吳其燕，吳婉婷，李梅芳　指導：馬紅霞

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000

馬紅霞診治多囊卵巢綜合征經(jīng)驗介紹

吳其燕，吳婉婷，李梅芳指導：馬紅霞

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000

多囊卵巢綜合征；脾腎陽虛；腹針；針藥結合；未病先防；馬紅霞

馬紅霞教授系廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教授，博士研究生導師，從事婦科臨床、教學工作十多年，擅于發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，并重視中西醫(yī)結合治療，在多囊卵巢綜合征的診療領域有其獨到的臨床思維。多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是婦科一種常見病、疑難病，中醫(yī)學認為，此病歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等范疇。馬教授治療本病療效顯著，筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將馬教授診治PCOS的經(jīng)驗介紹如下。

1　病機強調(diào)脾腎陽虛為本，痰瘀互結為標

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，可見腎為月經(jīng)之源、生殖之本?！兜は姆ā分赋觯骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”，“痰積久聚多，隨脾胃之氣以四溢，則流溢于腸胃之外，軀殼之中，經(jīng)絡為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結成窼囊”，其提出的“窼囊”即如同多囊卵巢改變。中醫(yī)學認為，PCOS大致可分兩型，脾腎陽虛證型的多為肥胖之婦，膏脂充滿，肝郁痰凝化火型則多體型偏瘦。馬教授在診治PCOS中，強調(diào)病機以脾腎陽虛為本，痰瘀互結為標。她在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，PCOS患者以脾腎陽虛型多見，有許多體重正常，甚至體型偏瘦的PCOS患者亦屬脾腎陽虛型。馬教授認為，嶺南之地，氣候濕熱，四季不明，冬季較短，不利陽氣收藏，因氣溫較高，人們常喝涼茶、冷飲，喜愛長時間使用空調(diào)，夜生活豐富，愛熬夜，現(xiàn)代人生活條件提高，高脂、高糖飲食增加，運動量卻明顯減少，不良的生活方式及飲食不節(jié)極易耗傷脾腎陽氣，陽氣虛則無法推動氣血運行及運化痰濕，最終造成痰瘀阻滯。故臨證時需結合患者實際情況，辨證論治，不可妄下定論。

2　治療注重三個結合及分階段治療

馬教授指出，卵巢功能障礙是痰瘀壅塞胞宮的結果。卵巢局部胰島素抵抗，B超下卵巢多囊樣改變及卵巢包膜的增厚相當于卵巢局部“痰瘀”，馬教授認為，臨床治療需注重三個結合及分階段治療：①針藥結合：針刺和藥物有機組合后使總體療效大幅度提升，并能體現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用；②分階段辨證論治結合中藥補腎調(diào)周期療法；③中西醫(yī)結合治療。

2.1針藥結合腹針主要用于慢性病、疑難病，而PCOS也屬于婦科的一種疑難病、慢性病。賴毛華等經(jīng)過多例臨床觀察，發(fā)現(xiàn)腹針在治療脾腎陽虛型的PCOS上有其獨特的療效[1]。PCOS患者病情纏綿難愈，治療時間長，腹針具有痛苦小的特點，在臨床長期治療上極易被患者接受。腹部經(jīng)脈豐富，有任脈、少陰、太陰三條陰經(jīng)；陽明和少陽兩條陽經(jīng)；帶脈束腰一周與背部的督脈、膀胱經(jīng)相連；沖脈、陰蹺脈、陰維脈亦行小腹或腹前，為氣、血、津液向全身輸布提供了多種途徑。馬教授認為，PCOS患者多為腹型肥胖，且卵巢、子宮、脾、腎均在腹部，針刺腹部穴位可直達病所，調(diào)節(jié)沖任，調(diào)補脾腎，疏通氣血及經(jīng)絡，促進水濕排泄，使各臟器功能恢復平衡。治療取穴如下：中脘、下脘、氣海、關元(這4穴在腹針中稱之為引氣歸元方)、雙側梁門、天樞、水道、中極、歸來。關元為小腸募穴，為陽氣要穴；氣海為肓之原穴，兩穴合用有振奮元陽、培補元氣、溫補腎陽之功。中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，是治痰要穴，與下脘合用可增強健脾燥濕化痰之功。天樞為大腸募穴，專調(diào)腸胃氣機；歸來可化瘀通胞脈；梁門、天樞、水道、歸來均為足陽明胃經(jīng)之穴，胃與脾相表里；中極為膀胱之募穴，為水氣要穴，可通調(diào)沖任，故針刺以上諸穴有溫補脾腎、排濕化痰、活血化瘀之功。用0.25 mm×40mm規(guī)格的毫針迅速刺入皮下，然后緩慢進針，當手下有輕微阻力時停針，留針30 min，并用遠紅外線治療儀(TDP)溫照腹部，相當于古代的艾灸，有溫通經(jīng)絡之功。自月經(jīng)或撤退性出血干凈后第1天開始治療，1周3次，經(jīng)期停止治療。如計劃懷孕，排卵后亦停止針刺。馬教授認為，腹針配合中藥治療具有多系統(tǒng)多靶點效果且無副作用，具有明顯優(yōu)勢。

