徐金富，余 睿

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550058）

氣管插管并發(fā)單側(cè)Tapia綜合征1例

徐金富，余 睿

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院麻醉科，貴州貴陽 550058）

插管法，氣管內(nèi)； 舌下神經(jīng)； 迷走神經(jīng)； 病例報(bào)告； Tapia綜合征

Tapia綜合征首先于1904年被西班牙耳鼻喉專家Tapia AG提出，是迷走-舌下神經(jīng)綜合征，主要見于創(chuàng)傷時，尤其是下頜角后部創(chuàng)傷導(dǎo)致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)受累（周圍性損害），表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)舌肌萎縮和伸舌偏向患側(cè)等，此外咽喉部長時間被腫物壓迫也可引起Tapia綜合征，同時，其還是氣管插管中罕見的并發(fā)癥[1]。本院在氣管插管時并發(fā)單側(cè)Tapia綜合征1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級，Mallampati分級Ⅱ級，體質(zhì)量65 kg，因雙鼻阻7+年，加重1+個月于2014年11月收入院，需全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔軟骨取出聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)?；颊呒韧眢w健康，無高血壓、腦缺血等心、腦血管疾病。入院咽喉部檢查：咽喉部黏膜無明顯充血，懸雍垂居中、光滑，無充血、腫脹，扁桃體不大，未見膿栓及膿性分泌物，伸舌居中，無聲嘶、嗆水、呼吸困難等。間接喉鏡：會厭光滑，無充血、腫脹，抬舉可，披裂活動佳，梨狀窩未見明顯異常，余未窺及。患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，給予靜脈快速麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)期間單人給予“EC”手法面罩輔助通氣，3 min后麻醉生效，給予成人3號喉鏡葉片于患者右側(cè)嘴角放入，將舌體推向左側(cè)，緩慢下鏡，見會厭并輕抬根部，聲門暴露可，立即置入7.0號加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，深度為22 cm，套囊充氣5 mL（未監(jiān)測氣囊壓），插管順利，一次成功，連接麻醉機(jī)給予機(jī)控呼吸（潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分），聽診雙肺呼吸音清，對稱，呼氣末二氧化碳分壓波形數(shù)值正常。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，手術(shù)過程順利，持續(xù)時間2.5 h，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，清醒拔管送入麻醉后監(jiān)護(hù)室，1 h后送回病房，手術(shù)當(dāng)天訪視患者，患者聲音嘶啞，輕度構(gòu)音障礙，無呼吸困難、嗆咳等，考慮插管不適所致，繼續(xù)觀察。術(shù)后第2天患者聲音嘶啞未見好轉(zhuǎn)，并伴伸舌右偏，咽反射遲鈍，構(gòu)音障礙。無飲水、嗆咳、呼吸困難等，考慮有多顱神經(jīng)炎及球麻痹（延髓性麻痹）、假性球麻痹的可能，手術(shù)醫(yī)生囑查頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）聯(lián)合擴(kuò)散加權(quán)成像，以排除顱內(nèi)疾病，治療先暫給予擴(kuò)血管及營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后第5天頭顱MRI檢測：右側(cè)額葉軟化灶并膠質(zhì)增生，腦白質(zhì)深部缺血灶。肌電圖：右側(cè)喉返神經(jīng)及其支配甲杓肌外緣出現(xiàn)功能輕度損害的電生理表現(xiàn)；喉部MRI：考慮有右側(cè)聲帶麻痹；軟腭及會厭稍腫脹，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)增大。行纖維鼻咽鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動時環(huán)杓關(guān)節(jié)欠對稱，內(nèi)收功能尚可，外展不能。經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后患者自述聲嘶較前稍有好轉(zhuǎn)，但仍存在伸舌右偏，咽反射遲鈍和構(gòu)音障礙。據(jù)此結(jié)合患者癥狀及相關(guān)輔助檢查，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]，經(jīng)相關(guān)科室會診后綜合分析考慮為Tapia綜合征，以營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長因子、康復(fù)理療治療為主。術(shù)后第15天復(fù)查纖維鼻咽鏡：右側(cè)聲帶、披裂活動較前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)聲帶緊張度稍差?；颊呱焐嗌杂移?，聲嘶明顯改善，考慮神經(jīng)性損害恢復(fù)較慢，繼續(xù)給予先前治療。3個月后門診復(fù)診，患者相關(guān)神經(jīng)麻痹癥狀完全消失，相關(guān)輔助檢查均正常。

