謝朝云 熊蕓 孫靜 楊忠玲 胡陽

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，2.檢驗科，3.微生物學(xué)實驗室,都勻 558000)

貴州某綜合性醫(yī)院白念珠菌與非白念珠菌分布與耐藥性分析

謝朝云1,3熊蕓1孫靜1楊忠玲2胡陽3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，2.檢驗科，3.微生物學(xué)實驗室,都勻 558000)

白念珠菌；非白念珠菌；分布；耐藥性

念珠菌屬真菌是常見條件致病性真菌，寄居于口腔、胃腸道、泌尿生殖道等部位，引起皮膚、黏膜身體淺部感染，也可引起下呼吸道、泌尿道、菌血癥等深部感染，其中白念珠菌是念珠菌屬真菌的主要致病菌。但隨著抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用，非白念珠菌比例和耐藥性的不斷上升，給臨床防治抗真菌感染帶來新挑戰(zhàn)[1]。我們對2013年2月～2016年3月1 105株念珠菌進行回顧性分析，旨在了解白念珠菌與非白念珠菌感染的分布與耐藥性差異，為臨床預(yù)防性治療及其藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2013年2月～2016年3月我院檢驗科與微生物實驗室從臨床感染標本中分離出的念珠菌屬真菌,剔除重復(fù)菌株。整理患者資料。

1.2 菌株的分離培養(yǎng)與鑒定

采集合格標本嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程 (第3版)》分離菌株，用VITEK-32鑒定系統(tǒng)以及配套真菌鑒定卡對菌株進行鑒定。質(zhì)控菌株：白念珠菌 (ATCC60193)，購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 藥敏試驗

藥敏試驗采用ATB FUNGUS3真菌藥敏試劑條，包括酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、制菌霉素、氟胞嘧啶，均產(chǎn)自法國生物梅里埃公司。結(jié)果按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS/CLSI)標準判定[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.00軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌種分布

2013年2月～2016年3月從臨床感染標本中分離出病原菌11 881株病原菌,其中念珠菌1 105株,占9.30%。在這1 105株念珠菌中，共檢出白念珠菌824株，占74.57%，非白念珠菌281株，占25.43%,其中近平滑念珠菌129株,占11.67%,熱帶念珠菌93株,占8.42%,克柔念珠菌31株,占2.81%,光滑念珠菌24株,占2.17%,溫和念珠菌3株,占0.27%,皮托念珠菌1株,占0.09%。

2.3 標本分布

在臨床感染標本中分離出的1 105株念珠菌屬真菌中，白念珠菌與非白念珠菌均以痰標本檢出率最高，但咽試子白念珠菌檢出率高于非白念珠菌 (P<0.05)，而傷口分泌物標本非白念珠菌檢出率高于白念珠菌 (P<0.05)，其他標本分布兩組基本一致，見表1。

2.4 年齡分布

兩組均以老年患者為主，其次為兒童患者，但非白念珠菌陽性患者70歲以上高齡患者比例高于白念珠菌組，而白念珠菌組兒童患者所占比例高于非白念珠菌組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

2.5 科室分布

兩組均以老年病科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和ICU檢出率較高，但仍有一定區(qū)別，一半以上的白念珠菌陽性患者集中在老年病科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科這3個科 (428株，占白念珠菌菌株總數(shù)的51.94%)。而非白念珠菌感染患者較多地集中在老年病科、ICU、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科這4個科 (156株，占非白念珠菌菌株總數(shù)的55.52%)。神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科檢出的非白念珠菌菌株數(shù)比檢出的白念珠菌菌株數(shù)多。見表3。

表1 白念珠菌與非白念珠菌感染標本構(gòu)成比 (%)

Tab.1 Composition ratio ofCandidaalbicansand non-Candidaalbicansinfection (%)

標本白念珠菌非白念珠菌株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)痰72788.2323583.63咽試子*212.5500.00中段尿182.1882.85創(chuàng)面分泌物151.8282.85糞便141.7082.85膿液111.3331.07腹腔膿液60.7320.71傷口分泌物**30.36134.63陰道分泌物30.3610.36切口分泌物20.2400.00血液20.2431.07惡露10.1200.00前列腺液10.1200.00合計824100.00281100.00

*.χ2=5.823,P=0.016;**.χ2=22.596,P=0.000

表2 白念珠菌與非白念珠菌年齡構(gòu)成比

Tab.2 The age composition ofCandidaalbicansand non-Candidaalbicans

年齡組(歲)白念珠菌非白念珠菌株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)χ2P值0～109211.17144.987.8420.00511～20172.0651.780.0830.77321～30344.1382.850.8740.3531～40374.4972.492.0420.15341～50576.92113.912.9340.08751～609611.65238.192.1430.14361～7013716.635017.790.1440.70571～8021225.739634.164.0550.044>8014217.236723.843.9650.046合計824100.00281100.00

