露紅河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

《萬(wàn)氏女科》辨治閉經(jīng)規(guī)律探析

露紅
河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

《萬(wàn)氏女科》；閉經(jīng)；病因病機(jī)；辨證施治；臨證治療特色

萬(wàn)全是明代著名醫(yī)學(xué)家，尤長(zhǎng)于兒科和婦科。他集萬(wàn)氏家傳經(jīng)驗(yàn)和臨證實(shí)踐所撰寫(xiě)的《萬(wàn)氏女科》和《廣嗣紀(jì)要》，全面反映了萬(wàn)氏婦科學(xué)術(shù)思想，詳細(xì)論述了婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、婦人雜病的辨證施治及優(yōu)生優(yōu)育等內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展有著重要意義。書(shū)中所載方藥至今在臨床上仍廣泛應(yīng)用。深入挖掘其治療閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，探討閉經(jīng)的病因病機(jī)、辨證施治方法、用藥規(guī)律，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)的學(xué)術(shù)發(fā)展和臨床應(yīng)用具有重要意義［1］。

1　病因病機(jī)

閉經(jīng)一證，發(fā)病原因十分復(fù)雜，所以深刻認(rèn)識(shí)閉經(jīng)的病因病機(jī)，是取得臨床治療效果和提高療效的首要環(huán)節(jié)。萬(wàn)氏在《萬(wàn)氏女科·調(diào)經(jīng)章·經(jīng)閉不行》篇首曰：“婦人女子，經(jīng)閉不行，其候有三：乃脾胃?jìng)麚p，飲食減少，氣耗血枯而不行者……一則憂(yōu)愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行者……一則軀肢迫塞，痰涎壅滯，而經(jīng)不行者……”，明確指出了導(dǎo)致閉經(jīng)發(fā)生的病因病機(jī)主要有3個(gè)方面：脾胃?jìng)麚p、肝郁氣滯、脂痰壅塞。

1.1脾胃?jìng)麚p、氣血虛弱婦女以血為本，月經(jīng)以血為用，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣是運(yùn)行血脈的推動(dòng)力量，氣血均由臟腑所化生。脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃中水谷充盛，脾氣健運(yùn)，化源充足則沖脈之血亦盛，血海滿(mǎn)盈而溢，月事以時(shí)，故月經(jīng)正常與否與脾胃二臟關(guān)系密切。若脾胃素虛，或飲食、勞倦、思慮所傷，使胃不能受納腐熟水谷，脾不能運(yùn)化精微升清，化源不足，沖任血海不充，氣耗血枯，無(wú)血可下，遂致閉經(jīng)。所以萬(wàn)氏認(rèn)為脾胃?jìng)麚p、氣血虛弱是導(dǎo)致閉經(jīng)的根本原因。

1.2肝郁氣滯、血瘀不行五臟化五氣，以生喜、怒、憂(yōu)、悲、恐。肝主疏泄，性喜條達(dá)，五臟中，肝臟最易受情志所傷。又因婦人女子，執(zhí)拗偏急，忿怒妒忌，性情偏頗，最易受情志所累。若長(zhǎng)期憂(yōu)愁思慮、惱怒怨恨，使肝臟疏泄功能失調(diào)，肝氣不舒、氣機(jī)郁滯，氣病血亦病，氣機(jī)郁滯日久可使血行不暢或血脈閉阻，發(fā)為閉經(jīng)。

1.3痰濕壅滯、閉塞不通素體肥盛，多痰多濕，或飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，阻遏陽(yáng)氣之升發(fā)；脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，水濕流注下焦，聚濕成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮致月經(jīng)停閉不行。萬(wàn)氏在《調(diào)經(jīng)章》概論中說(shuō)：“蓋婦女之身，內(nèi)而腸胃開(kāi)通，無(wú)所阻塞，外而經(jīng)遂流利，無(wú)所礙滯，則血?dú)夂蜁常?jīng)水應(yīng)期。惟彼肥碩者，膏脂充滿(mǎn)，玄室之戶(hù)不開(kāi)，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流……”，詳細(xì)闡述了肥碩婦人由于痰濕壅滯血脈、胞宮，致使經(jīng)血不行的病理機(jī)制［2］。

