趙 云，杜永波

（寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西漢中724400）

中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻54例臨床分析

趙 云，杜永波

（寧強(qiáng)縣中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西漢中724400）

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻的療效。方法 回顧性分析2005年1月至2015年6月該院收治的54例粘連性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 54例患者中經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療痊愈50例，無復(fù)發(fā)、死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；轉(zhuǎn)手術(shù)治療痊愈4例。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻療效好，降低了復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，縮短了住院時(shí)間。

腸梗阻/中西醫(yī)結(jié)合療法； 黏連/中西醫(yī)結(jié)合療法； 辨證論治； 復(fù)方大承氣湯

腸梗阻是外科疾病常見病之一，粘連性腸梗阻占20%～40%，病因?yàn)槟c粘連或腹腔粘連所致[1]。隨著腹部手術(shù)的廣泛開展，粘連性腸梗阻發(fā)病具有逐漸增多趨勢(shì)，在治療方面大多數(shù)采取非手術(shù)西醫(yī)加中醫(yī)中藥保守治療，因?yàn)樵俅问中g(shù)可造成新的腸粘連導(dǎo)致粘連性腸梗阻再發(fā)。中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻在外科臨床已取得較好療效，并得到廣泛應(yīng)用，其經(jīng)驗(yàn)方法值得借鑒。本院對(duì)2005年1月至2015年6月收治的粘連性腸梗阻54例患者全部采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 54例患者中男31例，女23例；12～50歲37例，>50～70歲14例，>70歲3例。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間4 d至19年。化膿性闌尾手術(shù)后25例，胃腸（破裂或穿孔）術(shù)后12例，脾切除術(shù)后2例，婦產(chǎn)科術(shù)后13例，膽道術(shù)后2例。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 54例患者均有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；肛門停止排氣、排便43例，有少量排氣、排便11例。查體：54例患者均有不同程度腹部壓痛。肌緊張、壓痛反跳痛11例；腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲31例，減弱或消失5例；腹部X線片檢查54例患者均有不同程度腸管脹氣、階梯狀氣液平面。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療。

1.2.1.1 西醫(yī)治療 （1）禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓。（2）靜脈滴注、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡是治療腸梗阻的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)尿量達(dá)到40 mL/h時(shí)補(bǔ)鉀。尤其是酸中毒糾正后及時(shí)補(bǔ)鉀。（3）對(duì)低蛋白血癥患者及時(shí)補(bǔ)充清蛋白。（4）應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，如醋酸奧曲肽注射液。（5）抗感染治療，給予氨芐西林或頭孢噻肟聯(lián)合替硝唑靜脈滴注，每天1次。

1.2.1.2 中醫(yī)治療 根據(jù)西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證加減施治，以復(fù)方大承氣湯為基礎(chǔ)方加減，組方：大黃15～20 g（后下），芒硝10 g（沖兌服），桃仁12 g，枳實(shí)12 g，赤芍12 g，厚樸15～20 g，炒萊菔子15～20 g。氣滯型指不完全性、單純性腸梗阻，術(shù)后早期炎性粘連性腸梗阻，重在行氣導(dǎo)滯理氣寬腸，加木香、香附、陳皮、烏藥；血瘀型為粘連性腸梗阻伴輕度血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻或腸粘連至腸扭轉(zhuǎn)早期，患者全腹或局部壓痛，但肌緊張、反跳痛不明顯，加當(dāng)歸、紅藤、敗醬草活血化瘀、清熱解毒，經(jīng)胃管注藥后嚴(yán)密觀察，若腹痛加重或脈搏增快、血壓下降或體溫升高時(shí)盡早手術(shù)治療；熱結(jié)型屬單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻，具有明顯腹膜炎體征，早期中毒性休克表現(xiàn)宜手術(shù)治療。另外，對(duì)腹脹重、腹痛輕、腸腔積液多的粘連性腸梗阻可加甘遂1～3 g以逐水通下；惡

