蒲秋霞,袁義厘,沈麗娟

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腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉風險因素的研究進展和展望

蒲秋霞,袁義厘,沈麗娟

腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥。腹瀉的風險因素眾多，本研究從病人自身因素、營養(yǎng)液因素、藥物因素和環(huán)境因素等方面對其進行綜述，旨在為相關研究提供參考。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腹瀉；風險因素；綜述

南丁格爾于1860年稱：凡細心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中饑餓，其原因是缺乏有效地使病人攝入食物的方法。這句話揭示了腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)的重要性。腸內(nèi)營養(yǎng)使病人的營養(yǎng)狀況和存活率得到了極大的改善和提高,但其在應用過程中也會導致眾多的并發(fā)癥，以腹瀉最常見[1]。腹瀉不僅可能減緩或者中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的進程，還限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的效率，導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，甚至引起多臟器功能障礙綜合征(MODS)[2],誘發(fā)原有病情加重；頻繁腹瀉會使會陰及肛周皮膚受到損害，甚至引起失禁性皮炎；更嚴重的是造成病人睡眠剝奪[3],導致病人的舒適和尊嚴缺失,降低生活質(zhì)量[4],增加發(fā)病率和死亡率[5]。因此，腹瀉作為疾病嚴重性的一個標志，應該給予更多關注。評估腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉發(fā)生的風險因素，及時采取相應的應對措施，以做到安全喂養(yǎng)，縮短住院時間，減少住院費用，增加病人舒適度，提高其滿意度，是一個亟待解決的問題。

1　腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉概述

Majid等[6]發(fā)現(xiàn)腹瀉在文獻里有33種不同的描述，由于目的和來源的目標人群不同，不同的研究對腹瀉有著不同的定義[7]，因此，研究結果也不盡相同。Eisenberg[8]研究顯示：腹瀉的發(fā)生率為2%～63%，Jack等[3]研究顯示：腹瀉的發(fā)生率為46%～77%，更有甚者達到了2%～95%[9-11]。此外，病人、護士和營養(yǎng)師對腸內(nèi)營養(yǎng)期間腹瀉的認識也有差異[6]。有文獻將腹瀉定義為大便頻率、量和黏稠度、持續(xù)時間或者這些因素綜合作用的結果[8]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標準，腹瀉表現(xiàn)為排便次數(shù)增多(>3 次/日)、糞便量增加(>200 g/d)、糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)。有關腹瀉評估的量表不多，最常見的是Hart腹瀉記分法[2]，用于評估腹瀉嚴重程度，根據(jù)糞便性狀及量進行評分，總分越高腹瀉程度越重，總分≥12分則為腹瀉。在醫(yī)學文獻中有3種工具被用來量化大便的輸出[8]，包括通用毒性標準(CTC)、糞便輸出評估工具和九分類的腹瀉標尺。Eisenberg[8]介紹了Guenter和Sweed的糞便輸出評估工具的信效度,這是文獻里僅有的基于護理研究發(fā)展去定義腹瀉的標尺。

2　腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的風險因素

2.1病人自身因素

2.1.1病人內(nèi)部因素

2.1.1.1年齡

Luft等[12]證實，超過65歲，腹瀉頻率會增多，而且年齡每增加1歲，腹瀉發(fā)生率提高1.6%。徐芳[13]研究顯示：腹瀉組平均年齡顯著高于對照組；同時，年齡增長伴隨著各種基礎疾病的增加，也會導致各種并發(fā)癥，提示了年齡與腹瀉的相關性。

2.1.1.2基礎疾病

基礎疾病也是引起腹瀉的原因之一[9]。超過8年的胰島素依賴病人普遍將會經(jīng)歷慢性腹瀉，同時腸系膜缺血性腹瀉與腹痛、腹脹、發(fā)熱、白細胞增多有關。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)是疾病嚴重程度評分的一種，APACHE-Ⅱ評分超過15分將會增加腹瀉的發(fā)生率[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)病人，特別是危重病人，經(jīng)高代謝反應、胃腸道生理機能改變和免疫力降低，導致了腹瀉的高發(fā)生率[9]。