表3 白念珠菌與非白念珠菌科室構(gòu)成比

Tab.3 The composition ratio ofCandidaalbicansand non-Candidaalbicansin different departments

科室白念珠菌(n=824)非白念珠菌(n=281)株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)株數(shù)(n)構(gòu)成比(%)老年病科16920.514415.66呼吸內(nèi)科15318.573913.88心血管內(nèi)科10612.863010.68ICU8710.564315.30感染科587.04103.56消化內(nèi)科566.80155.34腎內(nèi)科313.76207.12普外科303.64103.56兒科293.5241.42骨科263.16134.63內(nèi)分泌科182.1851.78神經(jīng)外科182.18124.27腫瘤科131.5872.49泌尿外科70.8531.07PICU70.8551.78婦產(chǎn)科70.8520.71神經(jīng)內(nèi)科40.49134.63新生兒科30.3651.78皮膚科20.2400.00燒傷科00.0010.36

2.6 基礎(chǔ)疾病分布

兩組患者均大多有基礎(chǔ)疾病，接近一半的患者都有呼吸系統(tǒng)疾病。本次調(diào)查中,呼吸窘迫綜合征和顱內(nèi)感染并發(fā)的念珠菌感染多由非白念珠菌引起，見表4。

2.7 診療措施分布

對兩組患者的診療措施進行比較顯示，90.78%的白念珠菌陽性患者及100%的非白念珠菌陽性患者都有抗菌藥物使用史，兩組各有接近一半的患者有留置導(dǎo)尿史。非白念珠菌陽性患者中有氣管插管/氣管切開、機械通氣史的患者比例高于白念珠菌陽性患者組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表5。

表4 白念珠菌與非白念珠菌組患者基礎(chǔ)疾病分布

Tab.4 The distribution of basic diseases in patients withCandidaalbicansand non-Candidaalbicans

基礎(chǔ)疾病白念珠菌非白念珠菌株數(shù)(n)百分比(%)株數(shù)(n)百分比(%)呼吸系統(tǒng)38847.0913949.47 慢性阻塞性肺疾病11814.323612.81 肺炎12415.055419.22 肺結(jié)核748.98196.76 慢性支氣管炎475.70196.76 原發(fā)性真菌性肺炎70.8500.00 呼吸功能衰竭60.7331.07 肺氣腫30.3610.36 矽肺30.3610.36 塵肺30.3600.00 支氣管哮喘30.3600.00 呼吸窘迫綜合征00.0041.42 結(jié)核性胸膜炎00.0010.36 肺不張00.0010.36循環(huán)系統(tǒng)14817.964315.30 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病779.34217.47 慢性肺源性心臟病536.43155.34 心功能衰竭91.0941.42 高血壓病60.7331.07 風濕性心臟病30.3600.00消化系統(tǒng)495.95134.63 胃十二指腸潰瘍151.8200.00 胃腸穿孔破裂141.7072.49 腹腔感染111.3351.78 肝硬化60.7310.36 腸梗阻30.3600.00內(nèi)分泌系統(tǒng)141.7062.14 糖尿病80.9762.14 甲狀腺功能亢進60.7300.00神經(jīng)系統(tǒng)607.283913.88 腦出血232.79144.98 腦梗塞212.55134.63 腦外傷161.9493.20 顱內(nèi)感染00.0031.07惡性腫瘤414.98103.56泌尿系統(tǒng)344.13186.41 腎衰172.06134.63 泌尿系結(jié)石111.3341.42 泌尿道感染60.7310.36免疫系統(tǒng)273.2872.49 艾滋病151.8231.07 紅斑狼瘡60.7310.36 類風濕性關(guān)節(jié)炎30.3631.07 多發(fā)性硬皮病30.3600.00其他疾病637.6562.14 開放創(chuàng)傷182.1831.07 頸椎骨折121.4610.36 感染性休克60.7310.36 中毒60.7300.00 胎膜早破00.0010.36

2.8 抗真菌藥物敏感試驗

對白念珠菌與非白念珠菌對常用抗真菌藥物的耐藥率進行比較，非白念珠菌對伊曲康唑、氟康唑和酮康唑耐藥率高于白念珠菌的耐藥率 (P<0.05)，見表6。

表5 白念珠菌與非白念珠菌組患者診療措施比較

Tab.5 Comparison of diagnosis and treatment in patients withCandidaalbicansand non-Candidaalbicansgroup

診療措施白念珠菌(n=824)非白念珠菌(n=281)株數(shù)(n)百分比(%)株數(shù)(n)百分比(%)χ2P值入住ICU8710.564315.304.5430.033氣管插管/氣管切開22126.8212444.1329.2310.000機械通氣19824.0311239.8626.0100.000抗菌藥物74890.78281100.0026.4100.000留置導(dǎo)尿34241.5012845.551.4040.236糖皮質(zhì)激素11513.964516.010.7170.397腫瘤化療161.94113.913.4210.064腫瘤放療131.5882.851.8110.178透析治療313.76227.837.5900.006

