張春蘭

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重癥胰腺炎病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

張春蘭

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急危重癥，發(fā)病急，病情復(fù)雜多變，病死率高，病人早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效地降低SAP感染的發(fā)生率。對(duì)SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)以及置管方式、導(dǎo)管的選擇、并發(fā)癥護(hù)理等進(jìn)行了綜述。

重癥胰腺炎；早期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用時(shí)間；導(dǎo)管；并發(fā)癥；綜述

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急危重癥，發(fā)病急，病情復(fù)雜多變，病死率可達(dá)30%[1-2]。SAP的營(yíng)養(yǎng)支持，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)提供能量和蛋白，達(dá)到使胰腺休息的目的；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)刺激胰酶分泌，加重胰腺炎[3]。研究證明，通過(guò)屈氏韌帶之后的小腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺的刺激可以大大減少[4]。SAP病人長(zhǎng)期采取腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損，黏膜通透性增加[5-6]；與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以通過(guò)維持腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能、減少細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位、防止肝內(nèi)膽汁淤積等，有效地降低感染的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，降低病死率[7-11]。因此，SAP病人應(yīng)早期置入鼻空腸管或鼻胃管，并在液體復(fù)蘇治療結(jié)束后盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[12]。

1　營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)

營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間對(duì)急性胰腺炎病人，尤其是SAP的病情進(jìn)展和結(jié)局可能有較大影響，究竟何時(shí)開始才能取得最優(yōu)療效，至今仍是一個(gè)爭(zhēng)論不休的話題。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦入院24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13]，而美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床指南推薦入院48 h內(nèi)開始[14]，有薈萃分析認(rèn)為入院48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于24 h內(nèi)開始[15]。陳素梅等[16]研究表明：入院24 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染、器官衰竭和死亡的發(fā)生率，入院48 h內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯降低手術(shù)、器官衰竭和死亡率，而入院24 h內(nèi)或48 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比無(wú)優(yōu)勢(shì)。

2　置管方式及導(dǎo)管的選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的置管方式主要有經(jīng)鼻空腸置管、鼻胃管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮空腸造瘺(PEJ)和手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管，最近還有報(bào)道在床旁可通過(guò)電磁導(dǎo)航系統(tǒng)成功放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管[17]。其中經(jīng)鼻空腸置管是SAP病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要方式[18]。醫(yī)生在胃鏡下放置荷蘭紐迪西亞復(fù)爾凱螺旋形鼻空腸管到達(dá)屈氏韌帶遠(yuǎn)端至少30 cm的空腸內(nèi)，即鼻空腸管進(jìn)入病人體內(nèi)135 cm，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。復(fù)爾凱螺旋形鼻空腸管的優(yōu)點(diǎn)是在撤出導(dǎo)絲后，導(dǎo)管可憑記憶功能形成2.5圈的螺旋，長(zhǎng)度約13 cm，因其呈螺旋狀具有固定作用，故不易脫出，固定了營(yíng)養(yǎng)管的位置，避免了營(yíng)養(yǎng)管的移位，保證了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利進(jìn)行[19]。

3　護(hù)理

3.1營(yíng)養(yǎng)液輸注

用荷蘭紐迪西亞營(yíng)養(yǎng)泵均勻泵入。泵入原則：濃度從低到高，容量從少到多，速度由慢到快[20]。根據(jù)醫(yī)囑，一般第1天先給5%葡萄糖鹽水500 mL(20 mL/h)促進(jìn)腸功能恢復(fù)[21]；若無(wú)不適，第2天即給予5%的百普素500 mL(25 mL/h)；若無(wú)不適再逐日增加量或濃度，每天增加300 mL～500 mL。先增加量，后增加濃度，兩者不可同時(shí)增加。營(yíng)養(yǎng)液泵入的溫度保持在35 ℃～37 ℃為宜。常用加溫方法包括恒溫器加溫、熱水袋加溫等。同時(shí)可輸入米湯、菜湯、牛奶等。注意觀察病人耐受情況及生命體征，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一般持續(xù)15 d。有報(bào)道應(yīng)用于SAP病人早期微生態(tài)制劑強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可改善腸黏膜屏障功能、減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率、有效防止腸道菌群失調(diào)、增強(qiáng)病人機(jī)體免疫功能[22]。