2.1.1.3血清蛋白水平降低

腸內(nèi)營養(yǎng)病人大部分存在營養(yǎng)不良或高代謝狀態(tài)，通常伴有血漿白蛋白降低[15]，低蛋白血癥可造成由膠體滲透壓下降導致的腸黏膜水腫引起的營養(yǎng)不良性腹瀉[9]。有學者對209例接受腸內(nèi)營養(yǎng)者進行多因素回歸分析，結果顯示血白蛋白<20 g/L時，腹瀉的發(fā)生率為78.3%；當白蛋白水平≥30 g/L 時，腹瀉的發(fā)生率為34.2%，提示白蛋白與腹瀉相關[16]。晉國蓉等[17]研究顯示：當血清蛋白水平<25 g/L 時，病人對標準的食物也不耐受，從而出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象。

2.1.1.4乳糖不耐受

乳糖不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)分泌性腹瀉一個經(jīng)典的原因。未分解的乳糖在腸腔積聚，可導致腸內(nèi)高滲透壓，減少腸道對水分的吸收造成腹瀉；乳糖被細菌酵解為有機酸，促進更多水分進入腸腔而加重腹瀉[15]。當營養(yǎng)液配方中含有大量的乳糖而持續(xù)大量的輸注時，會增加病人的每日排泄量。

2.1.1.5感染

感染是誘發(fā)腹瀉的獨立因素。Jack等[3]的研究證明了感染對病人腹瀉的作用，它影響著腹瀉的持續(xù)時間和發(fā)生率。一般來說，感染與抗生素的使用有關,而難辨梭狀桿菌是最常見的腹瀉原因,其比例能達到 17%[18]。

2.1.2病人外部因素

2.1.2.1腸內(nèi)營養(yǎng)前禁食

危娟等[19-20]研究表明：腸內(nèi)營養(yǎng)前禁食發(fā)生腹瀉的風險是未禁食的24.54倍，若禁食時間≥7 d，則發(fā)生腹瀉的可能性增加。經(jīng)過一段時間的禁食或靜脈供給營養(yǎng)后，腸內(nèi)黏膜層絨毛高度及細胞增殖均下降，絨毛萎縮造成的吸收不良在給予腸內(nèi)營養(yǎng)后會導致腹瀉的發(fā)生[8]。

2.1.2.2置管時間

腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)的時間可以獨立預測腹瀉的出現(xiàn)[4]。1項納入有130例腸內(nèi)營養(yǎng)病人的研究顯示：把腸內(nèi)營養(yǎng)7 d作為腹瀉風險一個時間截點，≥7 d的腸內(nèi)營養(yǎng)獨立與腹瀉相關[21]。

2.1.2.3住院時間

住院時間越長，越容易發(fā)生腹瀉。Halmos等[4]研究顯示，腹瀉和住院時間>21 d有關,當腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時間超過11 d時，腹瀉的發(fā)生率提高4倍；當合并使用抗生素時，可以使腹瀉發(fā)生率提高2倍。

2.1.2.4機械通氣

機械通氣的腸內(nèi)營養(yǎng)病人也可增加腹瀉的發(fā)生，這可能與機械通氣可阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄,并易發(fā)生呼吸機相關性肺炎有關[22]。

2.1.3其他

膽汁酸吸收障礙被認為是引起末端回腸切除術后腹瀉的原因,其功能的任何損害均會引起過量的膽汁酸進入結腸，而膽汁酸進入結腸后，會刺激環(huán)磷酸腺苷(cAMP)介導的氯分泌，導致腹瀉[23]。另外，腹瀉也可以發(fā)生在鋅元素缺乏、維生素供應不足(<10 000 IU/d)等的病人。

2.2營養(yǎng)液因素

2.2.1纖維種類

膳食纖維包括可溶性纖維和不可溶性纖維[24]，攝入量過大時，其水化作用使得大便體積增加，頻繁刺激直腸黏膜產(chǎn)生便意，導致腹瀉[25]。可溶性纖維是最重要的止瀉劑來源[26],混合纖維可降低接受廣譜抗生素危重敗血癥病人的腹瀉評分[24]。

