裘黎明

奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化 315500

《傷寒論》小柴胡湯功用探微

裘黎明

奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化 315500

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中一首臨床常用方，功用眾多，作者根據(jù)張仲景原文旨意和“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的審證治病原則，提出了小柴胡湯有九個功用：和解少陽，透邪外達(dá)；疏肝利膽，調(diào)和脾胃；調(diào)暢三焦，通達(dá)腠理；疏暢三焦，布津通便；疏肝解郁，利膽退黃；疏通三焦，化氣行水；和解表里，補虛清熱；和解少陽，開郁醒神；和解血室，清熱散結(jié)。對臨床靈活運用小柴胡湯有很好的指導(dǎo)作用。

小柴胡湯；《傷寒論》；功用；和解少陽；疏肝利膽；調(diào)暢三焦；和解血室

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中使用頻率高、運用范圍廣的一首常用方，由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥組成。歷代醫(yī)家多把小柴胡湯當(dāng)作和解劑之祖方，治療少陽經(jīng)腑病證，無可非議，但未能全面反映小柴胡湯在《傷寒論》[1]中治療太陽病、陽明病、厥陰病及外感病、內(nèi)傷雜病等方面的功用。

王琦教授曾在《臨床醫(yī)學(xué)叢書》中指出：“《傷寒論》是‘因證立方’，而非‘因經(jīng)設(shè)方’。有人不明此點，一講麻黃湯、桂枝湯就是治太陽病，承氣、白虎湯就治陽明病，小柴胡湯就治少陽病，把活方固死，使臨床應(yīng)用受到很大限制”[2]。為了正確掌握小柴胡湯在臨床上靈活運用的要旨，今以張仲景原文為依據(jù)，結(jié)合自己的臨證實際，深究總結(jié)小柴胡湯的主要功用，有利靈活運用于臨床。

1　和解少陽，透邪外達(dá)

適用于邪入少陽經(jīng)腑、樞機不利之少陽病證，此功用見于《傷寒論》第96、97二條，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，……小柴胡湯主之”，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食?！〔窈鷾髦薄?/p>

多因傷寒或中風(fēng)未愈，正氣虧虛，不能驅(qū)邪外出，病邪傳入少陽經(jīng)腑，內(nèi)陷半表半里，樞機不利，正邪交爭，互有進(jìn)退所致，屬小柴胡湯主證。臨診時只要出現(xiàn)邪入少陽、經(jīng)腑受病、樞機不利之少陽病主證，均可用小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢樞機，透邪外達(dá)。

2　疏肝利膽，調(diào)和脾胃

適用于肝膽氣郁、脾胃不和之肝膽脾胃諸病，此功用見于《傷寒論》第96條，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯病機為少陽經(jīng)腑受邪，樞機不利，其有兩個方面含義：一是少陽經(jīng)脈病變，表現(xiàn)為邪入少陽經(jīng)脈，正邪分爭，經(jīng)氣不利之征；二是肝膽脾胃臟腑病變，為肝膽氣郁，乘土犯胃，脾不運化，胃不受納之征。

第97條：“臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”，更進(jìn)一步指出了肝膽脾胃臟腑之間相互聯(lián)系相互影響，肝膽木邪多易犯中土脾胃，導(dǎo)致脾不健運，胃失和降，因此腹痛、嘔逆并非少陽主癥，便成為少陽病證特征之一。張仲景提出用小柴胡湯治療，提示了小柴胡湯還有疏肝利膽、調(diào)和脾胃之功。

3　調(diào)暢三焦，通達(dá)腠理

適用于三焦失暢、營衛(wèi)失調(diào)所致自汗、盜汗、無汗諸證，此功用見于《傷寒論》第231、268二條，“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗……，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯”，“三陽合病，脈浮大，上關(guān)上，但欲眠睡，目合則汗”。張仲景此處指出的不得汗、盜汗，并非陽虛、陰虛所致，是由少陽三焦不暢，氣機出入不調(diào)，表里失和，營衛(wèi)不和，開闔失司所致，治療均可用小柴胡湯為主以調(diào)暢三焦，通調(diào)腠理，開郁達(dá)表，調(diào)和營衛(wèi)，使汗出者營衛(wèi)調(diào)和而自止，無汗者腠理透達(dá)而自暢。

