符立賢（柳江縣人民醫(yī)院，廣西柳州545100）

重型肝炎繼發(fā)細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn)及療效分析

符立賢
（柳江縣人民醫(yī)院，廣西柳州545100）

目的探討重型肝炎繼發(fā)細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法回顧性分析該院2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎患者的臨床資料，通過(guò)檢測(cè)其炎癥指標(biāo)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、糖類(lèi)抗原199（CA199）、鐵蛋白的改變及早期繼發(fā)感染的相關(guān)性，并及早進(jìn)行抗感染治療，對(duì)其相關(guān)資料及療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果36例患者均表現(xiàn)出1種或1種以上炎癥指標(biāo)水平升高，其中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36）；鐵蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。所有患者均使用1種或1種以上抗生素進(jìn)行抗感染，36例患者經(jīng)抗感染及綜合護(hù)肝治療后，其中27例病情隨著炎癥指標(biāo)的恢復(fù)正?；蛳陆抵饾u康復(fù)，但仍有9例死亡，死亡率為25.0%。9例死亡中因出現(xiàn)消化道大出血4例，2例出現(xiàn)肝性腦病，2例出現(xiàn)頑固性腹水及肝腎綜合征3例。結(jié)論重型肝炎繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生率較高，以腹腔、呼吸道及胃腸道感染為主，病原菌主要為革蘭陰性桿菌多見(jiàn)，通過(guò)炎癥標(biāo)志物的檢測(cè)早期識(shí)別感染，并及早進(jìn)行抗感染治療，可有效防止因感染導(dǎo)致的病情惡化及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。

肝炎，病毒性； 人/并發(fā)癥； 細(xì)菌感染/病因?qū)W

重型肝炎由于其病理學(xué)改變?yōu)楦渭?xì)胞大片狀壞死，導(dǎo)致解毒、分泌、合成及免疫等功能?chē)?yán)重受損，臨床表現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、腹水、肝性腦病等為主的一組癥候群，易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中細(xì)菌感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以腹腔感染、呼吸道感染和胃腸感染多見(jiàn)，病死率高[1]。因此，對(duì)重型肝炎如何做到早期識(shí)別、發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行有效的治療，是保障患者病情穩(wěn)定過(guò)渡及降低死亡率的最重要手段，現(xiàn)將本院自2012年6月至2015年10月收治的36例重型肝炎治療體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的36例重型肝炎患者中男30例，女6例；年齡23～77歲，平均（57.3±6.5）歲；＜30歲5例，30～60歲11例，＞60歲20例；病程1～2周；以往有乙型肝炎病史25例，入院查有戊型肝炎抗體陽(yáng)性4例，膽結(jié)石病史5例，另2例無(wú)肝炎病史；29例患者入院前均有過(guò)2 d以上的中草藥服藥史（具體不詳），其余7例發(fā)病可能與飲酒、勞累相關(guān)。入選患者均排除患有自身免疫性疾病、腫瘤及心臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 36例患者均表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、食欲減退、尿黃。其中伴腹脹、腹不適15例，伴血便2例，伴右上腹痛5例。所有患者入院時(shí)均無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿道刺激征等癥狀。

1.2.2 重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年肝功能衰竭診療指南。腹腔感染的診斷除有腹痛、腹脹、腹部壓痛外，腹水檢查白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)0.5×109L-1，多形核白細(xì)胞數(shù)超過(guò)0.25×109L-1，腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示存在致病菌[2]。呼吸道感染除有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀外，肺部X線片或CT見(jiàn)肺內(nèi)病灶出現(xiàn)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 36例患者入院后均留痰、尿、血清標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。經(jīng)B超證實(shí)有腹水者穿刺抽液作細(xì)菌培養(yǎng)。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、糖類(lèi)抗原199（CA199）、鐵蛋白6項(xiàng)炎癥標(biāo)志物檢測(cè)。