2.2.2脂肪含量

脂肪占熱能的比例也極為重要，當脂肪含量>20%，腹瀉發(fā)生率明顯增加[27]。膽汁酸濃度低于正常臨界濃度值會導致脂肪瀉，而過量脂肪酸能誘發(fā)有機物和電解質(zhì)的吸收降低，造成滲透性腹瀉。

2.2.3滲透壓

營養(yǎng)液為高滲性飲食時，刺激大量水分進入胃腸道以稀釋溶液濃度，刺激腸蠕動加速而發(fā)生腹瀉[28]。一般營養(yǎng)液的滲透壓為279 mOsm/L～330 mOsm/L，超過400 mOsm/L的高滲營養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉，高滲性配方和輔酶因子的聯(lián)合，會建立一個引起腹瀉的環(huán)境。

2.2.4FODMAPs

FODMAPs是一種難以吸收的、高滲性的和經(jīng)由腸道細菌發(fā)酵的產(chǎn)物[9]，富含難于吸收的寡聚糖、雙糖、單糖及多聚醇等小分子物質(zhì)的食物。低FODMAPs可以降低腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉的可能性，然而大部分標準的營養(yǎng)配方FODMAPs都是高含量的[29]。研究證實，降低配方FODMAPs的含量可以5倍的降低腹瀉發(fā)生，而且獨立于其他因素[22]。

2.2.5營養(yǎng)量

顏衛(wèi)峰等[30]分析腹瀉危險因素發(fā)現(xiàn)，適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)并無致腹瀉作用,只有在腸內(nèi)營養(yǎng)量超過目標能量值的60%才能成為腹瀉的危險因素。大量營養(yǎng)液進入腸腔，刺激腸蠕動加快，食糜停留在腸道時間過短，未充分吸收導致腹瀉。研究表明：當輸入胃部的營養(yǎng)液每日大于1 000 mL或短時間內(nèi)輸入大于500 mL的營養(yǎng)液，會誘發(fā)腹瀉[31]。

2.2.6溫度、濃度、速度

營養(yǎng)液溫度通?？刂圃?8 ℃～40 ℃。洪菁等[32]研究表明,36.9 ℃～37.9 ℃的營養(yǎng)液對減少病人腹瀉的發(fā)生有較好效果。速度要遵從由快到慢的原則,濃度通常遵從由低到高的原則，而且隨著新配方和新技術的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)配方不再需要人工稀釋。此外，營養(yǎng)泵的使用，使腹瀉的發(fā)病率從30%降到了2.3%[6]。

2.2.7細菌污染

腸內(nèi)營養(yǎng)的細菌污染是腹瀉的重要因素，可以發(fā)生在配方的準備、運送和執(zhí)行階段。隨著現(xiàn)成配方和一次性喂養(yǎng)管路的系統(tǒng)使用，手工配制營養(yǎng)液的方法已經(jīng)被現(xiàn)成的營養(yǎng)制品所取代，同時也減少了腸內(nèi)營養(yǎng)性腹瀉的發(fā)生率。但由于醫(yī)務人員不及時清潔、使用及存儲喂養(yǎng)設備，操作過程違反無菌操作原則，衛(wèi)生意識薄弱，仍會導致營養(yǎng)液、容器、管道的污染，引起腹瀉的發(fā)生。

2.3藥物因素

2.3.1廣譜抗生素

抗生素可以通過改變腸道正常菌群，導致有毒細菌過度增長，從而引起腹瀉[33]。有研究顯示：聯(lián)合使用抗生素、使用抗生素時間長均是導致病人腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的危險因素，兩種及以上的抗生素同時使用會極大地增加腹瀉的發(fā)生率[34]。相關研究證實，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)并接受抗生素治療的病人中腹瀉發(fā)生率為20%～50%[17]。

2.3.2抑酸劑

抑酸劑常被用于治療應激性潰瘍，長期使用抑酸劑使胃內(nèi)的pH值升高，破壞了保護膜，致使細菌繁殖增加，引起胃腸內(nèi)細菌位置變化而發(fā)生腸源性腹瀉[35]。同時，抑酸劑的毒性作用也可能直接導致腹瀉。