4　疏暢三焦，布津通便

適用于三焦失暢、水津不布之大便秘結(jié)等病證，此功用見于《傷寒論》第230條和《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第2條“陽明病，脅下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，“產(chǎn)后郁冒，……大便堅，嘔不能食者，小柴胡湯主之”。

張仲景常言：“不大便”“大便堅”等，均指大便秘結(jié)一類病證，其發(fā)病機理多為燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通；或津液不足，腸道失潤；或陽虛寒凝，內(nèi)積成實；或中氣不足，傳導(dǎo)無力所致。張仲景認(rèn)為，大便的不通與三焦氣機升降失調(diào)息息相關(guān)，三焦氣機失暢，升降失常，水津不布，腸道失潤也是形成便秘的重要病機，因此，調(diào)暢三焦氣機也是治療大便的重要法則。此處不大便、大便堅乃由于三焦失暢，水道不調(diào)，氣化不利，水津不布，腸道失潤，傳導(dǎo)失司所致，故治用小柴胡湯疏利三焦，通調(diào)水道，布津通便。由于上焦為水之上源，三焦調(diào)暢，則上焦氣機得通，津液得以敷布下行，胃腸得以潤澤調(diào)和，大便自然可下。這就是小柴胡湯可以通大便的道理。正如王琦教授遵仲景旨意，提出的“疏利三焦”法所治之便秘，證治于臨床，效若桴鼓[3]。

5　疏肝解郁，利膽退黃

適用于肝膽郁熱、熏蒸內(nèi)外之黃疸病，此功用見于《傷寒論》第231條和《金匱要略·黃疸病脈證并治》第21條，“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難……，有潮熱，時時噦，與小柴胡湯”，“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。

仲景擅用小柴胡湯治療黃疸病，多為邪犯肝膽，郁滯脾胃，阻滯三焦氣機，熱不得外越，濕不得下泄，邪無出路，熏蒸內(nèi)外所致。上焦氣機不暢，邪不外解，則無汗，中焦氣機阻滯，升降失司，故腹?jié)M而痛、嘔吐，下焦氣化失司，水飲內(nèi)停，則小便難。無汗、小便難則邪無出路，濕熱內(nèi)結(jié)，熏蒸內(nèi)外，脾色外露，膽熱液泄發(fā)為黃疸。因此，臨證時用小柴胡湯為主治療肝炎、膽道感染、肝膽結(jié)石等引起的黃疸，均可取效。

6　疏通三焦，化氣行水

適用于三焦不通，水飲內(nèi)停之悸、喘、腫的水氣病，此功用見于《傷寒論》第96條“或心下悸、小便不利”“或咳”二個或然癥，多由少陽不和，三焦失暢，氣化不利，水道不調(diào)，水津不布，則見小便不利；水飲內(nèi)停，水氣凌心，則見心下悸；水飲犯肺，失于宣降，肺氣上逆，則見咳。因此，臨診時凡碰到三焦不通，氣機不調(diào)，氣不布水，水飲內(nèi)停，上犯心肺所致心悸、咳喘、水腫等證，均可用小柴胡湯隨癥加減治之，三焦暢通，機樞轉(zhuǎn)運，氣化如常，水道通暢，“鬼門”開，“凈腑”潔，水有出路，諸證自愈。

7　和解表里，補虛清熱

適用于病后體虛、余邪未盡之發(fā)熱性疾病，此功用見于《傷寒論》第394條，“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之”。張仲景認(rèn)為，傷寒差后更見發(fā)熱，究其原因，多因大邪已去而余邪未盡，或病后體虛，復(fù)感外邪，或病后體虛，余熱不盡，其治當(dāng)憑脈辨證。若脈浮者，是表邪未盡，宜發(fā)汗解表；若脈沉實者，則里有積滯未去，當(dāng)瀉下和里；若脈不浮不沉，無表里證，僅是病后體虛，余熱未盡，表里不和，治宜小柴胡湯疏利氣機，和解表里，扶其正氣，祛其余邪。

