王 鳳

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科40040）

上頜竇穿刺留置導(dǎo)管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎療效

王 鳳

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科40040）

目的探討上頜竇穿刺并置管的護(hù)理操作及護(hù)理管理，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法對(duì)該科2015年2月至2016年2月收治的46例兒童慢性化膿性上頜竇炎行上頜竇穿刺的護(hù)理操作及管道管理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果一次性穿刺成功置管率為84.8%（39/46），二次穿刺成功置管率為10.9%（5/46）；平均治療時(shí)間為8 d，其中治愈26例（59.1%），明顯好轉(zhuǎn)16例（31.8%），未愈4例（9.1%）。結(jié)論有效的護(hù)理質(zhì)量不僅提高了治愈率、提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，還降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者的滿(mǎn)意度。

穿刺術(shù)； 導(dǎo)管，留置； 慢性??； 上頜竇炎/治療

兒童鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)病，一般表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流膿涕，鼻塞，常有體質(zhì)量較輕，嗅覺(jué)及記憶力減退，檢查時(shí)可見(jiàn)小兒下鼻甲肥大，中鼻甲和嗅溝處有膿液積聚，有時(shí)合并腺樣體肥大，易反復(fù)發(fā)作，并還可伴支氣管炎、分泌性中耳炎及哮喘等。X線(xiàn)片提示，竇腔模糊，混濁，密度增高，可見(jiàn)液平面。由于解剖及生理等各種因素，兒童慢性化膿性上頜竇炎多采用保守治療，本科于2015年2月至2016年2月行46例上頜竇穿刺留置導(dǎo)管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取46例患兒中男26例，女20例；年齡7～13歲；單純慢性上頜竇炎28例，慢性上頜竇炎伴過(guò)敏性鼻炎6例，慢性上頜竇炎伴過(guò)敏性哮喘12例。

1.2 操作方法 首先，備齊用物后，先用血管收縮劑收縮鼻腔及下鼻甲，用1%的丁卡因棉片放置于下鼻甲前段頂部的穿刺部位，局部浸潤(rùn)10～15 min后取出，和患兒家長(zhǎng)協(xié)同，一手固定患兒頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定穿刺針柄的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔于下鼻甲前端1 cm處，緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，用力鉆動(dòng)，有落空感即表示進(jìn)入上頜竇內(nèi)，拔出針芯，回抽無(wú)血后置入導(dǎo)管，一般選用合適的細(xì)聚乙烯管或硅膠管，長(zhǎng)為10～15 cm，置入固定好后，抽出膿液，送檢，用溫?zé)猁}水進(jìn)行沖洗，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。沖洗完畢將留置管道尾端固定于患兒耳后。留置管保留7～10 d，每天沖洗1次。

2 結(jié) 果

一次性穿刺成功并置管39例，占84.8%；經(jīng)過(guò)二次穿刺成功再置管5例，占10.9%；一次穿刺失敗，家長(zhǎng)及患兒放棄2例，占4.3%。平均治療8 d，其中治愈26例，占59.1%；明顯好轉(zhuǎn)14例，占31.8.%；未愈4例，占9.1%。

3 討 論

3.1 由于兒童正處于發(fā)育階段，發(fā)育未完全的鼻竇炎竇口較成年人大，使細(xì)菌容易從竇口侵入鼻竇內(nèi)，并且兒童鼻腔及鼻道又較狹窄，使通氣和引流不通暢，加之兒童自身抗病能力對(duì)外界的適應(yīng)能力均差、先天免疫機(jī)能不全或特異性體質(zhì)，如哮喘及過(guò)敏性鼻炎等，所以，兒童的鼻竇鼻腔生理解剖結(jié)構(gòu)較特殊，決定了其診斷及治療與成年人不盡相同[1]。近幾年來(lái)，傳統(tǒng)的鼻竇開(kāi)放根治術(shù)廣泛開(kāi)展，取得良好的療效，但是由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，若采取手術(shù)治療，會(huì)影響其面部的發(fā)育，故對(duì)兒童采取保守治療[2]，而鼻部手術(shù)及各種處置有時(shí)會(huì)引起暫時(shí)性或永久性失明。近年文獻(xiàn)報(bào)道較多，應(yīng)引起足夠重視[3]。所以?xún)和陨项M竇炎一般采取保守治療，經(jīng)有效治療后大多可以康復(fù)，一般不采用手術(shù)治療。在保守治療中，上頜竇穿刺療效極為顯著。上頜竇穿刺早在1887年就已應(yīng)用，其可通過(guò)穿刺孔插入各種視角的內(nèi)鏡來(lái)進(jìn)行檢查，同時(shí)又可根據(jù)需要隨時(shí)采取竇內(nèi)分泌物行細(xì)胞學(xué)研究，所以上頜竇穿刺既可用于治療，也可用于診斷。老式的上頜竇穿刺用物多且復(fù)雜，沖洗不便，穿刺時(shí)由于因反復(fù)穿刺，疼痛較重，破壞性又大，容易引起穿刺點(diǎn)出血，同時(shí)，兒童意志弱，家長(zhǎng)心疼孩子等種種原因，不易堅(jiān)持，所以治療時(shí)一般采用穿刺并留置導(dǎo)管。