2　辨證施治

2.1益氣健脾、補(bǔ)血養(yǎng)血萬(wàn)全對(duì)于“脾胃?jìng)麚p、飲食減少、氣耗血枯”所致閉經(jīng)，施以健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血之法，使其氣血漸生，血海滿(mǎn)盈，經(jīng)血自行?！坝眉訙p補(bǔ)中益氣湯主之”，“更宜服用參術(shù)大補(bǔ)丸、烏雞丸，以經(jīng)行為度”。

對(duì)脾胃?jìng)麚p、血枯不行的治療給出3首方藥。分析其組方構(gòu)成，加減補(bǔ)中益氣湯中參、術(shù)、苓、草補(bǔ)脾益氣，當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)心肝，加入川芎入血分而理氣，補(bǔ)而不滯，四君子湯、四物湯氣血雙補(bǔ)；炙黃芪、柴胡補(bǔ)氣健脾、升舉脾胃清陽(yáng)之氣，使胃納正常、脾氣健運(yùn)以資化源；陳皮、麥芽、神曲健脾理氣、消食和胃、化濕行滯，全方共奏健脾和胃、補(bǔ)益氣血之功。參術(shù)大補(bǔ)丸方中八珍湯益氣健脾、氣血雙補(bǔ)，陳皮、石菖蒲、砂仁行氣、化濕、和胃，豁痰醒脾，促中州運(yùn)化，貫通上下氣機(jī)，治療濕濁中阻之腹脹腹瀉等；山藥甘淡、蓮肉甘澀，既可健脾，又能滲濕止瀉，全方共奏健脾和胃、豁痰行滯、補(bǔ)益氣血之功。烏雞丸方中亦有八珍湯健脾益氣、補(bǔ)益氣血，砂仁、香附理氣化濕和胃；生、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，天冬、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥、滋補(bǔ)腎陰、兼清胃熱；杜仲、肉蓯蓉、破故紙既可補(bǔ)腎助陽(yáng)，又可填精益髓，治療頭暈耳鳴、腰膝酸軟之經(jīng)閉不行；烏雞為血肉有情之品，性溫，善補(bǔ)虛調(diào)經(jīng)血。全方共奏健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、溫補(bǔ)沖任之功。

三方比較，都具有益氣健脾、補(bǔ)益氣血功效，加減補(bǔ)中益氣湯偏于升陽(yáng)舉陷、消食和胃以長(zhǎng)養(yǎng)氣血；參術(shù)大補(bǔ)丸長(zhǎng)于祛痰化濕、醒脾開(kāi)竅、理氣行滯；烏雞丸則是溫補(bǔ)之劑，“此丸專(zhuān)治婦人脾胃虛弱，沖任傷損，血?dú)獠蛔?，?jīng)候不調(diào)，以致無(wú)子者，服之屢驗(yàn)”。為平抑方中溫燥之性，用天冬、麥冬清熱、養(yǎng)陰、潤(rùn)燥，兼清胃熱，具有健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、溫腎填精之效，使沖任得養(yǎng)，血海漸盛，經(jīng)行復(fù)常。

2.2疏肝理氣、活血通經(jīng)“如因氣郁血閉不行者，用開(kāi)郁二陳湯主之”，“更宜服四制香附丸，以經(jīng)行為度，此丸乃婦人常用之要藥也”。開(kāi)郁二陳湯方中香附、木香、青皮、檳榔疏肝解郁、理氣行滯、消積散結(jié)；陳皮、半夏、蒼術(shù)燥濕化痰、理氣和中；茯苓健脾滲濕，使?jié)袢テ⑼禑o(wú)由生；川芎、莪術(shù)行氣活血化瘀，能中開(kāi)郁結(jié)、下調(diào)經(jīng)水。全方共奏疏肝理氣、化痰開(kāi)郁、活血通經(jīng)之效。四制香附丸方中僅香附、天臺(tái)烏藥兩味，香附善散肝氣之郁結(jié)，平肝氣之橫逆，還有寬中、消食、下氣作用，主治肝氣郁結(jié)之乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕疼痛等，為疏肝解郁之要藥，亦為婦科調(diào)經(jīng)之要藥；天臺(tái)烏藥能夠宣通氣機(jī)、疏散凝滯、散寒止痛，二者合用，能夠起到理氣寬中、散寒行滯作用。