8　和解少陽，開郁醒神

適用于少陽郁火、上擾心神之神志病證，此功用見于《傷寒論》第37條和第231條二條，“太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，“陽明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥……外不解，與小柴胡湯”。張仲景認(rèn)為，情志不暢，氣郁化火，少陽相火內(nèi)郁，郁火循經(jīng)上擾心神，蒙蔽清竅導(dǎo)致嗜臥多眠，用小柴胡湯和解少陽，開郁醒神。因此，臨診時凡遇到少陽郁火上擾心神，或挾痰蒙蔽清竅所致神志諸證，皆可用小柴胡湯為主治之，以和解少陽，開郁醒神，化痰開竅。

9　和解血室，清熱散結(jié)

適用于婦人中風(fēng)、熱結(jié)血室之婦女寒熱如瘧等雜病，此功用見于《傷寒論》第144條，“婦人中風(fēng)七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，小柴胡湯主之”。此處血室不能把它單純看作是一個實質(zhì)性器官，而應(yīng)該理解為營血、月經(jīng)生理的機能活動，包括沖、任脈和肝臟。因沖脈為諸經(jīng)之血海，任脈主胞胎，為婦人生養(yǎng)之本；肝臟絡(luò)陰器，又為藏血之臟。仲景認(rèn)為婦人外感風(fēng)寒后，適逢經(jīng)期，氣血虧虛，邪氣乘虛入里化熱，熱入血室，血室內(nèi)屬于肝，與血相結(jié)，肝脈不利，樞機不利，則使月經(jīng)停止，并見寒熱往來如瘧狀，發(fā)作有時。治法當(dāng)因勢利導(dǎo)，張仲景治用小柴胡湯和解血室、清熱散結(jié)、扶正祛邪，邪去則寒熱自止，血結(jié)則散。臨床多用于女性經(jīng)期或產(chǎn)后，正氣不足，邪氣乘虛而入，邪熱結(jié)于血室導(dǎo)致月經(jīng)停止、寒熱往來如瘧狀、發(fā)作有時等癥，均可用小柴胡湯治之，以清肝膽之熱、散血室之結(jié)。

綜上所述，小柴胡湯在《傷寒論》中的功效獨特，運用廣泛，既是古代的退熱劑，又是經(jīng)典的和解方。作為退熱劑主要用于治療外感發(fā)熱性疾病，具有寒熱并用、解表和里、透邪外達(dá)、通達(dá)腠理、調(diào)和營衛(wèi)等功效，既可攻邪，又可扶正，祛其寒熱，調(diào)其偏勝，扶其不足。作為和解劑主要用于治療少陽經(jīng)腑病證，具有和解少陽、和暢樞機、通達(dá)上下、宣通內(nèi)外等作用，為少陽病主治方；又可用于治療各種內(nèi)傷雜病，具有疏肝解郁、利膽退黃、調(diào)暢肝脾、調(diào)和脾胃、疏利三焦、開郁通便、清熱散結(jié)等效用。故前人柯韻伯指出小柴胡湯“為少陽樞機之劑，和解表里之總方”。小柴胡湯不僅是治療外感疾病的常用方，也是治療內(nèi)傷雜病的重要方，其功用眾多，隨證加減變化無窮，所治病證十分廣泛。臨證時要依據(jù)張仲景“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的審證要旨和治病原則，既不能拘泥于其原方，亦不能遠(yuǎn)離其宗旨，要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，只要出現(xiàn)一二個柴胡證或其他或然證及兼證，究其病機是少陽樞機不和、或少陽氣機失調(diào)、或三焦氣化不利、或肝膽脾胃功能不調(diào)引起，則可判定為小柴胡湯的運用范圍，領(lǐng)悟其中之妙用并能靈活運用于臨床，這充分體現(xiàn)了張仲景“同病異治”“異病同治”的中醫(yī)辨證論治特點。

[1]李培生，劉渡舟，梅國強，等.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.

[2]王琦.臨床醫(yī)學(xué)叢書：下冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1350.

[3]王琦.臨床醫(yī)學(xué)叢書：上冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：698.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）11-0201-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.087

2016-05-03

裘黎明（1965-），男，主任中醫(yī)師，主要從事經(jīng)方治療內(nèi)科雜病診治工作，尤其擅長對脾胃病的診治。