2 討 論

Tapia綜合征首先于1904年被西班牙耳鼻喉專家Tapia AG所提出，在國內(nèi)鮮有報(bào)道，是迷走-舌下神經(jīng)綜合征，主要見于創(chuàng)傷時，尤其是下頜角后部創(chuàng)傷導(dǎo)致Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經(jīng)受累（周圍性損害），表現(xiàn)為吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)舌肌萎縮和伸舌偏向患側(cè)等[2]。此外咽喉部

長時間被腫物壓迫也可引起Tapia綜合征，同時，其還是氣管插管中罕見的并發(fā)癥，插管可致舌下神經(jīng)麻痹[4]，為局部壓迫和過度牽拉神經(jīng)損傷所致[3]，原因考慮為球囊充氣壓迫區(qū)域正好為迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)交匯處；此外解剖上舌下神經(jīng)穿行于C1椎體橫突外側(cè)表面，此處橫跨迷走神經(jīng)，若患者頭過度向前或后伸則可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)因壓迫而受損，而迷走神經(jīng)受損可表現(xiàn)為咽反射遲鈍，本文患者癥狀與此相符。顱內(nèi)因素延髓疑核和舌下神經(jīng)核的損害也會導(dǎo)致Tapia綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)咽喉及軟腭麻痹，同側(cè)舌下運(yùn)動神經(jīng)元麻痹，需結(jié)合相關(guān)檢查給予定位鑒別。本文患者顱神經(jīng)檢查只發(fā)現(xiàn)伸舌偏向右側(cè)，且右側(cè)舌體較左側(cè)稍肥大，咽反射稍遲鈍，其余均未引出陽性體征，也未引出病理征；患者頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)額葉有一軟化灶，但右側(cè)額葉支配的是左側(cè)的舌下神經(jīng)，應(yīng)該是左側(cè)舌體病變，伸舌應(yīng)該偏向左側(cè)，與患者病情不符，且若為中樞神經(jīng)病變，患者不應(yīng)該只出現(xiàn)舌體及聲帶癥狀，應(yīng)同時還有其他部位異常，與患者癥狀也不符合，所以，不考慮與右側(cè)額葉軟化灶相關(guān)。此外患者行纖維鼻咽鏡檢查：雙側(cè)聲帶活動時環(huán)杓關(guān)節(jié)欠對稱，內(nèi)收功能尚可，外展不能，考慮有環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能，但結(jié)合患者肌電圖：右側(cè)喉返神經(jīng)及其支配甲杓肌外緣出現(xiàn)功能輕度損害的電生理表現(xiàn)，咽反射遲鈍。且本文患者在使用神經(jīng)生長因子、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療后自訴先前癥狀有所好轉(zhuǎn)，故排除環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，據(jù)此經(jīng)翻閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者病情特點(diǎn)，Tapia綜合征診斷成立。經(jīng)給予神經(jīng)生長因子、糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)鍛煉等治療追蹤隨訪3個月后患者癥狀完全緩解，恢復(fù)正常。

總之，在全身麻醉插管中發(fā)生Tapia綜合征較罕見，但一經(jīng)發(fā)生將影響患者生活質(zhì)量，若為雙側(cè)Tapia綜合征致呼吸困難[5]可危及患者生命安全，故應(yīng)給予重視。目前，國內(nèi)外報(bào)道Tapia綜合征的文獻(xiàn)較少，若患者插管后出現(xiàn)呼吸困難、舌體偏移、構(gòu)音障礙等癥狀時應(yīng)考慮為Tapia綜合征。但仍需與顱內(nèi)病變和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位鑒別，以便正確指導(dǎo)治療。

[1] 馬海蓉，何小剛，盛麗琴.經(jīng)口氣管插管并發(fā)Tapia綜合征1例報(bào)告[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（4）：377.

[2] 賈建平．神經(jīng)病學(xué)[M]．6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：337-338．

[3] Gelmers HJ.Tapia′s syndrome after thoracotomy[J].Arch Otolaryngol，1983，109（9）：622-623.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.068

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1009-5519（2016）22-3578-02

2016-07-12）