王 斯，許玉霞

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川南充637000）

嬰兒肝炎綜合征152例臨床分析

王 斯，許玉霞

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，四川南充637000）

目的探討嬰兒肝炎綜合征（IHS）患兒的臨床特征，分析其病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查、治療和轉(zhuǎn)歸。方法回顧性分析2011年1月至2015年12月該院兒科住院治療的152例IHS患兒的臨床資料。結(jié)果本研究152例IHS患兒中，病因明確115例，其中屬感染因素105例，非感染因素10例；病因不明確37例。105例病因明確的感染患兒中，病毒感染92例，其中居首位的是巨細(xì)胞病毒感染（55例），其次為EB病毒感染（18例）與乙型肝炎病毒感染（8例）。10例病因明確的非感染患兒中，先天性膽道閉鎖6例，膽總管囊腫2例，遺傳代謝性疾病2例。經(jīng)治療，99例治愈，42例病情好轉(zhuǎn)，8例無效，1例肝硬化伴腹水自動(dòng)出院，2例晚發(fā)性維生素K依賴因子缺乏致顱內(nèi)出血死亡。結(jié)論IHS病因復(fù)雜，與感染密切相關(guān)，其中巨細(xì)胞病毒感染占首位，故針對(duì)嬰兒期黃疸患兒，應(yīng)盡早完善TORCH、輸血免疫全套、血培養(yǎng)、遺傳代謝性疾病篩查等檢查，早期診斷，早期治療，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，改善預(yù)后。

病毒性疾?。?肝炎； 肝炎病毒，乙型； 黃疸； 巨細(xì)胞毒； 嬰兒

嬰兒肝炎綜合征（infantile hepatitis syndrome，IHS）是指于1歲以內(nèi)的嬰兒期（包括新生兒期）發(fā)病的具有黃疸、肝臟腫大及質(zhì)地異常和肝損傷的一組臨床癥候群，可由多種致病因素引起，并發(fā)癥多，預(yù)后情況各不相同，嚴(yán)重者甚至危及生命，為提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，現(xiàn)對(duì)2011年1月至2015年12月在本院兒科住院治療的152例IHS患兒的病因、并發(fā)癥、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行分析，并將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本研究152例患兒中男98例，女54例，男女比為1.8∶1；≤28 d 21例，＞28 d至3個(gè)月94例，＞3～6個(gè)月30例，＞6個(gè)月至1歲7例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 152例患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》嬰兒肝炎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 收集患兒臨床資料，對(duì)其病因、并發(fā)癥、輔助檢查、治療、預(yù)后進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié) 果

2.1 病因 152例中，病因明確115例（75.7%），其中屬感染因素（血清病原體檢查陽性）105例，非感染因素（血清病原體檢查陰性）10例；病因不明確 37例（24.3%）。

2.1.1 感染因素 105例病因明確的感染患兒中，病毒感染92例（87.6%），包括巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染55例，EB病毒（epstein-barr virus，EBV）感染18例，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染8例，單純皰疹病毒感染6例，風(fēng)疹病毒感染5例，弓形蟲感染4例，細(xì)菌感染8例，梅毒螺旋體感染1例。

2.1.2 10例病因明確的非感染患兒中，先天性膽道閉鎖6例，膽總管囊腫2例，遺傳代謝性疾病2例。

2.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均以皮膚、黏膜黃染為主要癥狀，肝臟不同程度腫大，脾臟腫大95例，食欲減退及拒乳90例，嘔吐87例，腹瀉52例，白色大便20例，夜驚、多汗42例，咳嗽40例，發(fā)熱30例。

2.3 并發(fā)癥 并發(fā)呼吸道感染（包括上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管肺炎）62例，維生素D缺乏性佝僂病18例，腹瀉病45例，鵝口瘡4例，尿路感染3例，肝硬化伴腹水1例，維生素K依賴因子缺乏合并顱內(nèi)出血5例，甲狀腺功能低下2例。

2.4 輔助檢查

2.4.1 肝功能檢查 全部患兒谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）均異常升高（正常值為小于40 U/L）；均有膽紅素代謝異常，直接膽紅素和間接膽紅素有不同程度的升高。