2.2分階段治療結合中藥補腎調(diào)周期法馬教授認為，臨床上需注意分階段治療，結合中藥補腎調(diào)周期法辨證論治。①青春期，沒有生育要求，治宜優(yōu)先考慮中醫(yī)治療(腹針配合中藥)，腹針治法詳見上段針藥結合。中藥從腎脾論治，在經(jīng)前期以補腎健脾、祛濕化痰為主，常用并提湯加減，藥用山茱萸、巴戟天、制附子溫補腎陽；熟地黃、生地黃、當歸、丹參滋陰養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)；茯苓、白術、薏苡仁健脾燥濕化痰；枳實、大腹皮、石菖蒲行氣排濕，促進水濕運化與排泄，從而使陰陽平衡，促進卵泡生長。在行經(jīng)期則重在祛瘀，常用川芎、益母草、赤芍、澤蘭、牛膝等活血化瘀類藥物，行氣利水，活血化瘀，引血下行，促月經(jīng)來潮。經(jīng)后期，此時血?？仗?，治療重點在于養(yǎng)陰，常用歸芍地黃湯加減，治以滋陰養(yǎng)血補腎為主。②育齡期，用藥上除了參照青春期的補腎調(diào)周期法，需明白育齡期調(diào)經(jīng)意在“種子”。研究表明，PCOS患者早期自然流產(chǎn)較普通孕婦增加3～4倍，流產(chǎn)率高達30%～50%，預防流產(chǎn)成為PCOS治療過程中一個重要的環(huán)節(jié)[2]。馬教授在治療上強調(diào)“未病先防”，主張排卵后立即進行黃體支持治療，可有效預防流產(chǎn)。常用壽胎丸加減，藥用山藥、白術、茯苓、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、熟地黃、阿膠、砂仁、鹿角霜等。如懷孕，需保胎至妊娠3個月。

2.3中西結合治療多囊卵巢綜合征是婦科的疑難病證，中藥治療時間長，在治療過程中，如用中藥2月仍未行經(jīng)，可予孕激素口服，保護子宮內(nèi)膜，促月經(jīng)來潮。若患者兼有高胰島素血癥，應同時聯(lián)合胰島素增敏劑使用，以達到更好的治療效果。育齡期患者，生育要求強烈，單純中藥治療時間過長，而西藥促排卵率較高，但妊娠率偏低，為增加受孕率，縮短治療時間，可用中藥聯(lián)合促排卵藥物如克羅米芬、來曲唑、絨毛膜促性腺素等治療，以促進排卵，提高妊娠率。為預防流產(chǎn)，懷孕后，必要時在中藥治療的基礎上可聯(lián)合西藥黃體酮保胎至妊娠3個月。