心、嘔吐重者加半夏、生姜、旋復(fù)花、代赭石；年老、體弱、反復(fù)發(fā)作的不全梗阻及身體消瘦者多屬氣虛陰虧，加人參、黃芪、麥冬、玄參、生地等以扶正祛邪。具體方法：用中藥復(fù)方大承氣湯1劑加水500 mL濃煎成200 mL，經(jīng)胃管注藥，另煎用100 mL灌腸，每天1次，兒童用量減半。注藥前將胃內(nèi)容物盡量抽吸空后再注入中藥汁，經(jīng)胃管注入后夾管2～3 h，若注藥后腹脹重者可適當(dāng)縮短夾管時(shí)間。病情重者每天3劑，每4～6小時(shí)1劑；較輕者每天2劑，每6小時(shí)1劑；惡心、嘔吐重者可分次少量緩慢注入藥汁。

1.2.2 隨訪 54例患者均隨訪1~7年。

2 結(jié) 果

54例患者中經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療痊愈50例，無復(fù)發(fā)、死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；其中腸梗阻24～36 h解除40例（80.00%），48 h解除10例（20.00%）。經(jīng)保守觀察治療12～24 h 3例、達(dá)48 h無明顯效果1例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治愈率為92.6%（50/54），無效率為7.4%（4/54）。

3 討 論

本研究54例患者中經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療痊愈50例，無復(fù)發(fā)、死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，治愈率為92.6%。腹部術(shù)后或多或少均會(huì)發(fā)生腸管間的粘連，粘連性腸梗阻占各類腸梗阻的40.00%左右。腹部術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻多見，以腹腔器官炎癥、胃腸道損傷破裂等繼發(fā)全腹膜炎者最多。腹腔感染重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及胃腸道術(shù)后易發(fā)生腸粘連導(dǎo)致粘連性腸梗阻，且大多數(shù)為小腸粘連梗阻，結(jié)腸極少見。

對(duì)粘連性腸梗阻的治療首先要判斷是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性，是決定中西醫(yī)結(jié)合保守治療還是西醫(yī)手術(shù)治療的關(guān)鍵。對(duì)單純性、不完全性腸梗阻，術(shù)后早期炎性粘連性腸梗阻應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，對(duì)單純性、完全性腸梗阻懷疑早期血運(yùn)障礙者可在嚴(yán)密觀察中進(jìn)行保守治療。對(duì)單純性腸梗阻晚期和絞窄性腸梗阻應(yīng)積極給予手術(shù)治療。手術(shù)治療并不能完全消除粘連，相反術(shù)后還可引起新的粘連[2]。在保守治療過程中腹痛加重、腹脹不對(duì)稱、出現(xiàn)早期休克、腹膜刺激征明顯、體溫升高、白細(xì)胞數(shù)升高或腹穿有血性液體、X射線檢查有孤立腸袢或腸管間隙增寬提示有腹腔積液增多者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