2.3豁痰除濕、理氣行滯“如因痰者，用蒼莎導(dǎo)痰丸主之。更服上開(kāi)郁二陳湯，去莪術(shù)，加枳殼一錢(qián)，服之。”蒼莎導(dǎo)痰丸方中蒼術(shù)燥濕健脾，長(zhǎng)于勝濕；半夏、陳皮燥濕化痰理氣、降逆和胃止嘔，能使氣順痰消；茯苓健脾滲濕，濕去脾旺；香附、枳殼行氣消積、化痰除痞，長(zhǎng)于開(kāi)胸寬中除脹；南星燥濕化痰之力強(qiáng)，擅治濕痰、寒痰；生姜降逆化飲，可制半夏之毒。全方共奏燥濕豁痰、行氣開(kāi)郁之功。開(kāi)郁二陳湯和蒼莎導(dǎo)痰丸相比較，前者疏肝理氣、化痰開(kāi)郁兼活血通經(jīng)；后者燥濕豁痰之力更強(qiáng)，兼行氣寬中除痞。

3　變證與兼證的治療

由于閉經(jīng)一證發(fā)病原因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病情變化多端，往往伴隨閉經(jīng)主證而出現(xiàn)各種變證或兼證。文中對(duì)肝郁氣滯日久導(dǎo)致“癆瘵”虛實(shí)夾雜證；陰虛內(nèi)熱見(jiàn)骨蒸潮熱、脈虛者；實(shí)熱形盛見(jiàn)發(fā)熱、咽燥唇干、脈實(shí)者等兼證也給予辨證治療。

3.1虛實(shí)夾雜治宜攻補(bǔ)兼行“有愆期未嫁之女，偏房失寵之妾，寡居之?huà)D，庵院之尼，欲動(dòng)而不能得遂，憾憤而不能得信，多有經(jīng)閉之疾。含羞強(qiáng)忍，不欲人知，致成癆瘵之病，終不可救者，宜用四制香附丸、參術(shù)大補(bǔ)丸，攻補(bǔ)兼行，庶幾可廖。此七情之變，無(wú)以法治者也。”婦女由于長(zhǎng)期郁悶之氣不得抒發(fā)，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司，肝氣橫逆侮乘脾土，脾氣虛弱使氣血生化無(wú)源，積郁成癆，日久成瘵。此證是由情志所傷，郁積成患，氣郁為實(shí)，癆瘵為虛，虛實(shí)夾雜，故不能以常法治之，應(yīng)攻補(bǔ)兼行，氣郁實(shí)者疏之、泄之、攻之，氣血損者充之、益之、補(bǔ)之。用四制香附丸行氣開(kāi)郁泄其實(shí)，參術(shù)大補(bǔ)丸健脾和胃、補(bǔ)益氣血補(bǔ)其虛。

3.2陰虛內(nèi)熱治宜養(yǎng)陰清熱以經(jīng)閉不行為主要表現(xiàn)，兼見(jiàn)骨蒸潮熱、脈虛等諸證，辨證為陰虛內(nèi)熱、耗津傷血之閉經(jīng)，以增損八物柴胡湯主之。由于屬陰液虧虛、虛熱內(nèi)生，治法上應(yīng)以養(yǎng)陰為主，清熱為輔。方中四物去川芎、四君去白術(shù)，去二者溫燥之性，補(bǔ)益氣血而不傷陰液；用柴胡疏肝解郁，麥冬、知母清熱瀉火、養(yǎng)陰潤(rùn)燥、退骨蒸潮熱。全方補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰清熱、疏肝理氣，可使經(jīng)血自行。