3.2 穿刺前準(zhǔn)備

3.2.1 穿刺前應(yīng)詢(xún)問(wèn)患兒有無(wú)血液病史，麻藥過(guò)敏史、血友病和白血病等血液病史，有此類(lèi)病史的患者禁止用此操作。

3.2.2 7歲以下兒童忌用上頜竇穿刺。因小兒竇腔未發(fā)育成熟，同時(shí)因?yàn)樾翰缓献鳎┐倘菀资?dǎo)致放棄治療。

3.2.3 穿刺針不宜過(guò)細(xì)，一般用14號(hào)骨髓穿刺針代用即可。

3.3 沖洗液選擇 每天沖洗1次，一般連續(xù)2周即可痊愈。沖洗時(shí)，一般可見(jiàn)沖洗出蓄膿或黏性分泌物，沖洗時(shí)可通過(guò)穿刺針向竇腔內(nèi)注入相應(yīng)的治療藥物。可根據(jù)患者致病菌的類(lèi)型采用不同的沖洗液，對(duì)膿液型患者，先將3%的過(guò)氧化氫液注入竇腔，然后用生理鹽水沖洗干凈，或可用甲硝唑注射液沖洗，同時(shí)每天由留置導(dǎo)管連接氧氣管向竇腔內(nèi)注入氧氣，治療效果會(huì)更加明顯。氧氣對(duì)厭氧菌有很好的抑制作用，由于注入氧氣，改變了致病菌的生長(zhǎng)環(huán)境，能大大地增加治療效果。葡萄球菌、肺炎球菌及鏈球菌是造成兒童鼻竇炎最常見(jiàn)的致病菌[4]。而大部分慢性上頜竇炎患兒可能與局部免疫缺陷有關(guān)，所以特異性又可結(jié)合抗變態(tài)反應(yīng)療法進(jìn)行，故可向竇腔內(nèi)注入0.2%～0.5%左旋咪唑和抗生素的混合液進(jìn)行沖洗。

3.4 體位安置 沖洗時(shí)，患者一般取端正位。頭稍向前傾，便于沖洗液的引流。沖洗時(shí)患者頭部可適度地上下左右擺動(dòng)，便于更全方位地沖洗竇腔，使沖洗更加徹底，促進(jìn)黏膜纖毛恢復(fù)功能，以達(dá)到更好的治療效果。

3.5 管道管理 留置管在鼻腔內(nèi)宜留4～6 cm長(zhǎng)，鼻腔外為6～9 cm長(zhǎng)為宜，竇口內(nèi)留置過(guò)長(zhǎng)容易使管道卷曲、打折，不易沖洗，過(guò)短則易使管道從竇口滑出致脫落。為了患兒面部的美觀，又防止留置管被掛掉脫落，尾端用靜脈留置針小卡夾卡住并固定于耳后，以防止空氣進(jìn)入引起空氣栓塞，以及污物進(jìn)入管道導(dǎo)致逆行感染。