2.3.3添加劑(山梨醇)

酏劑由于含非活性成分山梨糖醇可以引起腹瀉[23],大多數(shù)酏劑含有山梨糖醇(含量為5%～65%)，在腸內(nèi)易形成一定滲透壓，其在小腸不被吸收，而在結腸新陳代謝[9]，使腸內(nèi)產(chǎn)生大量水分，腸容積增大，腸管擴張，刺激腸道蠕動而發(fā)生腹瀉。

2.3.4鉀制劑

湯友珍等[36]研究顯示：鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。多因素分析表明口服鉀制劑發(fā)生腹瀉風險是不口服鉀制劑的6.596倍，一方面鉀制劑輸入胃管中導致藥物不能與營養(yǎng)液完全相容，鉀制劑是高滲性溶液，易使大量水電解質(zhì)進入腸腔，當超過小腸吸收能力則易發(fā)生腹瀉[37]；另一方面鉀制劑對胃腸道有刺激作用，尤其在空腹及劑量較大時，危重癥病人機體處于應激性狀態(tài)，胃腸道更不耐受鉀制劑[38]，從而導致腹瀉。

2.3.5其他

抑菌劑是造成腹瀉很重要的一個因素，它可以改變消化菌群，可能誘發(fā)難辨梭狀桿菌。此外，劉華英[39]報道，食管癌術后為幫助病人恢復胃腸蠕動功能，減輕腹脹，管飼時使用胃腸動力藥如枸櫞酸莫沙必利片、中藥大黃等可導致腹瀉。

2.4環(huán)境因素

季節(jié)因素很少在文獻中被提及，但Luft等[12]發(fā)現(xiàn)在夏季為老年病人提供腸內(nèi)營養(yǎng)，更容易導致腹瀉。在巴西南部地區(qū)冬季氣溫變化在5 ℃～25 ℃，夏季在15 ℃～40 ℃，夏季較大的溫差提供了細菌滋生的良好環(huán)境，容易發(fā)生腹瀉[7]。夏季香港地區(qū)腹瀉發(fā)病率是平時的4倍[40]。

3　啟示

3.1重視多種因素相互作用

多種危險因素相互作用會極大地增加腹瀉的發(fā)生率。因此，應關注多種因素的相互作用，利于全面把握腹瀉的風險，幫助臨床醫(yī)護人員采取針對性的應對措施，以控制病人腹瀉的發(fā)生。

3.2建立專業(yè)的評估工具

國內(nèi)醫(yī)護人員判斷病人腹瀉多數(shù)都是憑借經(jīng)驗，而制定專業(yè)的腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉風險評估表，可以有效、準確地進行風險評估，有助于安全喂養(yǎng)。

3.3規(guī)范腹瀉定義

腹瀉缺乏統(tǒng)一的定義，是導致各研究中腹瀉發(fā)生率差異很大的重要原因。雖然WHO規(guī)定了腹瀉定義，但由于各研究目的不同，腹瀉依據(jù)標準也不同。因此，規(guī)范腹瀉的定義對腹瀉相關研究有重要意義。

4　小結

腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的風險因素多種多樣，包含病人自身因素、營養(yǎng)液因素、藥物因素和環(huán)境因素。希望在以后的研究中，能夠在規(guī)范腹瀉定義的基礎上，重視各個因素之間的相互作用，關注環(huán)境因素的影響，同時建立腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉專業(yè)化的風險因素評估表，提供可靠的腹瀉評估標準。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Research progress and prospect of risk factors of diarrhea in enteral nutrition

Pu Qiuxia,Yuan Yili,Shen Lijuan

Nursing College of Huzhou University，Zhejiang 313000 China

2013年度浙江省教育科學規(guī)劃研究課題，編號：SB142。

蒲秋霞,碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學院護理學院；袁義厘單位：313000，湖州師范學院護理學院；沈麗娟(通訊作者)單位：313000，湖州師范學院第一附屬醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.008

2095-8668(2016)03-0162-05

2016-03-20；

2016-07-30)