夏永智（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

新形勢下可視化手段在神經(jīng)外科臨床實習教學中的應用*

夏永智
（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

隨著我國改革開放的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進行，醫(yī)學教育領域呈現(xiàn)出新的形勢與特點。在當前形勢下，醫(yī)患關系持續(xù)緊張，患者對醫(yī)療服務的要求不斷增高，而醫(yī)學生在臨床實踐教學階段也面臨著患者資源短缺這一問題。如何有效提高實習階段的學習效率成為臨床實踐教學階段亟待解決的問題。神經(jīng)解剖學知識對神經(jīng)外科疾病的病理生理學變化的理解至關重要，作者在臨床實踐教學中，通過綜合利用視頻圖像資料、三維模具、床旁教學與手術(shù)觀摩等多種可視化手段，強化在學生對神經(jīng)解剖學的理解，有利于學生更直接、更形象地掌握神經(jīng)外科疾病的基本病理生理學變化，深化對神經(jīng)外科知識的理解。

教育，醫(yī)學； 臨床實習； 神經(jīng)外科（學）

臨床實習是我國醫(yī)學生培養(yǎng)過程中的關鍵階段，也是醫(yī)學生成長為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)過程。在新的歷史條件下，醫(yī)學生在臨床實習階段面臨許多前所未有的問題與挑戰(zhàn)[1]。當前形勢下醫(yī)患關系日趨緊張[2]，一方面患者對醫(yī)療工作信任度下降，同時對治療效果和服務質(zhì)量的要求不斷提高，另一方面帶教教師對醫(yī)療風險的承受力也持續(xù)下降，與此同時，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓制度的普遍實施，與基層醫(yī)院醫(yī)生在教學醫(yī)院進修人員數(shù)量的不斷增加也擠壓了實習學生學習的空間。外科學實習帶教是一項臨床實踐性很強的醫(yī)療教學工作，特別是涉及神經(jīng)外科這一?？菩院軓姷膶W科。在這種時代背景下，在臨床實踐教學中綜合利用手術(shù)觀摩、床旁教學、視頻圖像資料、三維模具等多種可視化手段可提高學生學習的興趣與效率，加深學生對基礎理論的理解與掌握，提高臨床實踐教學的效果。

1 新形勢下神經(jīng)外科實習醫(yī)生臨床實踐資源緊張的原因

1.1 不斷完善的法律法規(guī)對實習醫(yī)生臨床實踐活動的規(guī)范 隨著我國法治社會建設的進行，包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的各種行業(yè)規(guī)范完善?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責任法》等法律法規(guī)對實習醫(yī)生的臨床實踐活動進行了嚴格的約束與規(guī)范。實習醫(yī)生在進行臨床實踐活動時，尚未能獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因此，一切實踐活動均需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下進行，不得獨立從事臨床醫(yī)療活動。在知情同意的原則下，患者對實習身份的醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務質(zhì)量心存疑慮，客觀上減少了教學實踐可利用的醫(yī)療資源。而當前醫(yī)療糾紛居高不下，醫(yī)療風險持續(xù)加大，帶教教師對實習醫(yī)生的操作也有所顧忌。在這樣的時代背景下，醫(yī)療教學實踐固然更加規(guī)范化，但在教師、學生、患者三方中，有兩方在主觀上有意或無意的顧慮都會導致學

生的實踐活動數(shù)量與質(zhì)量的下滑。

1.2 不斷增多的醫(yī)患糾紛對患者參與臨床實踐活動的影響 我國目前處于變革時期，社會矛盾不斷激化，醫(yī)患糾紛成為某些社會矛盾激化并得以展現(xiàn)的渠道?，F(xiàn)階段各地醫(yī)療糾紛頻出，醫(yī)療暴力事件屢禁不止，部分地區(qū)職業(yè)醫(yī)鬧猖獗，媒體報道時有以偏概全。雖經(jīng)黨和政府不斷努力，短期內(nèi)醫(yī)療環(huán)境無法獲得根本性改善。在這種形勢下，很多實習醫(yī)生對今后醫(yī)療工作環(huán)境心存憂慮、悲觀失望，心理問題頻出[3]。而患者在醫(yī)療過程中對醫(yī)生整體信任感的下降也導致了對實習醫(yī)生整體信任度的下滑。

1.3 研究生、進修生和規(guī)培生的增加對有限的臨床實踐資源的擠壓 隨著我國高校擴招的進行，醫(yī)學院校招收研究生數(shù)量大幅增加[4]；在我國醫(yī)療水平巨大的地域與城鄉(xiāng)差異背景下，大量基層醫(yī)療工作人員赴教學醫(yī)院進修學習[5]；隨著住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的大力實施，教學醫(yī)院中出現(xiàn)了大量的規(guī)培生[6]。急劇增加的研究生、進修生和規(guī)培生占用了大量的患者資源，客觀上導致了實習醫(yī)生臨床實踐的患者資源大量減少，甚至有時捉襟見肘。而為解決這一問題，許多非教學醫(yī)院通過合作指導等方式納入實習教學醫(yī)院系統(tǒng)進行管理，這在一定程度上也造成了教學質(zhì)量的下滑。

2 可視化教學手段在現(xiàn)階段臨床教學實踐中的應用

神經(jīng)外科學專業(yè)性強，內(nèi)容復雜，涉及較多神經(jīng)解剖學基礎知識，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)非常復雜，本科教學課時少，加之復雜的神經(jīng)系統(tǒng)查體和顱腦疾病體征，造成了神經(jīng)外科成為臨床實踐教學中的難點。近年來，多種信息技術(shù)手段被廣泛應用于神經(jīng)外科臨床教學[7-8]。本科針對以前教學以圖片資料為主的情況，擴充了圖像資料，補充了標本實物、三維模型、3D影像、臨床視頻，并強調(diào)了床旁操作與手術(shù)參與觀摩在教學實踐中的重要地位?？梢暬Y源可形象生動、直觀明了地將神經(jīng)外科學的一些基本知識呈現(xiàn)給醫(yī)學生，是神經(jīng)外科教學的有力工具。