3.3熱實(shí)形盛治宜清熱瀉火以閉經(jīng)為主證，兼見(jiàn)身體發(fā)熱、咽燥唇干、脈象實(shí)大諸證，辨證為實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，耗損陰血之閉經(jīng)，以四物涼膈散主之。方中用四物湯之生地清熱涼血、養(yǎng)陰生津，赤芍清瀉肝火、散瘀活血，達(dá)到養(yǎng)血補(bǔ)血的目的；黃芩、黃連、梔子、連翹清熱除煩、涼血解毒，治中上焦熱盛之高熱煩渴、面赤唇燥，淡竹葉瀉火利尿除下焦之熱；薄荷清輕涼散，與桔梗合用利咽祛痰。全方既清熱之實(shí)，又補(bǔ)血之虛，攻補(bǔ)兼行。

4　臨證治療特色

4.1強(qiáng)調(diào)審證求因、辨證施治《調(diào)經(jīng)章·經(jīng)閉不行》曰：“脾胃?jìng)麚p，飲食減少，氣耗血枯而經(jīng)不行者，法當(dāng)補(bǔ)其脾胃，養(yǎng)其氣血，以待氣充血生，經(jīng)自行矣。不可妄用通經(jīng)之劑，則中氣益損，陰血益干，致成癆瘵之疾而不可救……一則憂(yōu)愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行者，法當(dāng)開(kāi)郁氣、行滯血而經(jīng)自行。茍用補(bǔ)劑，則氣得補(bǔ)而益結(jié)，血益凝聚，致成癥瘕脹滿(mǎn)之疾……”萬(wàn)氏重視審證求因、辨證施治，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)首先辨明病之陰陽(yáng)、氣血、寒熱、虛實(shí)，在臟在腑，有針對(duì)性的采取治療方法和選擇藥物，方證相符，才能取得好的臨床效果。否則，治法與病情不符，用藥與治法脫節(jié)，必然治療無(wú)效，甚至反使病情惡化，犯虛虛實(shí)實(shí)之誡。

4.2重視調(diào)治脾胃、益氣養(yǎng)血在治療經(jīng)閉不行這一章節(jié)中［3］，共引用了8首方藥，其中加減補(bǔ)中益氣湯、參術(shù)大補(bǔ)丸、烏雞丸、增損八物柴胡湯、四物涼膈散5首方藥中均包含了四君子湯和四物湯，說(shuō)明萬(wàn)氏在治療閉經(jīng)時(shí)，重視調(diào)補(bǔ)脾胃后天之本、補(bǔ)益氣血，并以此作為治療閉經(jīng)的根本大法，或四君子湯、四物湯同時(shí)使用，或二者單獨(dú)使用，且根據(jù)病情進(jìn)行加減變化。如參術(shù)大補(bǔ)丸為參苓白術(shù)散加當(dāng)歸、川芎。由于本方主治脾胃?jìng)麚p、血枯不行之閉經(jīng)，方中并未用四物湯全方，而是加當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血；而熟地甘寒質(zhì)潤(rùn)、白芍微寒?dāng)筷幹?，恐其更加傷脾礙胃，故不宜使用。又如增損八物柴胡湯為治療閉經(jīng)兼見(jiàn)陰液虧虛、骨蒸潮熱而設(shè)，而白術(shù)甘溫、燥濕利水，川芎辛散溫通、活血化瘀，本為陰津匱乏，恐其更傷陰血，故棄之不用。

4.3善用理氣化痰藥在引起閉經(jīng)的病因病機(jī)中，肝氣郁結(jié)、痰濕壅滯二者占有很大比例，所以萬(wàn)氏在治療方藥的選擇中善用和喜用疏肝理氣、化痰利濕藥。常用的疏肝理氣藥有柴胡、陳皮、香附、青皮、檳榔、木香、烏藥、枳殼，化痰利濕藥有蒼術(shù)、茯苓、半夏、砂仁、石菖蒲、南星、桔梗等。治療因氣郁血閉導(dǎo)致經(jīng)閉不行者，運(yùn)用疏肝解郁、疏肝理脾、理氣行滯、活血通經(jīng)等法；治療因痰濕壅滯導(dǎo)致經(jīng)閉不行者，運(yùn)用健脾祛痰、行氣導(dǎo)痰、開(kāi)郁化痰、利濕燥痰等法，并把疏肝理脾、健脾祛痰、行氣寬中、燥濕化痰諸法融為一體，形成了獨(dú)特的治療和用藥方法［4］。