3　病案舉例

黃某，女，28歲，已婚，2015年4月10日初診。主訴：月經(jīng)推后25天，PCOS病史，未避孕2年未孕，平素易疲倦，腰酸，手足冰冷，睡眠欠佳。末次月經(jīng)(LMP)：2015年2月15日。2015年4月10日B超示：雙側卵巢多囊樣改變，子宮內(nèi)膜厚6 mm。尿妊娠試驗(-)，身高：160 cm，體重：65 kg，體重指數(shù)(BMI)：25.39(過重)，腰圍：85 cm，臀圍：90 cm，腰/臀：0.94。囑患者次日空腹查血糖、胰島素、C肽、性激素六項，報告回復：空腹血糖：5.4 mmol/L，空腹胰島素：23.61 uU/mL，C肽：4.49 ng/mL，卵泡刺激素(FSH)： 4.78 IU/L，促黃體生成素(LH)：5.15 IU/L，雌二醇(E2)：160ng/mL，催乳激素(PRL)：15.99 ug/L，睪酮(T)：0.79 ug/L，孕酮(P)：0.74 ug/L。舌質(zhì)暗紅、舌體胖大、邊有齒痕，苔白厚，脈沉細。辨證：脾腎陽虛，痰濕瘀結。患者雖55天未行經(jīng)，但內(nèi)膜不厚，故暫不用黃體酮催經(jīng)，囑患者戴套避孕，予腹針配合中藥治療1個周期后再試孕。腹針取穴：中脘、下脘、氣海、關元、中極、水道、歸來，每周3次，每次30 min，行經(jīng)后停止針刺。中藥處方：續(xù)斷、合歡皮各10 g，生地黃、熟地黃、菟絲子、大腹皮、茯苓、白術各20 g，丹參30 g，肉桂、陳皮、石菖蒲、甘草各6 g，10劑。囑患者每天運動1 h，放松心情以利于懷孕。根據(jù)患者空腹血糖，空腹胰島素及C肽檢驗結果，考慮存在胰島素抵抗，同時給予羅格列酮片4 mg，每天1次，二甲雙胍片0.5 g，每天2次，口服。

2015年4月22日二診：訴經(jīng)期第1天，量少，色黑，腰酸，下腹冷痛，大便溏爛。舌淡暗、胖大有齒痕、苔薄白，脈弦滑?；颊吣壳疤幱诮?jīng)期，停止腹針，囑其月經(jīng)干凈后第1天開始行腹針治療，每周3次。腹針取穴：中脘、下脘、氣海、關元、雙側梁門、天樞、中極?；颊吣壳疤幱诮?jīng)期，治宜疏肝理氣、活血通經(jīng)，促使內(nèi)膜剝脫完全。先服處方1，服3劑，再服處方2，服15劑。處方1：澤蘭、牛膝、香附、當歸各10 g，益母草、雞血藤各30 g。處方2：制附子、山茱萸、干姜、續(xù)斷、合歡皮各10 g，草決明15 g，生地黃、熟地黃、菟絲子、大腹皮、茯苓、白術各20 g，丹參30 g，肉桂、陳皮、石菖蒲、甘草各6 g。處方2為月經(jīng)后期用藥，加用制附子、山茱萸大補腎陽、溫經(jīng)散寒，干姜溫中散寒、燥濕化痰，草決明潤腸通便、瀉火，以防上方諸藥溫燥過度。經(jīng)后治療注意補腎養(yǎng)血，健脾化濕，促進卵泡發(fā)育。囑其注意避孕，繼續(xù)羅格列酮片、二甲雙胍片口服。

2015年5月12日三診：末次月經(jīng)(LMP)：2015年4月22日。訴服藥后腹部飽脹，少許咽干，多夢易醒，大便溏爛。舌紅、胖大、齒痕減輕，苔薄白，脈弦滑。腹針取穴：本次取穴在前診基礎上加水道、歸來以活血化瘀促月經(jīng)來潮。處方：合歡皮、桑葉、崗梅根各10 g，干姜、山茱萸、續(xù)斷、草決明、枳實各15 g，生地黃、熟地黃、菟絲子、大腹皮、茯苓、白術各20 g，丹參30 g，陳皮、石菖蒲各6 g，12劑?？紤]患者目前火氣偏盛，上方去制附子、肉桂，加桑葉、崗梅根清熱利咽。繼續(xù)羅格列酮片、二甲雙胍片口服。