1.2.4 治療方法 36例患者入院后均給予合理膳食、心理護(hù)理、護(hù)肝、退黃、改善循環(huán)、血漿及清蛋白等治療，根據(jù)患者病情選擇包括頭孢三代、左氧氟沙星及甲硝唑等給予抗感染治療，療程1～2周。定期檢測(cè)患者6項(xiàng)炎癥標(biāo)志物、肝腎功能。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：各項(xiàng)炎癥標(biāo)志物下降至正常，臨床癥狀和體征消失；（2）好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)炎癥標(biāo)志物下降，癥狀和體征有所改善；（3）惡化：部分炎癥標(biāo)志物持續(xù)上升，癥狀加重或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 6項(xiàng)炎癥標(biāo)志物陽(yáng)性情況比較 36例患者6項(xiàng)炎癥標(biāo)志物中僅中性粒細(xì)胞升高1項(xiàng)陽(yáng)性3例，占8.33%（3/36）、2項(xiàng)陽(yáng)性9例，占25.00%（9/36）、3項(xiàng)陽(yáng)性13例，占36.11%（13/36）、4項(xiàng)以上陽(yáng)性11例，占30.56%（11/36）。36例重型肝炎患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平升高25例，占69.44%（25/36）；CRP水平升高27例，占75.00%（27/36）；ESR水平升高16例，占44.44%（16/36）；PCT水平升高11例，占30.56%（11/36）；CA199水平升高7例，占19.44%（7/36），包括5例有膽結(jié)石病史的患者；鐵蛋白水平升高23例，占63.89%（23/36）。

2.2 細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果 36例患者入院進(jìn)行血、尿、腹水及痰檢測(cè)結(jié)果顯示，6例有腹水的患者中2例培養(yǎng)出陽(yáng)性菌，其中1例為大腸埃希菌，1例為肺炎克雷伯桿菌；36例患者痰標(biāo)本中有5例培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，3例銅綠假單胞菌，其余血、尿標(biāo)本檢測(cè)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)。

2.3 臨床療效 入院對(duì)有炎癥標(biāo)志物水平升高的36例患者均使用抗生素及常規(guī)護(hù)肝治療，其中21例患者治愈出院，6例患者好轉(zhuǎn)出院，出院患者炎癥標(biāo)志物下降至正常或明顯下降，其中血常規(guī)（白細(xì)胞）、中性粒細(xì)胞、CRP、ESR隨病情好轉(zhuǎn)明顯下降，分別由治療前的（14.62± 4.25）×109L-1、（9.20±2.03）%、（25.3±7.2）mg/L、（28.6± 4.12）mm/h下降至（5.35±3.66）×109L-1、（5.36±1.52）%、（6.15±2.73）mg/L、（8.60±6.09）mm/h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而其他3項(xiàng)指標(biāo)PCT、CA199、鐵蛋白由治療前的（1.51±0.78）ng/mL、（46.35±11.2）U/mL、[男（276.80±16.32）ng/mL、女（168.52±9.25）U/mL]下降至（0.14±0.03）ng/mL、（28.20±9.85）U/mL、[男 （180.22± 61.7）ng/mL、女（94.17±35.16）U/mL]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），部分下降不明顯。9例患者死亡，占25.0%（9/36），其中4例出現(xiàn)消化道大出血、2例出現(xiàn)肝性病、3例出現(xiàn)頑固性腹水及肝腎綜合征，死亡患者炎癥標(biāo)志物以PCT、CA199及鐵蛋白水平繼續(xù)升高或無(wú)明顯變化為主。