4.4鮮用活血通經(jīng)藥月經(jīng)是臟腑、氣血、天癸、沖任協(xié)調(diào)作用于胞宮的結(jié)果，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)功能失調(diào)，都可導(dǎo)致經(jīng)閉不行。或脾胃虛弱、氣血乏源，或肝郁不疏、氣血阻滯，或痰濕流注、壅塞下焦，或陰虛血燥、精虧血少，或熱實(shí)形盛、耗津劫液，或氣郁血虛、虛實(shí)夾雜等。萬(wàn)氏重視病因治療和原發(fā)疾病的治療，鮮用活血通經(jīng)藥，并且強(qiáng)調(diào)脾胃?jìng)麚p者，不可妄用通經(jīng)之劑，“所謂索千金于乞丐，棰楚日加，徒斃其生而已”。在治療閉經(jīng)的8首方藥中共出現(xiàn)了5味活血化瘀藥，分別是當(dāng)歸、川芎、丹參、莪術(shù)、赤芍，并且將它們作為輔助治療來(lái)應(yīng)用。

4.5隨證加減靈活多樣方劑的組成既有嚴(yán)格的原則性，又有很大的靈活性。藥物的選擇，配伍關(guān)系的安排，用量大小的確定等，都與病癥的變化、體質(zhì)的強(qiáng)弱等因素密切相關(guān)。因此，遣方用藥應(yīng)做到原則性與靈活性的統(tǒng)一，才能達(dá)到預(yù)期治療目的?！胺綇姆ǔ觥?，萬(wàn)氏在方藥的加減應(yīng)用中充分體現(xiàn)了守其法、變其方的靈活性。如開(kāi)郁二陳湯本為治療氣郁血閉不行，在治療痰濕壅滯經(jīng)閉不行時(shí)亦可加減變化使用?！叭ポg(shù)，加枳殼一錢(qián)，服之?！币蜉g(shù)破血行氣、善消癥瘕痞塊，故去之，而枳殼長(zhǎng)于行氣寬中、化痰除痞，可加強(qiáng)理氣化痰之效。又如增損八物柴胡湯本為治療陰虛內(nèi)熱、骨蒸潮熱、脈虛經(jīng)閉者，若病人有盜汗癥狀者加地骨皮，因其甘寒清潤(rùn)，能清肝腎之虛熱，除盜汗之骨蒸，可增強(qiáng)涼血除蒸、清肺降火之效；無(wú)汗加牡丹皮、淡竹葉。牡丹皮苦辛寒，善入血分清透陰分伏熱，為治無(wú)汗骨蒸之要藥，還具活血祛瘀功效，治血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)等；淡竹葉甘寒，用治熱病傷津、心煩口渴、小便熱淋澀痛，加強(qiáng)清熱瀉火、除煩利尿之功，使熱從下出。

總之，《萬(wàn)氏女科》辨治閉經(jīng)，從脾胃?jìng)麚p、氣郁血滯和痰涎壅滯立論，強(qiáng)調(diào)審證求因、辨證施治，重視病因治療和原發(fā)疾病的治療，善于調(diào)補(bǔ)脾胃后天之本，疏肝解郁、理氣化痰諸法合用，兼顧變證與兼證，鮮用活血通經(jīng)藥，隨證加減靈活多樣，為當(dāng)今臨床治療閉經(jīng)提供了很好的思路和借鑒。

［1］傅沛藩，姚昌綬，王曉萍.萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：355-366.

［2］傅沛藩，姚昌綬，王曉萍.萬(wàn)全兒科婦科學(xué)術(shù)思想初探［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，1（2）：6-7.

［3］邵金階，邵迎新.萬(wàn)全婦科學(xué)術(shù)思想淺析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2001，23（5）：5.

［4］李艷生.萬(wàn)全婦科學(xué)術(shù)思想探析［J］.黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（5）：101-104.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

249

A

0256-7415（2016）04-0263-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.100

2015-10-10

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81274154）

露紅（1960-），女，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科臨床工作。