表6 白念珠菌與非白念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率

Tab.6 Drug resistance rates ofCandidaalbicansand non-Candidaalbicansagainst fungal drugs

抗真菌藥物白念珠菌(n=824)非白念珠菌(n=281)株數(shù)(n)耐藥率(%)株數(shù)(n)耐藥率(%)χ2P值氟康唑536.436723.8465.6210.000酮康唑637.655419.2229.6370.000伊曲康唑9711.7712343.77134.5680.000制霉菌素303.64113.910.0440.834兩性霉素B819.83238.190.6650.415伏立康唑698.37155.342.7490.097氟胞嘧啶242.9141.421.3270.249

3 討 論

本研究顯示，2013年2月～2016年3月從我院臨床感染標本中分離出病原菌11881株,其中念珠菌1105株,占9.30%,略低于趙德軍等[3]報道的12.4%。從菌種分布看，在分離出的1 105株念珠菌屬真菌中，白念珠菌檢出824株，占74.57%，非白念珠菌檢出281株，占25.43%。在非白念珠菌中，以近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌和光滑念珠菌為主。提示本地區(qū)感染念珠菌屬細菌仍以白念珠菌主，但非白念珠菌的感染率顯上升趨勢，與郭景玉等[4]報道相似。而國外Cornistein等[5]研究顯示白念珠菌占所有臨床樣本的43.3%，非白念珠菌達56.7%，遠高于本研究數(shù)據(jù)。菌種分布差異可能與地區(qū)差異、人群差異、醫(yī)療環(huán)境差異有關(guān)[2,6]。

從標本分布看，白念珠菌與非白念珠菌均以痰標本檢出率最高，分別為88.23%和83.63%，但咽試子白念珠菌檢出率高于非白念珠菌，傷口分泌物有標本非白念珠菌檢出率高于白念珠菌；從年齡分布看，兩組均以老年患者為主，其次為兒童患者，但非白念珠菌陽性患者中70歲以上老年人比例更高，提示念珠菌屬真菌感染絕大部分來自于內(nèi)科老年患者，與劉瑞[7]報道基本相似；從科室分布看，兩組均以老年病科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和ICU較集中，但稍有差別；從基礎(chǔ)疾病看，兩組患者均大多有基礎(chǔ)疾病，以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主；從診療措施看，90.78%的白念珠菌陽性患者及100%的非白念珠菌陽性患者都有抗菌藥物使用史，兩組各有接近一半的患者有留置導(dǎo)尿史。非白念珠菌陽性患者中有氣管插管/氣管切開、機械通氣史的患者比例高于白念珠菌陽性患者組。老年患者大多患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及甚至危重癥等基礎(chǔ)性疾病，常接受抗菌藥物、激素、免疫抑制劑和多種侵入性治療，因此念珠菌屬真菌的感染率也較高[8]。非白念珠菌以采取侵入性治療手段和嚴重創(chuàng)傷的老年患者較多[9]。入住ICU、采取氣管插管/氣管切開、機械通氣、抗菌藥物、透析治療、腫瘤放療化療、糖皮質(zhì)激素和留置導(dǎo)尿等都是念珠菌屬真菌危險因素[10]。

造成白念珠菌與非白念珠菌以上差異的主要與兩者黏附作用的差異有關(guān)。附著作用其機理是酵母菌表面的甘露糖蛋白與宿主細胞的糖蛋白的受體結(jié)合來完成[11]，白念珠菌表面的甘露糖蛋白含量多于非白念珠菌，故黏附作用大于非白念珠菌[12-13]，在人體口腔等腔道內(nèi)附著多于非白念珠菌。

由于近年來抗菌藥物的濫用，念珠菌屬細菌的耐藥率呈上升趨勢[14]。本研究顯示，非白念珠菌對氟康唑、伊曲康唑和酮康唑耐藥率高于白念珠菌，這與不同念珠菌菌株耐藥機制的差異有關(guān)，如藥物相關(guān)基因突變的位點不同。

總之,白念珠菌與非白念珠菌臨床分布與耐藥性不同，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)白念珠菌與非白念珠菌的不同特點，區(qū)別采取預(yù)防措施和選用抗真菌藥物，高度重視白念珠菌的同時也要注意非白念珠菌。

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[本文編輯] 衛(wèi)鳳蓮

·短篇論著·

貴州省黔南州社會發(fā)展科技項目 (黔南科合社字[2013]20號)

謝朝云，男 (水族)，碩士，主任醫(yī)師.E-mail:xcu2009@163.com

R 519.3

B

1673-3827(2016)11-0366-04

2016-04-30