2015年5月29日四診：末次月經(jīng)(LMP)：2015年5月27日?，F(xiàn)為經(jīng)期第3天，訴經(jīng)量中，色暗紅，無血塊，腰酸、下腹冷痛較上周期減輕，大便軟、成形。舌暗淡、苔白，脈細弱。囑月經(jīng)干凈后腹針治療，每周3次。腹針取穴：同二診。中藥處方：制附子、山茱萸、合歡皮、桑葉各10 g，巴戟天、草決明、枳實各15 g，生地黃、熟地黃、菟絲子、大腹皮、茯苓、白術各20 g，丹參30 g，肉桂、陳皮、石菖蒲各6 g，15劑。此方加巴戟天、肉桂、制附子助菟絲子、山茱萸溫腎助陽，促卵泡生長，為防溫燥過度，目前雖無火盛之勢，但仍加桑葉以制火。繼續(xù)羅格列酮片、二甲雙胍片口服。囑經(jīng)期第12天復診，B超監(jiān)測排卵。

2015年6月7日五診：末次月經(jīng)(LMP)：2015年5月27日?，F(xiàn)經(jīng)期第12天，B超示：右側卵泡：11 mm×12 mm× 13 mm，內(nèi)膜厚6 mm。囑患者6月13日行第二次B超。繼續(xù)上方中藥及每天1次的腹針治療，并繼續(xù)羅格列酮片、二甲雙胍片口服。囑患者加強運動，次日起隔天同房。

2015年6月13日六診：末次月經(jīng)(LMP)：2015年5月27日。B超示：右側卵泡：18 mm×18 mm×19 mm，內(nèi)膜厚8 mm。訴帶下較多，為蛋清樣拉絲白帶，飲食、睡眠正常，大便爛，每天1次。舌紅、苔白，脈細滑。繼續(xù)腹針治療，取穴同上。歸來加電刺激，以促排卵。處方：制附子、山茱萸、巴戟天、赤芍、穿破石、草決明、枳實各15 g，生地黃、熟地黃、菟絲子、大腹皮、茯苓、白術各20 g，丹參30 g，川芎、肉桂、陳皮各6 g，2劑。目前已有優(yōu)勢卵泡，有即將排卵之勢，上方加川芎、赤芍、穿破石加強行氣活血，以促進排卵，為避免影響胚胎發(fā)育，暫?？诜_格列酮片及二甲雙胍片。囑患者加強運動，當晚同房。

2015年6月15日七診：末次月經(jīng)(LMP)：2015年5月27日。B超示：未見優(yōu)勢卵泡，內(nèi)膜厚。訴無特殊不適，大便爛，每天1次。舌紅、苔白，脈細?？紤]已排卵，停止腹部針刺，給予壽胎丸加減，支持黃體功能，處方：鹿角霜、山藥、茯苓、菟絲子各15 g，白術20 g，續(xù)斷、桑寄生、阿膠、生地黃、砂仁各10 g，15劑。該方以補腎健脾助孕為主，兼有養(yǎng)血安胎之功。

患者于2015年7月3日測尿妊娠試驗陽性。人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)：510.5 mIU/mL，P：27.84 ug/L。訴少許腰酸，無腹痛，納眠一般，小便頻，大便每天1次，舌暗紅、苔薄白，脈滑數(shù)。繼續(xù)壽胎丸安胎，囑1周后復查β-HCG、P，以了解胚胎早期發(fā)育情況。2015年7月9日查β-HCG：6278 mIU/mL，P：22.45 ug/L。彩超示：宮內(nèi)單胎妊娠，孕6周，可見原始心管搏動。囑患者繼續(xù)壽胎丸安胎，并予地屈孕酮片口服，建議調(diào)養(yǎng)安胎至孕12周。

[1]賴毛華，馬紅霞，劉華，等.腹針治療脾腎陽虛型多囊卵巢綜合征60例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2012，44 (8)：53-54.

[2]Jakubowicz DJ，Iuorno MJ，Jakubowicz S，et al.Effects of metformin on early pregnancy loss in the polycysticovarysyndrome[J].JClinEndocrinol Metabol，2002，87(2)：524-529.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R711.75

A

0256-7415（2016）11-0155-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.068

2016-06-08

吳其燕（1981-），女，主治醫(yī)師，研究方向：多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)結合治療。