2.1 擴充原有的圖像資料 以本科原有的教學圖片資料為基礎，擴充原有的圖像資料。前期的圖像資料多、像素較低，圖片質(zhì)量較差，不利于調(diào)動學生的學習積極性。作者結(jié)合新發(fā)病例的典型資料，就一個知識點擴充完善，有利于學生對基礎知識系統(tǒng)理解。如針對前顱底骨折的典型體征“熊貓眼征”，除患者的典型體征圖片資料外，作者還將目前應用廣泛的CT三維重建影像技術(shù)融合到教學中，選擇典型圖像，從3個維度立體展示前顱底骨折的變化，并利用因特網(wǎng)的圖片資料，直觀地顯示出前顱底骨折時骨片對嗅神經(jīng)的損傷，同時選擇特定患者前顱底骨折時出現(xiàn)腦脊液鼻漏時磁共振影像，立體顯示前腦底腦脊液漏口的情況，并結(jié)合特定患者手術(shù)時術(shù)中的圖像資料，顯示額下入路開顱手術(shù)時視野所見的前顱底骨折真實圖像。通過多種圖像的系統(tǒng)顯示，其效果明顯優(yōu)于單純的簡單說教，也適合當前新時代學生的年齡特點，充分調(diào)動其學習積極性，從而促使其更深刻地理解顱腦疾病的病理學變化。

2.2 充分利用標本模具 神經(jīng)解剖學知識對于理解神經(jīng)外科疾病基本病理生理學變化至關重要。通過收集本科室現(xiàn)有的顱骨各個剖面、脊柱及單椎體的實物標本，以及全腦三維模具、腦室系統(tǒng)三維塑形模具、脊柱脊髓三維模具等現(xiàn)有教具，讓學生結(jié)合當前實際病例，深入了解相關疾病的病理生理學變化，有利于學生高效地熟悉中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖，從而加深對腦疝發(fā)生機制、腦脊液循環(huán)通路等相關知識的理解。如在減速性腦損傷的教學中，面對額顳葉底面腦挫裂傷的患者，學生通過頭顱CT平片可以了解到腦挫裂傷的影像學特點，而結(jié)合手中顱骨標本的觀察，對減速性腦損傷的受傷機制的理解將更加直觀、深刻。

2.3 有效利用3D影像和臨床視頻 在當今信息化的時代，海量知識通過因特網(wǎng)，借助電腦、手機等多種可視終端迅速傳播。當前很多學生都通過因特網(wǎng)獲取有用的學習信息，同時帶教教師也可充分利用網(wǎng)絡資源，尋找優(yōu)秀的動畫、視頻課件，加以整合利用。帶教教師還應加強對計算機軟件的學習，結(jié)合自身可利用的資源，學習制作相關課件影像資料。同時在臨床實踐活動中，注意利用科室資源，將神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺等基本操作、顱腦創(chuàng)傷等常規(guī)手術(shù)等制作成為視頻資料，按照教學大綱總體要求，有計劃地適當穿插在臨床實踐教學過程中。

3 適度增加臨床操作與手術(shù)觀察機會

內(nèi)因是事物發(fā)展的源泉和根本原因，決定著事物的性質(zhì)和發(fā)展方向。因此，對于實習同學來說，必須充分發(fā)揮自己內(nèi)在的主觀能動性，才能創(chuàng)造出更多的參與臨床實踐的機會。作為帶教教師，應加強對實習醫(yī)生的正確引導，幫助其正確認識當前復雜的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關系。醫(yī)療服務的過程也是人際交流與溝通的過程，這一過程的特殊性在于診療過程中附加了特定的技術(shù)服務。引導實習醫(yī)生熱情主動地與患者接觸，通過主動付出贏得患者的信任與尊重，從而主動爭取到臨床操作的機會，這有利于創(chuàng)造出醫(yī)學生培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展環(huán)境。神經(jīng)外科疾病病情重、變化快、死亡率及病殘率高，深入掌握疾病的變化規(guī)律也有利于與家屬有效地溝通與交流[9]。手術(shù)觀摩對于神經(jīng)外科疾病的深入理解至關重要，充分利用急、平診手術(shù)觀摩的時機，除有利于培養(yǎng)學生的無菌觀念外，也是提高其學習興趣的重要環(huán)節(jié)。

學習的最好刺激是對學習材料的興趣。教學中通過多種可視化資源，提高直觀形象、生動易懂的豐富資料，可形成圖像、聲音、文字、實物質(zhì)感受等多種感官，以便深奧難懂的問題變得直觀明了，使理論知識變得生動易懂，可充分調(diào)動學生的學習積極性和主動性。臨床醫(yī)學是一門實踐性極強的應用學科，臨床實習是由醫(yī)學生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變的必然環(huán)節(jié)。在新的社會形勢下，醫(yī)學生臨床實踐面臨多種新的問題。解決問題的關鍵是要結(jié)合新形勢的特點，改革臨床實踐教學的方式、方法。結(jié)合臨床教學的特點與臨床實際情況，采用多種可視化手段，豐富了臨床教學方法，充實了臨床實踐教學的內(nèi)容與形式，促進了實習醫(yī)生臨床實踐能力的提高，有利于合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

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國家臨床重點?？平ㄔO項目經(jīng)費（財社[2011]170號）。