2.4.2 腹部B超檢查 全部患兒均有肝臟腫大，其中95例脾臟腫大，12例顯示肝內(nèi)膽汁淤積。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 全部患兒均接受綜合治療，以對(duì)癥治療為主，即利膽退黃，護(hù)肝，防止出血及繼發(fā)感染（治療藥物主要有促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，復(fù)方甘草酸苷，丹參，茵梔黃，門冬氨酸鳥氨酸，熊去氧膽酸等），病因明確者針對(duì)病因治療（主要使用更昔洛韋、干擾素等），同時(shí)治療并發(fā)癥（合并感染者應(yīng)用有效抗生素，合并佝僂病補(bǔ)充維生素D，合并膽管發(fā)育障礙者接受外科治療）。99例治愈（黃疸完全消退，肝功能恢復(fù)正常），占65.1%，42例病情好轉(zhuǎn)（黃疸基本消退，肝功能較前好轉(zhuǎn)），占27.6%，8例無效，占5.26%，1例肝硬化伴腹水自動(dòng)出院，2例晚發(fā)性維生素K依賴因子缺乏致顱內(nèi)出血死亡。

3 討 論

IHS的病因主要包括感染、先天性代謝異常和肝內(nèi)外膽管畸形，由環(huán)境因素、遺傳因素單獨(dú)或共同影響而導(dǎo)致病變。有研究報(bào)道，在IHS患兒中，CMV是感染因素的主要病原體，其次為HBV[2-3]，本文結(jié)果顯示，IHS患兒中CMV感染率為36.2%（55/152），為檢出病原的首位，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。但本文結(jié)果顯示，排在第2位的感染因素不是HBV，而是EBV感染，占11.8%（11/152），而HBV感染僅為5.26%（8/152）。這一結(jié)果，與李曉峰等[4]的報(bào)道相近，原因一方面可能與地理因素有關(guān)，另一方面與成功地普及接種乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白有關(guān)。CMV屬于皰疹病毒，除病毒感染外，還發(fā)現(xiàn)有8例細(xì)菌感染，血培養(yǎng)為陽性，占5.26%，分別是金黃色葡萄球菌4例，大腸桿菌2例，肺炎鏈球菌2例。因?yàn)榧?xì)菌感染可導(dǎo)致過度炎性反應(yīng)，引起敗血癥，導(dǎo)致多臟器受損，包括肝臟受損、心肌受損等，如葡萄球菌等毒素引起肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致中毒性肝炎。除病毒、細(xì)菌外，還有弓形蟲感染4例，梅毒螺旋體感染1例，提示今后在遇到嬰兒期黃疸患兒時(shí)，為了明確病原，需要盡早完善TORCH、輸血免疫全套、血培養(yǎng)等檢查。

本組非感染因素中，主要是膽管發(fā)育障礙和遺傳代謝性疾病，其中先天性膽道閉鎖最多（6例），主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸，患兒解白陶土樣大便，腹脹，結(jié)合肝功、腹部B超及放射性核素顯像多可確診。遺傳代謝性疾病僅2例，1例為半乳糖血癥，這是常見的半乳糖代謝缺陷，1例為丙酸血癥，是丙酸分解代謝過程中的一種遺傳性缺陷，均屬于常染色體隱性遺傳病。遺傳代謝病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，確診需要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，在本組病例中，不明原因的病例占總病例的24.3%（37/152），一方面證實(shí)IHS病因較復(fù)雜，另一方面也說明本院診斷手段較局限，有學(xué)者認(rèn)為IHS患兒如果病因不明，同時(shí)伴有反復(fù)代謝性酸中毒，高氨血癥、低血糖的患兒，應(yīng)進(jìn)行高危篩查，檢測(cè)血尿有機(jī)酸等[5]。本組中這些不明原因的病例部分由于沒有完善遺傳代謝疾病的篩查，可能存在漏診的情況。

也有學(xué)者認(rèn)為，肝穿刺病理檢查能對(duì)肝組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)及特殊染色，這些方法有助于該病的病因診斷，從而為治療IHS的治療和預(yù)后判斷提供有效的幫助[6]。