3.2營(yíng)養(yǎng)管

留置鼻空腸管時(shí)，注意保證鼻空腸管的在位與通暢，其外部用鼻貼固定于鼻部，每天更換鼻貼。每班觀察和記錄鼻空腸管外露部分的長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻空腸管的移位。在每次泵入營(yíng)養(yǎng)液前后必須用30 mL溫開水以脈沖式方法徹底沖洗鼻空腸管，以防營(yíng)養(yǎng)液殘留而堵塞管腔[23]。在泵入營(yíng)養(yǎng)液期間，尤其是泵入含有蛋白質(zhì)或含有膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，4 h用溫開水10 mL～20 mL沖洗體內(nèi)導(dǎo)管1次[24]。體外的導(dǎo)管每天更換1次。給藥時(shí)，先將藥物碾碎溶解后注入，再用溫開水沖管。如發(fā)現(xiàn)鼻空腸管不通暢時(shí)，應(yīng)縮短沖管間隔時(shí)間，可1 h～2 h沖管1次，每次10 mL溫開水，24 h用量為120 mL～240 mL，可降低堵管率。

3.3嚴(yán)格記錄24 h出入量

病人因禁食、胃腸減壓等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量及胃腸道分泌物的丟失量。入量包括靜脈、腸內(nèi)的一切入量，出量包括顯性和不顯性失水；用精密儲(chǔ)尿器記錄每小時(shí)尿量，8 h小結(jié)1次，24 h總結(jié)1次，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，保證水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)的全面供給。有糖尿病的病人2 h～4 h監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后4 h～6 h測(cè)1次血糖。

3.4主要并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1胃腸道并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有腹痛、腹脹、惡心等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，主要是由于胃腸功能未完全恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快或營(yíng)養(yǎng)液過(guò)涼所致，應(yīng)根據(jù)SAP病人的個(gè)體情況和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方特點(diǎn)進(jìn)行選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，護(hù)士要加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)發(fā)生胃腸道并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)首先查明原因，去除病因后癥狀多能緩解，必要時(shí)可對(duì)癥給予收斂止瀉劑，還要做好皮膚的護(hù)理。

3.4.2誤吸

營(yíng)養(yǎng)液誤入呼吸道是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。氣管切開、意識(shí)障礙、老年病人因咽喉部缺乏保護(hù)性反射，很容易誤吸。若無(wú)禁忌，護(hù)理中應(yīng)將病人置于半臥位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，機(jī)械通氣的病人應(yīng)加強(qiáng)氣囊的管理。

3.4.3鼻咽部黏膜損傷

與置管用力不當(dāng)或放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫損傷鼻咽部黏膜有關(guān)。置管前蘸少許生理鹽水潤(rùn)滑導(dǎo)管；操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，有阻力時(shí)應(yīng)查明原因，不可硬插。一旦發(fā)生上述情況，暫時(shí)拔出導(dǎo)管，解除壓迫和刺激，待癥狀消失再插管。每日滴入鼻腔液狀石蠟2次，減輕摩擦力，防止鼻咽部黏膜干燥、糜爛,置管時(shí)間最好不超過(guò)42 d[25]。

3.5心理護(hù)理及健康教育

急性SAP病人極易出現(xiàn)焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒[26]。在開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，加上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)常常需要反復(fù)嘗試，尤其危重病人本身就因氣管切開、各種引流管、疼痛刺激等感到不適，從而是使部分病人產(chǎn)生厭倦心理，導(dǎo)致病人缺乏治療信心，情緒低落，甚至不積極配合護(hù)理等[27]。護(hù)士要多與病人溝通，耐心解釋，及時(shí)掌握病人的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地實(shí)施個(gè)體化的心理支持，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，力爭(zhēng)早日康復(fù)。

4　小結(jié)

開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，還有助于減少腸源性感染[28]。病人發(fā)病入院24 h～48 h內(nèi)通過(guò)復(fù)爾凱螺旋形鼻空腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)病人能產(chǎn)生良好的綜合治療效果，且安全、易操作、經(jīng)濟(jì)，有助于改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，調(diào)節(jié)腸道免疫應(yīng)答，縮短SAP病人的平均住院時(shí)間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[29-30]，提高治愈率。但如何把腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥降到最低還要進(jìn)一步探討研究。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Nursing progress on early enteral nutrition for patients with severe pancreatitis

Zhang Chunlan

First People’s Hospital of Guannan County Lianyungang City Jiangsu Province，Jiangsu 222500 China

張春蘭，護(hù)師，本科，單位：222500，江蘇省連云港市灌南縣第一人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.009

2095-8668(2016)03-0166-03

2016-03-13；

2016-07-17)