3 討 論

重型肝炎是臨床中常見(jiàn)的危急重癥之一，多種原因如病毒變異、大量飲酒、服用藥物及勞累等均可誘發(fā)重型肝炎，導(dǎo)致肝細(xì)胞大片狀死亡，肝內(nèi)微環(huán)境代謝紊亂，免疫損傷，內(nèi)毒素血癥，壞死的肝細(xì)胞不能及時(shí)生長(zhǎng)，存活的肝細(xì)胞功能不能擔(dān)負(fù)各種物質(zhì)代謝，易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。感染是眾多并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重型肝炎患者醫(yī)院感染發(fā)病率（59.84%）高于一般疾病的醫(yī)院感染率（9.7%）[3]，有些患者還可繼發(fā)真菌、病毒感染，而臨床上在血、尿、腹水中找到致病菌的陽(yáng)性率極低，況且細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，患者一旦有感染存在，可誘發(fā)上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，致使病情加重，甚至死亡，預(yù)后極差[4]。故重型肝炎患者繼發(fā)感染需盡早開(kāi)始治療[5]。

本組病例均行6項(xiàng)炎癥標(biāo)志物檢測(cè)，其中血常規(guī)、ESR及CRP 3項(xiàng)是最常見(jiàn)的炎癥指標(biāo)，臨床上已將CRP作為細(xì)菌感染的重要測(cè)量指標(biāo)。重型肝炎患者的血清CRP可以有效反映出患者的感染程度[6]。PCT近年來(lái)被認(rèn)為是一種機(jī)體對(duì)細(xì)菌感染的全身炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)[7]，血清PCT水平升高不僅可以判斷是否存在全身細(xì)菌感染，還可以反映感染的嚴(yán)重程度[8]，經(jīng)有效抗菌藥物治療后PCT的陽(yáng)性率顯著下降[9]。鐵蛋白在急性感染和炎癥發(fā)生時(shí)水平升高，隨著感染及炎癥的控制下降。CA199與膽道感染有良好的相關(guān)性，有報(bào)道稱，CAl99不僅可以作為傳統(tǒng)的膽道惡性腫瘤的輔助診斷，也可以作為部分良性膽道疾病患者臨床療效的一個(gè)輔助觀察指標(biāo)[10-11]。CAl99指標(biāo)結(jié)合其他炎癥指標(biāo)可作為膽道、胰腺及腸道感染的定位診斷，指導(dǎo)抗生素藥物的選擇。本組病例中5例膽結(jié)石患者CA199水平均升高，其他2例經(jīng)腹部B超證實(shí)為膽源性胰腺炎，均表現(xiàn)出一致性。

重型肝炎需要綜合化治療，針對(duì)繼發(fā)細(xì)菌感染的治療是重中之重，但目前臨床上致病菌的檢測(cè)陽(yáng)性率仍較低，不能及時(shí)指導(dǎo)使用抗生素，臨床醫(yī)生大多是憑經(jīng)驗(yàn)性判斷及治療。另外，重型肝炎患者早期合并感染時(shí)臨床癥狀通常不典型，有些炎癥標(biāo)志物本身是肝細(xì)胞壞死所致，特別是PCT、CA199、鐵蛋白在肝功能衰竭時(shí)水平可升高，往往掩蓋了感染的存在。對(duì)本組病例分析顯示，患者如果血常規(guī)單項(xiàng)指標(biāo)明顯升高，或存在2項(xiàng)及以上指標(biāo)升高，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗感染治療。通過(guò)有效抗感染治療，與感染密切相關(guān)的指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及CRP水平下降至基本正常，ESR水平下降明顯，而PCT、CA199、鐵蛋白隨肝功能恢復(fù)時(shí)下降。9例死亡患者中鐵蛋白、PCT及CA199水平繼續(xù)升高，PCT水平升高可能為體內(nèi)內(nèi)毒素不能完全清除引起，CA199水平不下降考慮與淤膽性膽管炎相關(guān)，鐵蛋白在肝功能衰竭時(shí)與肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死釋放入血有關(guān)，患者最后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。由于本組病例仍較少，對(duì)死亡率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在不足。臨床中導(dǎo)致重型肝炎患者死亡的原因很多，感染只是其中一個(gè)重要的因素，如果能夠早期識(shí)別并針對(duì)感染部位及病原菌合理使用抗菌藥物等，可有效降低重型肝炎治療難度，縮短患者住院時(shí)間及降低病死率[12-13]。

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