3.6 健康宣教 告知患兒及家屬注意管道的保護(hù)，避免脫落，防止劇烈咳嗽、打噴嚏和擤鼻或自行拔出留置管。教會(huì)患兒避免打噴嚏的方法。外出可戴口罩，避免在公眾場(chǎng)合集會(huì)，盡量少去公眾場(chǎng)合，做好隔離工作，對(duì)污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進(jìn)行空氣消毒。管道留置期間護(hù)士及家長(zhǎng)監(jiān)管不力容易導(dǎo)致管道的脫落、阻塞和意外拔管。所以，要勤巡視、勤觀察、勤宣教，從技術(shù)和管理2個(gè)方面進(jìn)行綜合干預(yù)，從而達(dá)到規(guī)范護(hù)士的操作、改進(jìn)護(hù)理的管理方法、加強(qiáng)監(jiān)管責(zé)任心的目的，以保證醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理水平。

3.7 心理安慰 在穿刺過(guò)程中，患兒直視整個(gè)穿刺過(guò)程，外加由于疼痛，患兒往往會(huì)產(chǎn)生害怕和恐懼心理，所以大部分患者出現(xiàn)煩躁、焦慮不安、抗拒等不良情緒，不積極配合治療，影響患者治療依從性，從而增加了并發(fā)癥，因而護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)和性格體征做好切實(shí)有效的、有針對(duì)性的心理護(hù)理，用溫柔、簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言與患兒進(jìn)行交談，減輕患兒的緊張和焦慮，增加安全感，建立良好的護(hù)患關(guān)系，比如可佩戴笑臉娃娃的胸牌、讓患兒聽(tīng)快樂(lè)的輕音樂(lè)來(lái)消除患兒恐懼心理，加上護(hù)士溫馨周到的護(hù)理服務(wù)和過(guò)硬的護(hù)理技術(shù)，更增加了護(hù)患之間的情感交流，縮短了護(hù)患之間的心理距離。各種護(hù)理操作要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，盡量減少疼痛的刺激和不適感，使患兒充分地信任并配合。由于長(zhǎng)期鼻阻塞和張口呼吸，導(dǎo)致患兒頜面部、胸部及智力等發(fā)育不全，家長(zhǎng)治療心情急切，因此，除了要對(duì)患兒進(jìn)行心理護(hù)理外，還要與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，從而得到家長(zhǎng)的全力配合和協(xié)作。

3.8 疼痛護(hù)理 一般的上頜竇穿刺用物復(fù)雜，患兒看著恐懼、害怕，再加穿刺時(shí)疼痛，所以患兒煩躁，更有哭鬧。穿刺時(shí)要安慰患兒，溫柔告訴患者活動(dòng)易引起穿刺處出血。穿刺置管固定好后可局部進(jìn)行冷敷，將小毛巾浸濕后敷于鼻部、面頰部、前額，既可達(dá)到止血的作用又可減輕疼痛。舒適護(hù)理作為一種新型的整體護(hù)理和人性化的護(hù)理模式，可為患者的順利康復(fù)創(chuàng)造良好的條件，提高患者的治療和護(hù)理滿(mǎn)意度[5]，所以在治療過(guò)程中要進(jìn)行妥善的圍術(shù)期護(hù)理，患者舒適度提高可減輕患者壓力，以提高患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的配合度。

3.9 失敗原因 常見(jiàn)的穿刺失敗有暈厥、虛脫、空氣栓塞，穿刺到上頜竇以外、比如眶內(nèi)，頰部軟組織等。一般為操作者技術(shù)不熟練或太用力造成。所以，要正確評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)程度，并積極采取干預(yù)措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺時(shí)應(yīng)選用高年資，經(jīng)驗(yàn)豐富，專(zhuān)科知識(shí)強(qiáng)，技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行操作，低年資護(hù)士從事臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，專(zhuān)科知識(shí)缺乏、責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏有效溝通、在突發(fā)情況下缺乏應(yīng)變能力及相關(guān)急救知識(shí)[6]，通過(guò)正確規(guī)范的操作可以保證較高的治療質(zhì)量，良好的配合可以縮短操作時(shí)間，提高工作效率，減少患兒家長(zhǎng)等待的時(shí)間，有利于提高患兒及家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度[7]，這樣，既提高了穿刺的成功率，又增加了患兒及家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度。

綜上所述，上頜竇穿刺留置導(dǎo)管治療兒童慢性化膿性上頜竇炎，療效顯著，方法簡(jiǎn)單方便，易于實(shí)行，是對(duì)兒童慢性化膿性上頜竇炎一種較新而有效的治療方法。不僅降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又提高了患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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