中醫(yī)《醫(yī)貫》一書中將腸梗阻稱為“關(guān)格”，“關(guān)者下不得出也，格者上不得入也?！蹦c為傳化之腑，位居腹中，以通降下氣為順，以痞塞上逆為病[3]。前人歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”腑氣不通病在六腑的陽明腑實(shí)證，臨床辨證分為氣滯、血瘀、熱結(jié)型。根據(jù)六腑以通為用的原則，用復(fù)方大承氣湯，通里攻下，行氣活血。方中大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱結(jié)滯，兼涼血解毒祛瘀；芒硝能潤(rùn)燥軟堅(jiān)，清熱消腫，助大黃瀉熱通便又能軟堅(jiān)潤(rùn)燥；厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)消除痞滿，并助大黃、芒硝推蕩積滯通降腑氣；桃仁、赤芍活血祛瘀又潤(rùn)腸通便；炒萊菔子消食行氣消脹。近年來，對(duì)復(fù)方大承氣湯的藥理研究表明，其具有增強(qiáng)胃腸平滑肌興奮性、促進(jìn)胃腸規(guī)律蠕動(dòng)、抑制腸內(nèi)水分吸收等作用，并能增加胃腸容積，改善腸管血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，能促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)及腸管排氣、排便[4-6]。氣滯型側(cè)重行氣導(dǎo)滯通下，加木香、香附、陳皮、烏藥，以增強(qiáng)攻下導(dǎo)滯作用；血瘀型加清熱解毒活血化瘀藥，如當(dāng)歸、紅藤、敗醬草等，除改善腸管血液循環(huán)外，還有抑制革蘭陽性菌和革蘭陰性桿菌，中和內(nèi)外毒素，增強(qiáng)免疫力和抗菌、消炎等作用；熱結(jié)型以行氣導(dǎo)滯通里攻下、清熱解毒活血化瘀兼治為宜。用藥時(shí)要注意大黃后下，芒硝沖兌服，其他藥先煎，因本方藥力較猛，要中病即止，見效后要減量，減為每天1劑。對(duì)粘連性腸梗阻的治療急則治標(biāo)，即解除梗阻；緩則治本，即消除腸粘連。梗阻解除后減大黃、芒硝、萊菔子，加三棱、莪術(shù)、紅花等以破血行氣、化瘀止痛。藥理研究表明，其能抑制多種致病菌生長(zhǎng)，抑制血小板聚集[7-8]，抑制微小血栓形成，改善微循環(huán)，消除腹腔水腫，促進(jìn)炎癥消散、粘連物的吸收，能提高機(jī)體免疫力。加人參、黃芪扶正祛邪，現(xiàn)代藥理研究表明，其含多種苷類、氨基酸類、多糖等，保護(hù)心血管系統(tǒng)，增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[9]，促使炎癥消散，粘連物吸收，病理改變完全恢復(fù)。因此，病情好轉(zhuǎn)后仍要隨癥加減繼續(xù)服藥3～4周，本研究個(gè)別患者繼續(xù)服藥時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。1例慢性腸梗阻患者治療前反復(fù)發(fā)作，堅(jiān)持用藥2個(gè)月后隨訪4年未再?gòu)?fù)發(fā)。作者體會(huì)是單純性腸梗阻晚期病情重全身情況差和有明顯絞窄性腸梗阻體征者宜早期手術(shù)治療解除梗阻，術(shù)后服用復(fù)方大承氣隨癥加減，以預(yù)防和治療粘連性腸梗阻的再發(fā)[10-11]。另外，對(duì)兒童、老年、妊娠合并粘連性腸梗阻者選擇在嚴(yán)密觀察下保守治療，還是手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)病情綜合考慮慎重選擇，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。輕者給予保守治療，重者給予手術(shù)治療。

總之，中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻療效好，能縮短病程，降低復(fù)發(fā)、手術(shù)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：408-481.

[2] 王培斌，李安全.術(shù)后粘連性腸梗阻89例臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥雜志，2006，13（9）：1460-1461.

[3] 楊醫(yī)亞.中醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：417-418.

[4] 賈波，李冀.方劑學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：37-39.

[5] 沈中兵.中西醫(yī)結(jié)合保守治療粘連性腸梗阻臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（11）：61.

[6] 羅榮輝.應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合保守療法治療粘連性腸梗阻的臨床效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（7）：54-55.

[7] 黃兆勝.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：92-93.

[8] 曾莉，錢海華，趙群男，等.活血通腑方治療術(shù)后粘連性腸梗阻56例臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，26（3）：179-180.

[9] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：365-373.

[10]陳清海.中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻60例[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，32（1）：17-19.

[11]張殿臣，楊大奎.中西醫(yī)結(jié)合治療粘連性腸梗阻療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（13）：1400-1401.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.039

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1009-5519（2016）22-3515-02

2016-07-03）