarchic diagnosis and treatment;chronic disease;co-management of doctors of three kinds;reform in public hospital

R197

A

1672-4232(2016)04-0002-05

楊叔禹(1958-)，男，教授，主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；研究方向：醫(yī)院管理。

2016-05-30