本組患兒臨床上均有黃疸、肝臟腫大，以血清ALT升高為主，部分伴有脾臟腫大，存在較明顯的肝功能損害，臨床上易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，感染性疾病尤其是呼吸道感染和消化道感染多見，如肺炎、腹瀉病，究其原因可能是由于肝臟損害影響蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝，機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)防御及吞噬功能降低，合成補(bǔ)體減少，免疫球蛋白減少，免疫力降低所致[7]。IHS非感染性并發(fā)癥中，以維生素D缺乏性佝僂病多見，維生素D本身沒有活性，需要在肝臟、腎臟進(jìn)行2次羥化作用生成有活性的1，25（OH）2D3來發(fā)揮抗佝僂病的作用，當(dāng)肝臟受損時(shí)，維生素D在肝內(nèi)羥化發(fā)生障礙，1，25（OH）2D3生成不足，同時(shí)膽汁排泄障礙影響維生素D的吸收，維生素D吸收和代謝障礙，便導(dǎo)致維生素D缺乏性佝僂病。本組病例中，有5例出現(xiàn)維生素K依賴因子缺乏癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，這是由于肝細(xì)胞損害，凝血因子合成降低，同時(shí)IHS患兒腸道內(nèi)缺乏膽汁，影響脂溶性維生素K的吸收，易致出血，其中以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重，這是IHS患兒致殘、致命的主要病因，本組病例就有2例患兒因顱內(nèi)出血死亡，因此，IHS患兒及時(shí)補(bǔ)充維生素K，可以預(yù)防顱內(nèi)出血同時(shí)減少IHS的致殘率和死亡率[8]。

IHS治療以綜合治療為主，一般采用利膽退黃，護(hù)肝降酶，防治出血及病因治療，強(qiáng)調(diào)早期、系統(tǒng)、中西醫(yī)結(jié)合的方法；盡早找出病因，按原發(fā)疾病的治療原則進(jìn)行治療，并積極治療并發(fā)癥，預(yù)防肝硬化的發(fā)生。CMV感染是目前IHS的首要病原，其治療應(yīng)當(dāng)引起重視。更昔洛韋被用于治療CMV感染多年，取得了較好的效果[9]，每次5 mg/kg，每天2次，誘導(dǎo)2周，之后5 mg/kg，每天1次，進(jìn)行維持治療，療程4周，也有報(bào)道病情嚴(yán)重者維持時(shí)間長(zhǎng)至6個(gè)月，甚至1年，鑒于此藥的不良反應(yīng)較多，在使用時(shí)要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證[10]。先天性膽道閉鎖一旦確診，即由外科手術(shù)處理，有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)內(nèi)科保守治療效果差，存在持續(xù)性黃疸的難治性IHS患兒可早期手術(shù)探查治療，提高療效[11]。各種遺傳代謝性疾病一經(jīng)診斷，便根據(jù)病因作出相應(yīng)處理，本組病例中的半乳糖血癥患兒停用一切奶類和奶制品，換用豆?jié){及蔗糖喂養(yǎng)后，黃疸消退，肝功恢復(fù)正常，丙酸血癥患兒應(yīng)用低蛋白飲食，加用左旋肉堿等治療后，黃疸減輕，肝功恢復(fù)正常，但2例患兒的預(yù)后取決于是否能長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。對(duì)于重癥患兒和遺傳代謝性疾病患兒，有條件可以選擇肝移植[12]。

IHS的預(yù)后大多良好，本組病例中治愈及好轉(zhuǎn)的占92.8%（141/152），死亡僅2例，死因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥。為了進(jìn)一步減少該病對(duì)兒童的危害，需從預(yù)防抓起，對(duì)感染性病因者預(yù)防的最根本辦法是接種疫苗[13]，目前應(yīng)用最多的是乙型肝炎疫苗和風(fēng)疹疫苗，我國(guó)已對(duì)新生兒常規(guī)進(jìn)行HBV疫苗的預(yù)防接種，對(duì)于乙型肝炎表面抗原陽性婦女所生嬰兒在生后12 h內(nèi)接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎高效免疫球蛋白，此舉減少了新生兒和嬰兒感染乙型肝炎的概率。結(jié)合本組病例，HBV感染僅8例，占5.26%，較之前有所下降。但嬰兒期HBV感染可使患兒成為終身攜帶者，部分患兒在20～30年后可發(fā)展為肝硬化，甚至發(fā)展成為原發(fā)性肝癌，后果十分嚴(yán)重，因此針對(duì)HBV高危新生兒盡管已經(jīng)采用HBV免疫阻斷的措施，仍須建立定期的隨訪制度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)免疫失敗、保護(hù)性抗體不足、無保護(hù)作用、再感染的情況。母嬰傳播感染的預(yù)防在防止該病的發(fā)生也非常重要，育齡婦女在懷孕前應(yīng)避免接觸傳染源，完善TORCH、輸血免疫全套（包括HBV，梅毒等檢查），孕后期發(fā)現(xiàn)有HBV、CMV感染者，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)；對(duì)孕母有CMV感染，且母乳中CMV-免疫球蛋白M陽性者應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，減少產(chǎn)道及產(chǎn)后感染。

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